脊柱損傷的早期評估和急診處理

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脊柱損傷早期評定和急診處理第1頁創(chuàng)傷處理基本標(biāo)準(zhǔn)是仔細、全方面、即時早期（早期）評定，為后續(xù)深入全方面治療奠定良好基礎(chǔ)。1月2第2頁而對脊柱創(chuàng)傷病人而言，準(zhǔn)確早期評定主要性在于能夠預(yù)防永久性神經(jīng)功效損傷發(fā)生。1月3第3頁脊柱創(chuàng)傷病人不恰當(dāng)處理輕易造成較為嚴(yán)重后果，所以試驗性處理辦法在早期評定中估顯然不太適當(dāng)。1月4第4頁現(xiàn)場確認(rèn)

第5頁年輕人高能量損傷是脊柱或者脊髓損傷最常見原因，如摩托車碰撞、高危險職業(yè)。老年病人低能量損傷是第二常見原因，老年病人因為骨質(zhì)疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下輕易出現(xiàn)脆性骨折。1月6第6頁醫(yī)患雙方均應(yīng)該警覺在一些特殊情況下脊柱損傷癥狀輕易被其它損傷掩蓋，如閉合性顱腦和面部損傷患者，這類損傷在患者頭部遭受暴力時往往輕易合并頸椎損傷。1月7第7頁若發(fā)覺單節(jié)段脊柱骨折，需警覺其它脊柱椎體骨折。研究提醒，在對492名單節(jié)段脊柱損傷患者進行CT掃描發(fā)覺非臨近階段骨折發(fā)生率在19%左右。1月8第8頁對損傷脊柱和脊髓保護應(yīng)開始于事故現(xiàn)場。統(tǒng)計發(fā)覺約有25%患者在車禍現(xiàn)場發(fā)生脊柱損傷時得不到正確救助，以致后期出現(xiàn)不可恢復(fù)神經(jīng)功效損傷。1月9第9頁正確搬運和固定能夠有效地保護脊柱損傷病人神經(jīng)功效，防止神經(jīng)損傷深入惡化。1月10第10頁當(dāng)前推薦處理辦法包含：堅強頸托固定；有力地側(cè)方支持；在搬運過程中保持脊柱軸線穩(wěn)定。

1月11第11頁在年輕兒童當(dāng)中，因為頭部通常較身體體積大，將身體放置在平板上時輕易造成頸椎前屈，從而加重可能存在頸椎損傷。在該類病人脊柱發(fā)生損傷時，須將頸椎放置在神經(jīng)功效位，如在轉(zhuǎn)運板上枕骨部位預(yù)先設(shè)置一凹陷，或者在軀干部位放置一墊子，保持頸部略微后伸。1月12第12頁若強直性脊柱炎病人若有脊柱骨折，對病人固定時要考慮到已經(jīng)存在脊柱畸形，脊柱僵直病人必要時能夠在頭部墊一襯墊保持脊柱弧度。1月13第13頁若過分矯正頸椎后伸弧度有可能造成已經(jīng)存在伸展-牽張型脫位深入加劇而造成嚴(yán)重后果。1月14第14頁不正確制動可能造成嚴(yán)重傷殘頸托可能增高顱內(nèi)壓和腦脊液壓力，并能改變吞咽功效而增加誤吸可能性，所以盡快盡早確實診頸部損傷方便及早解除頸托固定非常主要；1月15第15頁不正確制動可能造成嚴(yán)重傷殘脊柱擔(dān)架平板通常被錯誤認(rèn)為是能夠提供脊柱穩(wěn)定性工具，但實際上，這類工具僅僅使用在解救和轉(zhuǎn)運過程中，因為平臥在這類擔(dān)架板上可能減弱呼吸功效，長久平臥在該平板上時輕易造成較為嚴(yán)重褥瘡。骨科醫(yī)生應(yīng)該盡早將病人從擔(dān)架板上轉(zhuǎn)移至適當(dāng)病床中。1月16第16頁脊柱損傷在脊柱板過長時間制動而產(chǎn)生褥瘡?；颊吲臄z照片時為右側(cè)臥位。在海外發(fā)生脊髓損傷后轉(zhuǎn)運回國治療，臥位時間長達30小時，在轉(zhuǎn)運結(jié)束后發(fā)覺患者左側(cè)臀部坐骨區(qū)域有10cm直徑皮膚壞死（A），潰瘍處和骨盆相通（B）1月17第17頁院內(nèi)轉(zhuǎn)移應(yīng)該在一個有經(jīng)驗醫(yī)生指導(dǎo)下完成，在搬運過程中需遵照嚴(yán)格規(guī)范和技術(shù)，防止轉(zhuǎn)移過程中脊柱受傷節(jié)段過分運動。1月18第18頁早期急診評定

第19頁氣道在創(chuàng)傷病人當(dāng)中對氣道評定和管理是最主要。若病人頸椎處于穩(wěn)定位置時應(yīng)該首先對病人氣道進行管理。1月20第20頁假如在一些緊急情況下需要插管維持呼吸，由此而可能加重頸椎損傷危險性能夠暫時不予考慮。使用喉鏡及插入氣管插管時，保持頸椎直線制動，并維持頸椎功效中立位被證實是安全有效，只有極少部分情況會造成神經(jīng)功效惡化。而人工直線牽引頸椎因為可能造成受傷頸椎分離，尤其是枕頸關(guān)節(jié)分離而被廢止。1月21第21頁呼吸若患者出現(xiàn)頸3水平以上脊柱骨折，則在事故現(xiàn)場輕易出現(xiàn)急性呼吸暫停，此時需要緊急氣管插管和機械通氣；而頸3水平以下脊柱骨折患者，仍存在自主呼吸，但因為膈肌和肋間肌功效受損，一段時間之后輕易出現(xiàn)延遲通氣功效障礙。1月22第22頁對呼吸情況預(yù)判非常主要。假如肺部功效監(jiān)測（VC，血氣分析等）提醒病人有通氣功效衰竭跡象，那么應(yīng)該主動地盡早對患者進行氣管插管控制呼吸而不是等候患者呼吸功效完全衰退時才行氣管插管。1月23第23頁循環(huán)若在事故現(xiàn)場，患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)該首先考慮出血，尋找出血位置應(yīng)該成為首要任務(wù)。如坐位上綁著安全帶車禍患者假如出現(xiàn)胸部脊柱部位屈曲牽張損傷，通常輕易伴隨較為嚴(yán)重腹部損傷，如大動脈鈍性撕裂。1月24第24頁神經(jīng)源性休克是另外一個低血壓原因，頸髓損傷患者該類型休克發(fā)生率約在20%。這類休克是因為脊髓損傷時支配血管和心臟部分外周交感神經(jīng)受到損傷，通常表現(xiàn)為低血壓合并心動過緩，尤其是損傷到T4水平時。1月25第25頁為了降低繼發(fā)性缺血對受傷脊髓影響，必須及時地糾正低血壓。在治療時，需要動脈和靜脈通路侵入性監(jiān)測確保安全。1月26第26頁而低血壓最初處理辦法包含液體復(fù)蘇。一旦病人體內(nèi)液體補足，若仍存在連續(xù)低血壓情況，能夠使用血管加壓素如多巴胺和腎上腺素等增加血管阻力升高血壓。1月27第27頁低心輸出量可能是因為連續(xù)心動過緩所致，能夠使用阿托品等反抗，而若心動過緩連續(xù)存在，則可考慮使用暫時心臟起搏器。1月28第28頁殘疾和暴露搬運脊柱損傷病人時采取原木滾動搬運法有利于對脊柱后方檢驗。若在脊柱后方觸及疼痛，水腫，或者階梯樣畸形則提醒后方韌帶有損傷。1月29第29頁在四肢癱病人中，因為感覺缺失關(guān)系胸腰部痛覺消失極難界定原因。在這些病人中，需要經(jīng)過影像學(xué)檢驗對其它非臨近節(jié)段脊柱損傷進行排除。1月30第30頁肛門指診對脊柱損傷病人十分主要。不論該技術(shù)是否是神經(jīng)功效檢驗中最為主要，該技術(shù)能夠?qū)?chuàng)傷病人神經(jīng)功效水平確定提供極大幫助。1月31第31頁下肢假如出現(xiàn)有軸向過渡負(fù)荷損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺骨折等，則提醒該類患者伴有胸腰段爆裂性骨折可能。1月32第32頁神經(jīng)功效評定

第33頁詳細神經(jīng)功效檢驗對脊柱損傷評定而言非常主要。對多發(fā)創(chuàng)傷、中毒昏迷、鎮(zhèn)靜、氣管插管及藥品麻醉病人而言，神經(jīng)功效評定存在一定困難。1月34第34頁在急性脊柱創(chuàng)傷病人評定中，神經(jīng)功效評定通常采取ISNCSCI（InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury，脊髓損傷神經(jīng)功效分級國際標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由ASIA公布。1月35第35頁運動評分包含10組關(guān)鍵肌肉，感覺評分包含28個皮神經(jīng)節(jié)段輕觸覺和針刺覺，評定時要注意對患者骶尾部感覺和運動功效進行評定（S4-5）1月36第36頁1月37第37頁運動功效檢驗運動檢驗包含對5對個關(guān)鍵上肢肌肉和5對關(guān)鍵下肢肌肉肌力評定。肌力評定分級依據(jù)MedicalResearchCouncil標(biāo)準(zhǔn)。1月38第38頁上肢肌力評定關(guān)鍵肌包含：C5肘關(guān)節(jié)屈曲；C6腕關(guān)節(jié)伸展；C7肘關(guān)節(jié)伸展；C8中指屈曲；T1指端外展。1月39第39頁下肢肌力評定關(guān)鍵肌包含：L2髖關(guān)節(jié)屈曲；L3膝關(guān)節(jié)伸展；L4踝關(guān)節(jié)背伸；L5大踇趾伸展；S1踝關(guān)節(jié)跖屈。1月40第40頁最終一個需要檢驗而且也是最主要運動功效是肛門括約肌自主收縮功效，檢驗結(jié)果能夠用存在或者不存在來表示。1月41第41頁感覺功效檢驗感覺功效檢驗包含全身28個節(jié)段皮神經(jīng)輕觸覺和針刺覺檢驗。感覺功效檢驗結(jié)果能夠表示為：消失，受損，正常，評分分別為0，1，2分。1月42第42頁感覺關(guān)鍵點檢驗部位C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘前窩外側(cè)C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1肘前窩內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間(乳線)T5第5肋間(在T4-T6中點)T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間(在T6-T8中點)1月43第43頁感覺關(guān)鍵點檢驗部位T8第8肋間(在T6-T10中點)T9第9肋間(在T8-T10中點)T10第10肋間(臍)T11第11肋間(在T10-T12中點)T12腹股溝韌帶中點L1

T12與L2之間1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5第3跖趾關(guān)節(jié)足背側(cè)S1足跟外側(cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍(作為1個平面)1月44第44頁評定感覺功效時不能遺漏骶尾部這個節(jié)段，能夠經(jīng)過肛門指檢確定肛門感覺功效是否存在。能夠在肛門部位粘膜和表皮交接處評定S4-S5節(jié)段皮神經(jīng)感覺功效。1月45第45頁在感覺檢驗過程中最輕易犯錯誤是在檢驗上胸部感覺時將感覺平面和皮神經(jīng)對應(yīng)錯誤。C4感覺皮神經(jīng)類似一披肩樣分布于上胸部，肩部，延伸止于乳頭上線邊緣。因為大部分醫(yī)生將乳頭連線定義為T4感覺區(qū)域，所以沒有經(jīng)驗醫(yī)生在在觀察到皮膚感覺異常時輕易將C4誤認(rèn)為T4。1月46第46頁反射和脊髓休克脊柱損傷病人中，反射伴隨時間改變而改變。在損傷急性期，深部腱反射活動通常消失，肢體表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；在脊髓休克恢復(fù)過程中，深部腱反射呈亢進狀態(tài)。病理征如Babiskin征等通常在此時能夠引出。而能夠經(jīng)過刺激龜頭、陰莖或者是牽拉導(dǎo)尿管引出球海綿體反射。1月47第47頁脊髓休克是脊髓損傷時一個生理上暫時狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫性近脊髓節(jié)段尾部反射功效消失。脊髓休克恢復(fù)先驅(qū)表現(xiàn)是反射功效逐步恢復(fù)，比如球海綿體反射。通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48H內(nèi)。1月48第48頁標(biāo)準(zhǔn)上，診療完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過后才能成立；臨床實踐中，即使球海綿體反射恢復(fù)，對因脊柱嚴(yán)重骨折脫位而完全截癱病人而言也極難看到有神經(jīng)功效恢復(fù)。1月49第49頁脊髓損傷嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)化評分：ASIA

損傷評分量表（AIS）AISA損傷評分量表是當(dāng)前國際上評定脊髓神經(jīng)功效損傷最為慣用一個評分量表。AISA級：尾段沒有神經(jīng)運動及感覺功效保留，這個對應(yīng)之前ASIAA級；AISB，僅有感覺功效保留而運動功效消失；AISC，有部分運動功效保留，但肌肉肌力小于2級；AISD，肌肉功效保留，肌力大于等于3級；AISE，感覺和運動功效均保留。1月50第50頁AIS評分尤其強調(diào)對于肛門及肛周部位檢驗，方便確定患者肛周部位感覺和運動功效損傷情況。假如輕觸覺或者是針刺覺在S4-5節(jié)段仍存在（不論是否損傷或者完整）或者是肛門部位感覺、肛門括約肌有自主收縮功效均提醒患者為非完全性脊髓損傷。1月51第51頁神經(jīng)功效水平面用以描述尚存人體感覺和運動功效。感覺功效平面指靠近尾段針刺覺和淺觸覺均正常部位，而運動功效平面是指運動功效完整部位。因為肌肉往往是多神經(jīng)支配，所以當(dāng)一塊肌肉肌力最少為3級時認(rèn)為該肌肉神經(jīng)支配完整。1月52第52頁比如，一個四肢癱病人，肱二頭肌及腕伸肌肌力5級（C5，C6），肱三頭肌肌力3級（C7），中指屈肌肌力2級（C8），指端外展肌力1級（T1），那么病人能夠認(rèn)為有運動功效節(jié)段為C7。肱三頭肌肌力3級能夠認(rèn)為是C7功效完整，而C8功效缺失。1月53第53頁完全脊髓損傷患者，“部分功效保留區(qū)”指在正常運動及感覺平面以下有部分皮神經(jīng)和骨骼肌肌節(jié)功效保留。在上述例子中，部分功效保留區(qū)域為T1水平。1月54第54頁臨床醫(yī)生評定及處理急性脊髓損傷過程中通常見面臨這么問題：患者神經(jīng)功效恢復(fù)能到什么程度？在搶救現(xiàn)場對神經(jīng)功效預(yù)后判斷需持慎重態(tài)度，因為早期事故現(xiàn)場復(fù)雜環(huán)境，患者普通情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現(xiàn)脊髓休克等現(xiàn)象均可讓患者在搶救現(xiàn)場評定出現(xiàn)差錯。1月55第55頁大約有二分之一神經(jīng)功效評級為AISB患者經(jīng)過一段時間之后，下肢肌力能夠恢復(fù)到能下地行走程度，而在AISC和AISD級患者該百分比分別為3/4和100%。對于AISB級患者而言，針刺覺保留越好，其神經(jīng)功效恢復(fù)越好，相較而言，輕觸覺保留很好病人，其神經(jīng)功效能恢復(fù)程度稍差。1月56第56頁影像學(xué)評定創(chuàng)傷事故現(xiàn)場對頸椎情況等進行評定主要目標(biāo)在于及時發(fā)覺脊柱創(chuàng)傷，防止不適當(dāng)創(chuàng)傷處理造成后期神經(jīng)功效障礙或殘疾。1月57第57頁需要影像學(xué)檢驗病人當(dāng)前臨床治療策略提倡沒有癥狀，而不懷疑頸椎損傷病人無需接收影像學(xué)檢驗。1月58第58頁假如病人在低能量事故中受傷，傷后病人警覺性很高，定向力正常，身體無神經(jīng)功效受損征象，在脊柱中線部位無顯著壓痛，頸部能夠向雙側(cè)靈活轉(zhuǎn)動45度，沒有其它可能掩蓋頸部損傷征象合并疾病，那么能夠從臨床檢驗上除外頸部損傷而無需影像學(xué)檢驗證實。1月59第59頁病人假如有頸部疼痛，壓痛，或者神經(jīng)功效損傷，或者反應(yīng)遲鈍等均需要接收影像學(xué)評定。若病人合并有其它非常嚴(yán)重?fù)p傷，或者有短暫意識喪失，能夠看成脊髓損傷病人行脊柱保護再同時處理上述合并癥。1月60第60頁影像學(xué)評定模式螺旋CT較傳統(tǒng)X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全方面占優(yōu)。CT不足點在于其軟組織分辨率較差。MRI在診療韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨厚優(yōu)勢。1月61第61頁對強直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥患者而言，輕微外界暴力損傷也可能造成嚴(yán)重災(zāi)難性神經(jīng)功效損傷，這類損傷在早期評定中往往輕易被忽略。1月62第62頁外科醫(yī)生對此必須有清醒認(rèn)識：如果患者有強直性脊柱炎，這是一個危險信號；這類病人如果出現(xiàn)頸部或背部疼痛應(yīng)當(dāng)被懷疑有脊柱骨折，直到有臨床證據(jù)表明是其他毛病為止。正常X片不能作為強直性脊柱炎患者出院依據(jù)。更精確伎倆如高分辨CT，MRI等應(yīng)看成為患者出院評估依據(jù)。1月63第63頁1月64第64頁對有強直性脊柱炎患者而言，常規(guī)脊柱損傷后脊柱穩(wěn)定性判斷依據(jù)是不適用。1月65第65頁因為脊柱沒有移位就判定患者脊柱是穩(wěn)定，這個想法可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果。實際上因為強制性脊柱炎關(guān)系，這類病人脊柱活動性很差，脊柱關(guān)節(jié)因炎癥活動性消失，整根脊柱類似一根僵硬杠桿，該類病人脊柱骨折時更像是長骨骨干骨折方式，即使沒有軸線上移位也極其不穩(wěn)定。1月66第66頁急診處理辦法

第67頁制動一旦脊髓損傷確診，在接收最終治療前需要對脊柱進行保護。對脊柱損傷而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定患者而言，最常見保護辦法是頸部固定矯形，并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。1月68第68頁假如患者神經(jīng)功效無顯著受損跡象，不論患者頸椎脊柱排列是否紊亂，在手術(shù)前行牽引治療意義都不是太大；但假如有脊髓神經(jīng)壓迫，而且脊髓壓迫癥狀因頸椎節(jié)段排列紊亂而呈連續(xù)進展，在排除牽引相關(guān)禁忌癥后（伸展?fàn)繌埿蛽p傷，枕頸關(guān)節(jié)脫位等）可對患者實施頸椎牽引治療。若患者出現(xiàn)枕頸關(guān)節(jié)脫位這種高度不穩(wěn)定損傷時推薦馬上使用Halo頭架以維持頸椎穩(wěn)定性。1月69第69頁脊髓損傷病人神經(jīng)保護脊髓損傷最初階段，脊髓連續(xù)性依然存在，但脊髓內(nèi)部神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)受到破壞。在脊髓受損后能夠很快發(fā)生神經(jīng)細胞病理生理改變，并向鄰近階段蔓延。1月70第70頁神經(jīng)保護策略在于盡可能將神經(jīng)損傷范圍縮小到最小，這也是當(dāng)前應(yīng)用范圍最廣高劑量激素類藥品甲強龍作用機制。1月71第71頁現(xiàn)在觀點是，甲強龍能夠作為急性脊髓損傷治療一個可用選擇，而非治療必須用藥。反對者關(guān)鍵觀點在于依據(jù)NASCISIIANDIII研究結(jié)果，伴隨使用激素類藥品時間延長，其神經(jīng)保護功效取得收益并沒有增加，反而相關(guān)并發(fā)癥，如敗血癥，肺炎，ICU住院天數(shù)等都有顯著增加。1月72第72頁但當(dāng)前美國醫(yī)療環(huán)境依然在迫使一些醫(yī)生去使用激素類藥品。1月73第73頁危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)毙约顾钃p傷相關(guān)研究當(dāng)前已經(jīng)尋找到較多神經(jīng)再生因子，然而，在人體上臨床試驗結(jié)果當(dāng)前尚不能和動物試驗研究結(jié)果匹配。1月74第74頁控制血壓對脊髓進行神經(jīng)保護治療是當(dāng)前被證實唯一有效策略。脊髓損傷時脊髓供給血管斷裂，使得脊髓自我血液供給調(diào)整功效受損，因而對系統(tǒng)性低血壓尤其敏感，一旦血壓降低，脊髓極易受損。1月75第75頁有研究提醒，在脊髓損傷時，主動地行液體復(fù)蘇治療，控制人體平均血壓在85-90mmHg以上，連續(xù)5-7天，其神經(jīng)保護功效較對照組有顯著差異。1月76第76頁頸椎脫位當(dāng)前對創(chuàng)傷性頸椎關(guān)節(jié)脫位早期治療仍存在較大爭議，焦點在于對這類患者是在復(fù)位前行MRI檢驗后使用閉合牽引裝置對患者頸椎脫位進行復(fù)位，還是進行急診手術(shù)治療，穩(wěn)定脫位關(guān)節(jié)。1月77第77頁閉合牽引復(fù)位方法遠期可能造成已經(jīng)破壞和移位椎間盤組織突入椎管內(nèi)造成神經(jīng)壓迫而產(chǎn)生后遺癥，所以有些學(xué)者提議在進行牽引復(fù)位前行MRI檢驗，若檢驗提醒有椎間盤突出，可考慮行切開復(fù)位+椎間盤切除術(shù)。1月78第78頁而反對者則對神志