早產(chǎn)兒臨床路徑及表單

早產(chǎn)兒臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、早產(chǎn)兒臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10P07-301）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《兒科學(xué)》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒。其出生體重大部分在2,500g以下，頭圍在33cm以下。其器官功能和適應(yīng)能力較足月兒為差者，仍應(yīng)給予早產(chǎn)兒特殊護(hù)理。凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數(shù)低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下者稱為小于胎齡兒（小樣兒，成熟不良兒）。亦把出生體重2，500g以下的統(tǒng)稱為低體重兒，把出生體重低于1，500g者稱為極低體重兒，其中都包括早產(chǎn)兒和小于胎齡者。（三）治療方案的選擇根據(jù)《兒科學(xué)》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。暖：出生后迅速將全身擦干，置輻射臺(tái)（適用需機(jī)械通氣的患兒）或入暖箱保暖。按下述調(diào)節(jié)暖箱溫度：不同出生體重新生兒的中性溫度（暖箱）出生體重（的）中性溫度350C340C330C320C1.0初生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后1.5初生10天內(nèi)10天以后4周以后2.0初生2天內(nèi)2天以后3周以后>2.5初生2天內(nèi)2天以后2.呼吸管理：（1）吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸1氧。若血氧飽和度<85—87%吸氧：①頭罩吸氧4-6L/minFiO260%②面罩吸氧2L/min40—60%③鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/mir40%。注意避免長時(shí)間吸入較高濃度氧，防治早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）,可以監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度，或間斷吸氧"使患兒血氧飽和度在90%-95%。.持續(xù)氣道正壓呼吸：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，應(yīng)改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）。（壓力以4-5cmH2O為宜）。注意壓力調(diào)節(jié)，不宜過高。.機(jī)械通氣：如CPAP后仍呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)改為機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過度通氣。.肺表面活性物質(zhì)：診斷明確者可使用肺表面活性物質(zhì)，對(duì)于極低出生體重兒也可以預(yù)防性使用。若需給PS治療者（W<28周或體重<1000g1次100mg/kg）:用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道，將PS（每次100mg/kg左右）經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。3.營養(yǎng)支持：（1）、液體攝入量早產(chǎn)兒出生第一天液體需要量：出生體重（kg） 液體需要量（ml/kg.d）>1.5 50-601.0-1.5 60-700.75-1.0 80-100以后每天增加15ml/kg，直至最大150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2-5%或任何時(shí)候體重減輕超過10-15%，尿量少于0.5ml/kg.h超過8小時(shí)，需增加液體量。記24小時(shí)出入量，協(xié)助指導(dǎo)液體攝入量及熱卡計(jì)算。（2）、營養(yǎng)液成分與每日需要量：液體量：根據(jù)不同臨床條件調(diào)整，光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果?？傄后w在20-24h內(nèi)均勻輸入，應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注。熱卡：60-80kcal/kg;氨基酸----生后12-24小時(shí)即可應(yīng)用，從1.0-2.0g/kg.d開始，增至3.5g/kg.d，推薦小兒專用氨基酸注射液。脂肪乳劑----生后24小時(shí)即可應(yīng)用，從0.5-1.0g/kg.d開始，增至3g/kg.d，血膽紅素＞170umol/L（10mg/dL）時(shí)慎用，采用全營養(yǎng)混合液均勻輸注。（3）喂養(yǎng)方式：禁食:對(duì)有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁食1~2d,盡可能早期母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒-奶瓶喂養(yǎng)（A）34周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒.管飼喂養(yǎng)（A）適應(yīng)癥＜32周早產(chǎn)兒，吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者，間歇輸注法（Intermittentdrip）:根據(jù)腸道耐受情況間隔14小時(shí)輸注，開始用量為5-10ml/3h喂養(yǎng)，每天增加2-5ml。.防治出血：（1）生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注1次.然后每周補(bǔ)充VitK10.5mg1次（2增強(qiáng)凝血功能輸同型血漿10-20ml/kg。（3）生后3-4天床旁頭顱B超或頭顱CT檢查是否顱內(nèi)出血。入院留置胃管檢查及大便檢查是否有消化道出血，出血者予酚磺乙胺止血0.125次。.防治硬腫：暖箱保暖，必要時(shí)萬花油外涂硬腫處。.防治感染：可以根據(jù)血培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇藥物。.治療黃疸：采取光療退黃，適當(dāng)增加液體量防治失水。改善腸肝循環(huán)，雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。.防治貧血：（1）給維生素E10mg/d，口服；（2）1周后給3%硫酸亞鐵3mg/kg.d分2次口服，每周增加2mg/kg.d,至7mg/kg.d維持不變;（3）輸血:血紅蛋白低于70-80g/L.并出現(xiàn)以下情況：胎齡＜30周、進(jìn)食易疲勞、呼吸＞50次/分、心率＞160次/分、每日體重增加＜25克、血乳酸＞1.8mmol/L。輸濃縮紅細(xì)胞，輸血量次10?15ml/kg。9、監(jiān)測(cè)血糖：血糖監(jiān)測(cè)：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定。（1"氐血糖癥.對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時(shí)即開始喂5%葡萄糖，生后2-3小時(shí)開始喂奶。血糖＜2.2mmol/L,給10%葡萄糖6-8mg/kg.分。血糖1.7mmol/L，給10%葡萄糖8-10mg/kg分;（21高血糖癥;若血糖超過7mmol/L,控制葡萄糖滴入速度，稀釋藥物用5%葡萄糖。如血糖持續(xù)＞15mmol/L（270mg/dl）可應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1u/kg/h。10、治療動(dòng)脈導(dǎo)管開放：（心臟超聲檢查可確定診斷）布洛芬:首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時(shí)給一次，靜脈滴注，或口服。美林口服，10mg/kg.d,qdx3天（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)具體情況。（五）進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)：.第一診斷必須符合早產(chǎn)兒.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天.必須檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、X線胸片、心臟超聲、肝腎功能、凝血功能；.必要時(shí)檢查：血?dú)夥治觯ㄔ跈C(jī)械通氣期間，每天要復(fù)查血?dú)夥治觯绨l(fā)生肺部感染，要復(fù)查痰培養(yǎng)頭顱CT、優(yōu)生五項(xiàng)、電解質(zhì)等;.生化常規(guī)：根據(jù)病情變化，復(fù)查生化，血糖檢測(cè)，一日3次（七）選擇用藥：根據(jù)具體情況（參考新生兒用藥標(biāo)準(zhǔn)）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒追加胎齡達(dá)37周，體重超過2500克，室溫中體溫正常，能夠經(jīng)口喂養(yǎng)，呼吸平穩(wěn)，大小便正常。（九）變異及原因分析：.在治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥的（如呼吸窘迫綜合癥等力.由于上述原因?qū)е轮委熧M(fèi)用和延長住院時(shí)間。(十)費(fèi)用控制。(5000-12000)

二、早產(chǎn)兒臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為早產(chǎn)兒（ICD-10：P07-301）患者姓名： 性別：年齡：住院號(hào)：住院號(hào)： 住院日期： 年月日 出院日期：年月日時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單結(jié)合化驗(yàn)檢查初步確定診斷對(duì)癥支持治療病情告知，必要時(shí)向家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成入院檢查繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理視病情通知病重或病危母乳喂養(yǎng)&母嬰同室保暖維生素k1針5mg肌注其他醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血氧飽和度吸氧（有缺氧癥狀時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)及分類、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胸片、心臟8超□血?dú)夥治觥跆蹬囵B(yǎng)頭顱CT□優(yōu)生五項(xiàng)血糖檢測(cè)卡介苗0.1ml皮內(nèi)注射乙肝疫苗10〃g肌注（若有乙肝則同時(shí)乙肝免疫球蛋白針100U生后即打，1月后補(bǔ)打第2針）胎膜早破青霉素針（5-10萬單位/kg.次，q12h）im長期醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥胎膜早破青霉素針（5-10萬單位/kg.次，q12h）im維生素k1針5mg肌注監(jiān)測(cè)血氧飽和度其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血型輸血前系列配血其它醫(yī)囑□□□□□□主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估喂奶宣教血糖檢測(cè)觀察病情變化喂奶口腔護(hù)理bid新生兒臍護(hù)qd經(jīng)皮測(cè)膽紅素bid病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名6

時(shí)間住院第3天住院第4-天（出院日）主要診療工作□□□□□□上級(jí)醫(yī)師查房測(cè)量體重根據(jù)體檢、輔助檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病開始治療完成病程記錄□□□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑（診斷明確即刻開始治療）：維生素k1針5mg肌注胎膜早破青霉素針（5-10萬單位/kg.次，q12h）im監(jiān)測(cè)血氧飽和度蘭光照射其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)等對(duì)癥支持其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□□□□□觀察患者病情變化喂奶口腔護(hù)理bid新生兒臍護(hù)qd經(jīng)皮測(cè)膽紅素bid□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第3天住院第4-6天住院第7-天（出院日）□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有□測(cè)量體重□測(cè)量體重?zé)o并發(fā)癥情況，明確是否出院□根據(jù)體檢、輔助檢查結(jié)果和既□對(duì)癥治療□完成出院記錄、病案首頁、出院證主往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定□完成病程記錄明書等要診斷□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如診□根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急療診斷，判斷是否合并其他疾病情況時(shí)