2019版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南設計》

2019版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》2019版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》精粹之二：泌尿系統(tǒng)感染診斷治療（各論）時間：2019-02-12單純尿路感染定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結構功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎患者同時具有尿路刺激征、患側或雙側腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。診斷通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法。3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查，如用藥14日后仍有菌尿，則應根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第j三代頭孢菌素類等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；④對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯類藥物治療；⑤氨基糖苷類抗菡藥物，但應嚴格注意其副作用。4.無癥狀菌尿(ASB)的治療推薦篩查和治療孕婦或準備接受可能導致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導尿管、腎造瘺管或輸尿管導管、脊髓損傷等患者的ASB進行治療。5．復發(fā)性單純性尿路感染的治療①再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應適當增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復再發(fā)，則再給予此療法l～2年或更長。②復發(fā)：應根據(jù)藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。6．男性急性單純性泌尿道感染通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復雜尿素導致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。復雜性尿路感染定義和分級復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病，例如泌尿生殖道的結構或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性尿路感染有2條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或l條以上的因素。按照伴隨疾病將其分為兩類：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結石的去除，留置導管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導管，治療后結石殘留或神經(jīng)源性膀胱。臨床表現(xiàn)復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）。除了泌尿系疾病之外，復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。復雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。診斷1．病史采集（推薦）復雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應用史。2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關的血液學檢查。當患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。(4)影像學檢查（可選）治療1．抗菌藥物治療推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對基礎泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包括對腎功能的評估）?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應和尿培養(yǎng)結果隨時進行修正(表15-2)。一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至2l天。對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。對于復雜性UTI患者不推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)。復雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉索氨丁i醇對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。如果初始治療失敗，微生物學檢查結果尚未報告，或者作為臨床嚴重惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。2．治療后的隨訪復雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異常或潛在性疾病不能得到糾正，則尿路感染必然復發(fā)。為此，必須在治療結束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。導管相關的尿路感染導管相關尿路感染的診斷1．癥狀和體征超過90%的院內(nèi)導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預測。導管相關感染的治療1．無癥狀菌尿的治療大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應用適當抗菌藥物：(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；(2)具有出現(xiàn)嚴重并發(fā)感染風險的患者（如粒細胞減少癥、免疫抑制等）；(3)泌尿系手術的患者；(4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；2．有癥狀感染的治療(1)關于導管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導管。導管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應用導管引流，可更換新導管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。(2)關于抗菌藥物的應用：初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。當?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結果后，應當根據(jù)病原體對藥物的敏感性進行調(diào)整。在用藥后48-72小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應證。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。導管相關感染的預防1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2．嚴格執(zhí)行導管引流的適應證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當?shù)拈L期留管。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥ㄆ诟鼡Q導管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導尿。4．導管材質(zhì)的選擇含銀合金導尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導管。5．導管相關的管理留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導管的時間不應長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經(jīng)常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。6．不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。7．對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。8．留置尿管10年及以上者應行膀胱癌篩查。尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。流行病學約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。診斷當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。臨床感染各個階段的診斷標準見表15-3。尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略：1．復蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴容的標準：中心靜脈壓達到8~12mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達65~90mmHg，應該應用血管活性藥物。(3)氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達到700-/0，應該輸紅細胞使紅細胞壓積30%。2．抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標本后，應立即進行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對性的選擇抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內(nèi)的大部分細菌。3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關鍵措施。免責聲明1.用戶明確同意其使用網(wǎng)絡服務所存在的風險將完全由其本人承擔；因其使用網(wǎng)絡服