急診醫(yī)學(xué)進展培訓(xùn)課件

急診醫(yī)學(xué)進展急性中毒是急診科的一個常見病，也是急診醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分。重癥急性中毒，特別是在疾病的晚期，多臟器功能受損時，治療存在諸多矛盾。慢性中毒，特別是長期接觸低濃度毒物引起的職業(yè)中毒和地方病，往往起病隱漸，如果缺乏特異癥狀和指標(biāo)，病因診斷并非易事。2急診醫(yī)學(xué)進展第一部分概述3急診醫(yī)學(xué)進展1、流行病學(xué)根據(jù)大城市大醫(yī)院急診科中毒患者分析，估計不會低于急診人數(shù)的5％，而中毒死亡率則要高于西方國家。據(jù)沈陽中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計，死亡率約為2.4％。4急診醫(yī)學(xué)進展關(guān)于中毒類型的分布問題，西方國家的統(tǒng)計資料表明，所涉及到的藥物中，依發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率保持相對穩(wěn)定，其中最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳和其余的氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化，如一氧化碳、酒精中毒在冬季較多，而野蘑菇中毒則于秋季多見。5急診醫(yī)學(xué)進展我國在急性中毒的病因統(tǒng)計方面資料不多，據(jù)中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科698例中毒患者的資料分析，鎮(zhèn)靜安眠藥中毒占比例較大（28.1％），一氧化碳（19.3％），食物中毒為5.6％，酒精中毒為4.9％，抗精神病藥物中毒為3.2％。6急診醫(yī)學(xué)進展第二部分病史及輔助檢查7急診醫(yī)學(xué)進展1、病史對于急性中毒患者，詳細(xì)地詢問病史，對診斷幫助極大.如自殺病史、吸毒病史、煤氣使用不當(dāng)病史等；了解中毒的開始時間，毒物的種類,中毒的途徑；8急診醫(yī)學(xué)進展對患者中毒前后的情況和毒物的劑量也應(yīng)做出估計。大部分急性中毒患者可以由病史和對周圍環(huán)境的觀察而明確?；颊咚峁┑乃幬锓N類和數(shù)量必須小心的加以判斷。9急診醫(yī)學(xué)進展2、眼部癥狀①瞳孔縮小:可見于有機磷、嗎啡、麻醉劑等中毒。②瞳孔擴大:見于阿托品等抗膽堿能藥物中毒和腎上腺素能藥物，如苯丙胺中毒。③視物模糊:見于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、鉛、奎寧、三硝基甲苯等引起的中毒性弱視，視神經(jīng)炎等。④眼球震顫:巴比妥類中毒可出現(xiàn)。10急診醫(yī)學(xué)進展3、氣味有機磷中毒特殊的蒜臭味，乙醇中毒酒味，氯化氯代膽堿魚腥樣臭味，硫化氫類中毒蛋臭味。11急診醫(yī)學(xué)進展4、皮膚亞硝酸基類中毒皮膚粘膜青紫發(fā)紺，一氧化碳中毒皮膚粘膜特征性櫻紅色，氰化物中毒可表現(xiàn)為紫紺。12急診醫(yī)學(xué)進展5、意識變化大部分的急性中毒病人在住院幾小時內(nèi)，意識程度均會有明顯的進步，巴比妥類中毒的病人則需較長的恢復(fù)時間（24～36小時），甚至在恢復(fù)前會有昏迷加重的可能，因此在住院后12小時內(nèi)若是意識程度并沒有進步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。若是意識程度上有快速的發(fā)展或者有單側(cè)瞳孔較大，單側(cè)神經(jīng)缺失等出現(xiàn)時，就必須考慮腦內(nèi)病變的可能性。13急診醫(yī)學(xué)進展6、心電圖心電圖檢查:三環(huán)抗抑郁藥、氯喹、阿嗎靈中毒時，可因這些藥物對心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定作用而呈寬大的QRS波。紅霉素族；抗心律失常藥；抗過敏藥；室速及TDP；14急診醫(yī)學(xué)進展7、血鉀低血鉀也能給中毒提供線索:因細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而造成低血鉀的藥物有：氨茶堿、氯喹、腎上腺素、胰島素；因腎小管丟失而致鉀低的藥物有:可卡因、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等；因消化道丟失鉀所致低血鉀的有:秋水仙堿、野蘑菇以及瀉藥等。15急診醫(yī)學(xué)進展高血鉀也能提供中毒線索:因鉀排泄障礙而造成高血鉀的藥物有:抗移植排斥藥物，如環(huán)孢素Ａ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非激素類抗炎性藥物。因向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移而造成高血鉀的有:洋地黃類藥物，β受體阻滯劑。16急診醫(yī)學(xué)進展8、滲透壓及乳酸滲透壓和陰離子隙測定:滲透壓明顯升高:甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。乳酸鹽增高:氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血紅蛋白等中毒。17急診醫(yī)學(xué)進展第三部分毒物檢測18急診醫(yī)學(xué)進展1、應(yīng)用方針緊急的實驗室檢查對于病情嚴(yán)重而且中毒的本質(zhì)無法確定時常會有很大的幫助，而可以幫助臨床醫(yī)師篩檢和定量中毒的藥物，而使病人得到有效的治療。若是由病史或周圍環(huán)境，可以猜測到中毒的本質(zhì)，那么這一種篩檢用來肯定藥物中毒的診斷是不需要的，除非是此種檢查的結(jié)果足以改變治療的方法和結(jié)果。19急診醫(yī)學(xué)進展事實上并無一種實驗室檢查可以正確的檢查出某種特定的藥物，而且臨床檢驗師檢查時也需要臨床醫(yī)師提供線索是一件非常重要的事.值得注意的是，檢驗師做一些耗時而且少見藥物的實驗，并不能提供醫(yī)師有用的診斷和治療方針，尤其是在病情嚴(yán)重的病人。20急診醫(yī)學(xué)進展臨床醫(yī)師在需要檢驗師幫助時，所提供的標(biāo)本除了血液外仍需要同時提供胃液和尿液。藥物和其代謝產(chǎn)物在胃液和尿液中的濃度往往較血液中為高，而且尿液可以獲得的量較大。21急診醫(yī)學(xué)進展2、臨床意義明確診斷。這可在治療前、治療中和治療后，但臨床上往往以后二者為常見。評估病情的危重程度和預(yù)后。有些定量性的毒物檢測可幫助臨床醫(yī)師客觀地評價患者的中毒程度和估計其預(yù)后。特異性治療。法醫(yī)學(xué)要求?？茖W(xué)研究。22急診醫(yī)學(xué)進展3、應(yīng)用中的問題在毒物檢測的實際應(yīng)用中，要事先考慮一些常遇到的問題，如急診情況下是否能檢測到毒物，需用什么標(biāo)本（血、尿、體液等），定量還是定性，多長時間出結(jié)果，對治療價值如何，效益－價格比如何等。23急診醫(yī)學(xué)進展了解毒物的檢測范圍和界限，檢測方法的敏感性和特異性，毒物的動力學(xué)，檢出的是毒物的原型，還是代謝產(chǎn)物或無活性的代謝產(chǎn)物，結(jié)果的解釋是治療濃度，有毒濃度，還是致病或致死濃度。24急診醫(yī)學(xué)進展還要考慮中毒機制，中毒類型，中毒的方式，急性中毒或藥物過量，或者是慢性中毒加上過量。以及患者的年齡，基礎(chǔ)狀況，聯(lián)合用藥情況，中毒時間的長短，檢測與中毒的時間間隔，中毒的代謝產(chǎn)物等。25急診醫(yī)學(xué)進展毒物檢測與臨床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度為26％～86％，并強調(diào)毒物分析不改變治療。26急診醫(yī)學(xué)進展因此，對于急性中毒的毒物檢測問題，有學(xué)者提出不考慮臨床中毒情況的全方位的毒物檢測是毫無用處的；一定要根據(jù)發(fā)病情況，臨床癥狀進行有目地的選擇進行毒物檢測與分析；其目地是為了明確診斷，評價預(yù)后，以及法醫(yī)學(xué)的要求。27急診醫(yī)學(xué)進展第四部分診斷28急診醫(yī)學(xué)進展1、急性中毒的特點分布面廣對癥處理多誤診率高29急診醫(yī)學(xué)進展2、診斷要點大部分急性中毒的患者可以由病史和周圍環(huán)境的觀察而獲得。對于病人所提藥物中毒的種類和數(shù)量必須小心的加以判斷。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。30急診醫(yī)學(xué)進展單一的癥狀對于診斷上并無很大的幫助。收集綜合各種癥狀，對于診斷上非常有幫助。若是中毒的病史不明確或是昏迷的程度在12小時并未有明顯的進步時，必須懷疑有器質(zhì)性腦病變的可能性。31急診醫(yī)學(xué)進展常規(guī)的血液和生化檢查對于急性中毒的診斷幫助很少。臨床醫(yī)師和檢驗師在做實驗室檢查之前必須有詳細(xì)的討論。胃液和尿液的分析往往比血液的檢查更具診斷價值。誤食鐵鹽和鉀鹽可藉腹部Ｘ光得到有用的資料。32急診醫(yī)學(xué)進展毒物檢測與臨床中毒的符合情況為26-80%，毒物檢測不改變治療。全方位檢測毒物是無用的，提倡有目的的檢測。33急診醫(yī)學(xué)進展3、小結(jié)健康人突然發(fā)病,按一般的常見病診斷標(biāo)準(zhǔn)難于下診斷者。多個器官損害，且原因不明者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者。非外傷性昏迷的年輕患者。34急診醫(yī)學(xué)進展第五部分治療35急診醫(yī)學(xué)進展1、概述主要是通過增加毒物的排泄和使用特異性解毒劑等措施。其中有許多方法都可用來增加毒物的排出，如換血

（

exchangetransfusion），強迫性利尿，腹膜透析（peritonealdialysis）,血液透析（hemodialysis）和利用活性碳或離子吸附劑來做血液灌注，血漿清除術(shù)（plasmapheresis）；但是這些方法究竟其效力如何，并無一個可信賴的評估法。36急診醫(yī)學(xué)進展因為目前所能評估的只是中毒后的病人在用某些方法后所能恢復(fù)的比率，并無廣泛的做術(shù)前和術(shù)后血液中藥物的分析，況且藥物的分析本身也存在著許多的困難（如測量藥物本身，或者已失去活性的藥物代謝物的含量），因此某些不客觀的結(jié)果常導(dǎo)致錯誤的結(jié)論。

37急診醫(yī)學(xué)進展目前已有濫用強迫性利尿法，甚至導(dǎo)致死亡的趨勢。其實某些毒性較小的藥物中毒，或是有理想解毒劑可以利用的藥物中毒時，根本沒有使用強迫性利尿的必要。38急診醫(yī)學(xué)進展換血療法對于增加毒物的排出即使在兒童也沒有多大的治療效果。腹膜透析一般而言其效果只有血液透析的20％，但是較易操作，而且危險性和產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性也較低。至于血漿清除術(shù)的效力仍缺乏適當(dāng)?shù)脑u估。因此想要達到增加藥物排出速率時，通常選用強迫性利尿、血液透析、或是某種血液灌流法。39急診醫(yī)學(xué)進展治療要點無癥狀的中毒可能是非常嚴(yán)重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應(yīng)單一化。對癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個治療的基礎(chǔ)，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。40急診醫(yī)學(xué)進展有些經(jīng)驗性治療可能是無科學(xué)根據(jù)的，甚至是危險的。動物實驗研究成果可外推于人。脂質(zhì)過氧化-VITE;氟卡胺-碳酸氫鈉。伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程，可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。41急診醫(yī)學(xué)進展2、催吐和洗胃

由胃部祛除毒物的處理方法目前仍令人注目，但是這些方法的價值仍然時常讓人存疑。因某些病人盡管生前已經(jīng)由催吐和洗胃移出了胃內(nèi)的許多藥物，但死后解剖時在患者的上消化道內(nèi)仍可發(fā)現(xiàn)存有許多藥物。在大多數(shù)此類病例所使用的胃管太小，而且藥物已在胃中形成凝結(jié)物。盡管如此，這些方法仍然可以使得胃內(nèi)的藥物排出而達到降低疾病程度的目的。

42急診醫(yī)學(xué)進展將胃部排空的時機

攝入毒物后應(yīng)于多少時間內(nèi)將胃排空是一件極不好判斷的事，因為并沒有一個簡單、快速而正確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然胃排空至幽門的平均時間取決于很多因素，通常約需1小時，當(dāng)然確切的排空時間尚和攝入物的質(zhì)和量以及個體差異有關(guān)。43急診醫(yī)學(xué)進展1、是否吞服了某些特別危險的藥物？2、是否吞食了危險的劑量？某些毒物（如氰化物）即使很小量也有很強的致死藥果，因此這個時候胃排空是一個不可或缺的步驟，而許多藥物須達到相當(dāng)大量才會有致死的藥果。一種藥物危險程度的判斷并不僅僅是其致死程度，而且須考慮中毒后產(chǎn)生疾病的嚴(yán)重度，和時間長短。在考慮危險劑量時還須同時考慮病人的體重。44急診醫(yī)學(xué)進展3、吞食藥物多久后送醫(yī)？

4、所吞食的藥物是否會改變胃排空的速度？

事故或蓄意謀害所致的藥物過量或中毒可伴有明顯的交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，它可以使胃部排空延遲數(shù)小時，并且攝入的毒物本身也可能有減慢胃排空的藥理作用。盡管有人認(rèn)為柳酸鹽劑使得幽門痙攣而使得藥物在胃內(nèi)停留時間長達12小時，

45急診醫(yī)學(xué)進展是否存在再分泌？

病人是否意識不清？一般而言，胃蠕動波將隨著昏迷程度的加深而降低，因此藥物在胃部停留的時間亦將延長。所以昏迷的病人在保護呼吸道的通暢后，一般均要采取洗胃的措施。是否能保護呼吸道的通暢？

46急診醫(yī)學(xué)進展是否吞食了石油蒸餾物：若是肺內(nèi)吸入了原油蒸餾物（長鏈的碳?xì)浠衔铮?，將會造成?yán)重的吸入性肺炎。除非吞食了非常大量的石油蒸餾物，否則胃排空是被禁止使用的措施。47急診醫(yī)學(xué)進展催吐與洗胃的選擇

催吐或洗胃二者的效力并無明顯的分別二者均無法達到使胃內(nèi)容物完全排空的境界。因此如何選擇其中之一則根據(jù)病人的年齡，意識程度，合作的程度醫(yī)院內(nèi)設(shè)備和人力等條件。

48急診醫(yī)學(xué)進展對大多數(shù)昏迷或合作良好的病人而言，洗胃是一種合適的方法。對于年齡較小的兒童而言，催吐較為適當(dāng)；因為此時無法插入大小適中的胃管,而且催吐所造成的心理傷害(psychological

trauma)也遠(yuǎn)較插入胃管為小。對于拒絕洗胃的大人，催吐也不失為一種良好的方法。

49急診醫(yī)學(xué)進展催吐（Inducedemesis）

催吐的禁忌癥為攝入的毒物為強堿或強酸，攝入石油餾出物，以及昏迷患者，嘔吐反射消失或有癲癇發(fā)作者。

給予病人服用15～30ml的吐根糖漿（ipecacuanhasyrup）和200ml的水是一種理想的催吐方法。一般而言有７０％的病人在20分鐘內(nèi)將會有嘔吐的現(xiàn)象，若是此法無效時，再給予相同的劑量時，另外會有２０％的病人會達到催吐的目的。吐根堿往往只有在中毒后30分鐘內(nèi)效果才較明顯，所以目前應(yīng)用較少。

50急診醫(yī)學(xué)進展利用鹽和水（Saltandwater）來催吐對大部分的病人是一種無效而不可靠的方法。對大多數(shù)的病人而言，此種方法并無害處，但對某些焦慮的家屬，因求急速取出胃內(nèi)藥物心切常會不知不覺中給予過多的鹽類而造成了嚴(yán)重的高鈉血癥。因此造成許多患者的無謂死亡。利用鹽水來催吐是一種不被接受的方法。

51急診醫(yī)學(xué)進展洗胃（GastricaspirationandLavage）

近來的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒藥物，絕對排出量對大部分藥物中毒來說往往僅為其誤入量的5～10％，隨著時間的推移，即在大于4～6小時后洗胃的效果更趨減少。目前在歐美國家用洗胃治療急性中毒的患者已減至3.4％的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小時內(nèi)。

52急診醫(yī)學(xué)進展洗胃之前，必須確定吸引器的功能良好。良好的吸引器必須具有各種條件下都可以在短時間內(nèi)吸出大量的胃容物。

患者體位：患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。并升高推床的腳端約15～20cm。

53急診醫(yī)學(xué)進展胃管的選擇：成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制側(cè)孔2-3個。胃管與吸收器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。有學(xué)者認(rèn)為胃管的大小須大至不能通過聲帶，并且須硬至不須病人十分合作即可順利插入胃內(nèi)，并盡可能減少彎曲的程度。插管后必須藉由聽診來確定胃管尖部位于胃內(nèi)。對于有藥物成癮患者，或可能患肝炎的病人須使用可丟棄式的胃管（disposabletube）。

54急診醫(yī)學(xué)進展胃管置入：經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其它急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時，可請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。胃管置入困難時，可在間接喉鏡協(xié)助下，或先放導(dǎo)引鋼絲，然后再沿導(dǎo)絲置管。

55急診醫(yī)學(xué)進展在洗胃之前先將胃內(nèi)的內(nèi)容物抽出。利用漏斗連接胃管將300ml的溫水灌入胃部后利用吸引器將其吸出。重復(fù)這項步驟直到抽出的液體內(nèi)沒有藥片的殘渣為止。在做洗胃工作時，可輕輕按摩右上腹部以便洗出沾黏于胃粘膜上的藥片。

56急診醫(yī)學(xué)進展一旦抽出液達到澄清后即可抽出胃管，此時，必須利用手指將管口完全堵塞，以免抽出時殘留在管內(nèi)的液體流入咽部而引發(fā)吸入性肺炎的產(chǎn)生。在執(zhí)行拔管時，吸引器仍須正常運轉(zhuǎn)。洗胃液的溫度：以微溫為宜，與體溫相近。若太涼易刺激胃腸蠕動，促進毒物向腸腔移動，不利于毒物的洗出。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。

57急診醫(yī)學(xué)進展洗胃液量：每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗胃液量過多，不僅易促使毒物進入腸道，還可導(dǎo)致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液體量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。58急診醫(yī)學(xué)進展灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入，快入快出，出入量基本相等的原則，一直洗到使胃液徹底干凈無味為止。一般藥物中毒總洗胃液量約10000-20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需洗得更徹底，中度中毒者一般應(yīng)洗30000-50000ml，還可根據(jù)情況酌情加大洗胃液量。59急診醫(yī)學(xué)進展洗胃術(shù)新方法

氣管導(dǎo)管引導(dǎo)法從通常行氣管插管時氣管導(dǎo)管有時誤入食道的情況啟發(fā)。在喉鏡暴露聲門下，有意將氣管導(dǎo)管插入食道作引導(dǎo)法，選擇較大號氣管導(dǎo)管，胃管經(jīng)氣管導(dǎo)管入口處很順利地插入胃內(nèi)，洗胃終于成功。

60急診醫(yī)學(xué)進展改良洗胃法是囑患者左側(cè)臥位低壓少量反復(fù)注洗。當(dāng)患者左側(cè)臥位時，胃底處最低位，蠕動又非常弱，加之幽門保護性痙攣收縮，使毒物儲存于胃底，即提高了幽門位置，關(guān)起“門”來洗胃，又有利于胃管在胃部的抽吸，減少了毒物通過幽門進入腸道的吸收。同時，左側(cè)臥位又起到體位引流的作用，防止嘔吐物誤吸氣管入肺的情況發(fā)生。61急診醫(yī)學(xué)進展快速洗胃法常規(guī)洗胃法，當(dāng)胃管進入10~12cm到達咽部時，囑患者作吞咽動作，隨著患者的吞咽動作將胃管經(jīng)食道送入胃內(nèi)?？焖傧次阜▌t囑患者不作吞咽動作，而是憋住氣，術(shù)者快速將胃管經(jīng)食送入胃內(nèi)。其優(yōu)點是胃管對咽部刺激時間較短患者易于接受，符合生理學(xué)功能，有一定的科學(xué)性。

62急診醫(yī)學(xué)進展胃管阻塞是電動洗胃機洗胃常見故障，餐后中毒者更易發(fā)生，一般阻塞可通過向胃管內(nèi)沖水的反沖措施來排除。充氣吸引法：洗胃過程中如出現(xiàn)胃管阻塞，經(jīng)反沖不能排除時，即將洗胃機功能轉(zhuǎn)換并關(guān)至“?！薄７蛛x胃管連接皮球，按漏斗式洗胃法向胃管內(nèi)充氣數(shù)次，然后取下皮球?qū)⑾次笝C開關(guān)旋至“吸”，將吸管連接于胃管吸引2~3次，放低胃管，見虹吸現(xiàn)象，胃管即已通暢，遂接通洗胃機繼續(xù)洗胃，如無虹吸現(xiàn)象，可重復(fù)充氣吸引過程。

63急診醫(yī)學(xué)進展一般用此方法1~2次胃管即可復(fù)通。如果反復(fù)以上方法仍不見效，多因食物嵌于胃管內(nèi)所致。操作者可將一手自病人左側(cè)身下伸入（左側(cè)臥位），向右上方輕托病人上腹數(shù)次，防止胃管吸孔貼于胃壁損傷粘膜，同時適當(dāng)調(diào)大洗胃機負(fù)壓，將胃管與吸引管連接于分離數(shù)次（連接與分離各2~3秒交替進行），以產(chǎn)生較強的間斷吸引作用，阻塞物被吸出。64急診醫(yī)學(xué)進展洗胃的并發(fā)癥

食道破裂（Esophagealrupture）因洗胃而造成食道破裂是一種非常少見的情形，但是一旦發(fā)生了卻?？稍斐伤劳觯韵率欠乐蛊浒l(fā)生的方法：①在沒有必要時，絕對不要洗胃。②使用有鈍端的胃管。胃管的性質(zhì)最好是柔軟的，可彎曲的但仍須硬至在病人不十分合作下仍可插入。一般以橡皮制品（Rubbertube）較為理想。若是使用塑膠（plastic）制品時就必須特別小心。65急診醫(yī)學(xué)進展③利用ＫＹ軟膠（Jelly）來潤滑胃管。④不可用力插管，一般而言食道破裂都發(fā)生于病人用力掙扎之時。在病人不合作時，洗胃是否有必要應(yīng)重新考慮，或者考慮給予病人少許鎮(zhèn)靜劑。

66急診醫(yī)學(xué)進展吸入性肺炎

對于意識不清的病人，吸入了胃部內(nèi)容物是一件極其危險的事。避免吸入性肺炎的產(chǎn)生：保持病人于半俯或3/4俯臥并且頭部稍低的姿勢，千萬不可使昏迷的病人采取背躺的姿勢。千萬不可給將很快陷入昏迷的病人予吐根堿（Ipecac）。67急診醫(yī)學(xué)進展若是病人已失去咳嗽反射，必須在洗胃之前完成氣管插管。在洗胃之前一定要確定：吸引器械處于功能良好之狀況下。在抽出胃管之時一定要小心的將管子完全堵塞以免殘留于管內(nèi)的液體流入咽部。

68急診醫(yī)學(xué)進展3、活性碳(activatedcharcoal)為北美及北歐國家廣泛使用的一種腸道清除劑，既往的研究已表明反復(fù)多次使用活性碳，通常每隔4～6小時50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認(rèn)為是一種簡單、實用、副作用較小的解毒方法。有學(xué)者甚至用活性碳與血液超濾（磁棒吸附）進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度氨茶堿中毒患者中，兩組的療效和死亡率無明顯差別，活性碳的副作用和經(jīng)濟上的花費比血液超濾少的多。在許多地區(qū)活性碳常被用來當(dāng)做治療急性中毒的第一線藥物。

69急診醫(yī)學(xué)進展活性碳是在沒有空氣下燃燒所形成的碳粒再由高溫的水蒸氣（steam）活化的產(chǎn)物。由于這些步驟可使得碳粒表面多孔化，因而增加其對藥物和化學(xué)物質(zhì)的吸附表面積。若是在吞食藥物后數(shù)分鐘內(nèi)馬上服用活性碳，將可有效地防止藥物的吸收率甚至可高達百分之九十的效果，若是在數(shù)小時后活性碳的效力將大幅度降低，甚而胃內(nèi)存有食物亦將減少活性碳的效果。

70急診醫(yī)學(xué)進展活性碳在治療急性中毒時所起的作用亦將隨著病人對其接受的程度而定。一般而言，活性碳所用劑量必須是所服藥物的十倍，因此每人約須服用50～100克的活性碳。給予活性碳之后千萬不可再給予吐根糖漿，因為此藥會被活性碳所吸收而減少其催吐效果。71急診醫(yī)學(xué)進展對于兒童的意外性中毒效果較好，成人常因延遲的時間較久而減少其效果中毒藥物若具有腸肝循環(huán)的特性時，如phenobarbitone，cardiacglycoside，在中毒后數(shù)天內(nèi)，仍須每天按時給予活性碳以減低藥物的吸收。72急診醫(yī)學(xué)進展活性碳的用法為：(1)在催吐或洗胃后可將活性碳漿（25～50g活性碳溶于水）置于胃內(nèi)，除對氰化物中毒效果較差外，對一般藥物均有效果。(2)患者若不能吞咽，可從胃管內(nèi)注入，通常成人為50-100g，兒童酌減。(3)活性碳通常要求新鮮制備，但是儲存長達一年的制備活性碳的水溶劑也同樣有效。

73急診醫(yī)學(xué)進展(4)對于存在腸肝循環(huán)的急性藥物中毒，如三環(huán)抗抑郁劑，巴比妥鹽，嗎啡，導(dǎo)眠能等，活性碳可于頭24小時內(nèi)，每4小時內(nèi)重復(fù)一次。(5)活性碳對汞、鐵及鋰中毒無效。對汞中毒需要用5％次硫酸甲醛，將汞鹽還原成不溶性及不被吸收的元素汞。對鐵劑或鋰鹽中毒，則于催吐后用碳酸氫鈉洗胃，使之產(chǎn)生不易被吸收的碳酸亞鐵或碳酸鋰。

74急診醫(yī)學(xué)進展4、加速腸道排泄

導(dǎo)瀉加速腸道排泄的瀉藥常用的有硫酸鈉（10～30g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸鎂（15～30g溶于水中），有腎功能損害的應(yīng)避免用硫酸鎂。有材料表明用常用的聚二醇和電解質(zhì)液體等灌腸，對絕大多數(shù)的急性中毒無效。在導(dǎo)瀉藥物選擇中，一般首選硫酸鈉，凡脂溶性毒物忌用油類瀉藥。磷化鋅殺鼠藥中毒不能用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可用服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。75急診醫(yī)學(xué)進展全腸道沖洗此法乃是用鼻胃管將溫水以2Ｌ/ｈ的速率灌入，后將會產(chǎn)生水性腹瀉，而在2～3小時后將沒有糞便物質(zhì)從直腸排出?？捎糜谝褵o法利用洗胃將藥物排出時，或吞食了某些緩慢釋放性藥物。至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏廣泛性的評估數(shù)據(jù)。一般而言病人對此法的耐受性良好，但有些人仍會產(chǎn)生低鉀血癥。

76急診醫(yī)學(xué)進展5、利尿

強迫性利尿可促使中毒藥物及其活性代謝產(chǎn)物由尿中排泄；利尿可減少再吸收，因而可加速未被吸收藥物的排出；有些藥物利尿劑不能加速其排泄，且可引起水電解質(zhì)平衡紊亂等。是加速藥物排出方法中最簡單者。77急診醫(yī)學(xué)進展此法可增加某些會部分被腎小管重吸收藥物的清除率，依據(jù)所欲排出藥物的酸堿性而選擇改變尿液的pH值可加速藥物的排除。使尿液堿化可以防止酸性藥物如柳酸鹽，phenobarbitone在腎小管的重吸收因而增加其排出量。相反的酸化尿液特有利于堿性藥物如奎寧、安非他命的排出。

78急診醫(yī)學(xué)進展藥物種類與排泄

利尿劑不能加速排泄的藥物短效和中效的巴比妥類，導(dǎo)眠能，安眠酮，酚喹嗉，三環(huán)抗抑郁藥，乙氯戊烯炔醇，醋氨酚，苯妥英鈉。與pH控制相合能加速排泄的藥物苯丙胺，奎寧以及其它一些堿性藥物在酸性尿中由于增加離子化而迅速地排出。苯巴比妥在堿性利尿時腎臟的排泄可增加7倍，堿性利尿?qū)λ畻钏猁}過量也有效。

79急診醫(yī)學(xué)進展堿化利尿法在中度或重度柳酸鹽中毒的患者，常用堿化利尿法來達到利尿的目的。利用輸入大量的靜脈輸液和等張性的重碳酸鈉水溶液以達到堿化尿液的目的。至于輸入之速率，時間和數(shù)量只要在病人無任何危險之下并無嚴(yán)格的限制。通常靜脈注射碳酸氫鈉1～2mEq/kg體重可完成堿性利尿。

代謝性堿中毒、低鉀和低鈣血癥是最常見的并發(fā)癥，

80急診醫(yī)學(xué)進展酸化利尿法可增加安非他命，奎寧的排出率。利用5％右旋糖酐(dextrose)1升和生理鹽水0.5升，以0.5L/h的速率輪流注射以達到利尿的目的。依病人的意識程度可口服或注射氯化銨來達到酸化尿液的目的。在注射第一個單位的右旋糖酐時須每小時給一次氯化銨（1.5g）。在此過程中必須每小時用試紙測試尿液酸堿度使其維持在pH5.0以下，此時可視需要而再給予氯化銨。81急診醫(yī)學(xué)進展維生素Ｃ口服或靜脈注射（0.5～2.0g）可完成酸性利尿。甘露醇利尿可以產(chǎn)生足夠的酸性尿，而不需應(yīng)用其它藥物。82急診醫(yī)學(xué)進展6、特異性解毒劑

特殊解毒藥并非一用即好，要在積極對癥支持治療下使用。

刺激性氣體中毒：重癥中毒可引起肺水腫，氮氧化物可引起閉塞性細(xì)支氣管炎，有機氟裂解氣吸入可引起肺纖維化。糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，早期、足量、短程用藥，可以預(yù)防肺水腫和肺纖維化的發(fā)生。根據(jù)病情輕重，可靜脈注射或靜脈滴注氟美松，20～40mg/d，必要時可更多。83急診醫(yī)學(xué)進展苯及其衍生物中毒：苯、甲苯、酚、苯胺等都可與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成葡糖苷酸而解毒。葡醛內(nèi)酯在體內(nèi)水解后，可與苯及其衍生物生成葡萄糖醛酸結(jié)合物由尿排出，并有保護肝的作用。口服葡萄糖醛酸內(nèi)酯0.1～0.2g，每日3次；肌內(nèi)注射或靜脈注射0.1～0.2g，每日1～2次。84急診醫(yī)學(xué)進展亞硝酸鹽、苯的氨基硝基化合物中毒：高鐵血紅蛋白的形成，出現(xiàn)紫紺和缺氧。亞甲藍有可逆的氧化還原作用，高濃度(5mg/kg)可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白，低濃度(1～2mg/kg)則將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。1%亞甲藍5～10ml(1～2mg/kg)溶于25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜脈注射，30～60分鐘后仍有紫紺，可重復(fù)用藥。甲苯胺藍還原高鐵血紅蛋白的速度比亞甲藍快。4%甲苯胺藍10～20ml緩慢靜脈注射，必要時3～4小時后可重復(fù)給藥1次。

85急診醫(yī)學(xué)進展甲醇、乙二醇中毒：甲醇和乙二醇由醇脫氫酶作用，分別代謝為甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由該酶代謝，但其親和力較強，因而可競爭抑制甲醇和乙二醇的代謝?？诜蜢o脈滴注乙醇，負(fù)荷量：10%乙醇7ml/kg(700mg/kg)，維持量：10%乙醇每小時1ml/kg(100mg/kg)。有神經(jīng)抑制癥狀者不用。

86急診醫(yī)學(xué)進展自由基形成性毒物中毒：很多化學(xué)物如四氯化碳、氯仿、氟烷、三硝基甲苯、苯肼、異煙肼、乙醇、百草枯、二氧化氮、純氧等，其中毒機制與產(chǎn)生自由基引起脂質(zhì)過氧化有關(guān)。自由基的清除有兩種：(1)內(nèi)源性抗氧化酶：如超氧化物歧化酶等；(2)外源性抗氧化劑：①維生素E是自由基鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的終止劑，每日口服1～2g。②維生素C是電子供體，還原劑，每日600～1200mg，口服或靜脈滴注。③谷胱甘肽是細(xì)胞合成的抗氧化劑，口服：每次50mg，每日3次；肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射：每次300mg，每日1次。(12)地高辛抗體用于洋地黃中毒。(13)醋氨酚中毒可用Ｎ－乙酰豐胱氨酸140mg/kg體重治療。(14)芐丙酮香豆素鈉中毒可用維生素Ｋ解毒。(15)氟卡胺中毒可用碳酸氫鈉解毒。(16)抗膽堿能藥物中毒可用毒扁豆堿。

87急診醫(yī)學(xué)進展鈣拮抗劑中毒：急性中毒可發(fā)生心動過緩、心肌抑制和低血壓。阿托品、異丙腎上腺素治療無效時，緩慢靜脈注射10%氯化鈣10～20ml，根據(jù)效應(yīng)可重復(fù)給藥或改為靜脈滴注。β受體阻滯藥中毒：此類藥物中，普萘洛爾(心得安)使用最廣，毒性最大。中毒出現(xiàn)心動過緩和低血壓，如用阿托品和異丙腎上腺素不奏效時，可靜脈注射高血糖素(glucagon)3～5mg，可重復(fù)給藥。高血糖素通過增加cAMP可增強心肌收縮、房室傳導(dǎo)和增加心率。88急診醫(yī)學(xué)進展氨茶堿中毒：茶堿有激動β受體作用，能松弛支氣管平滑肌、興奮心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射過快可引起低血壓、快心律失常和驚厥。艾司洛爾(esmolol)以每分鐘25～50μg/kg靜脈滴注。降血糖藥中毒：50%葡萄糖50ml靜脈注射，或高血糖素1～2mg肌內(nèi)注射。89急診醫(yī)學(xué)進展肝素中毒：硫酸魚精蛋白1mg可中和100單位肝素，但1次用量不超過50mg，3～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。異煙肼中毒：異煙肼與磷酸吡哆醛結(jié)合形成腙復(fù)合物由尿排出，導(dǎo)致維生素B6缺乏，運動抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸合成減少而發(fā)生驚厥。維生素B61g稀釋后靜脈注射，然后靜脈滴注，一般維持用藥3～5日。1g維生素B6對抗1g異煙肼。90急診醫(yī)學(xué)進展Ⅰa型抗心律失常藥：奎尼丁、普魯卡和低血壓，可靜脈注射碳酸氫鈉50～100mmol。強心甙中毒：強心甙有加強迷走神經(jīng)和抑制Na+-K+-ATP酶的作用。重癥強心甙中毒時，用阿托品和利多卡因治療無效時，地高辛特異抗體注射后迅速與洋地黃結(jié)合而緩解癥狀。根據(jù)服藥量計算體內(nèi)負(fù)荷量。地高辛口服吸收率為80%。每小瓶地高辛特異抗體含40mg，可結(jié)合0.6mg地高辛。因而，小瓶數(shù)=口服地高辛(mg)×0.8÷0.6(mg)。91急診醫(yī)學(xué)進展去鐵胺(DFOA)：用于治療急性硫酸亞鐵中毒。0.2%去鐵胺加1.5%碳酸氫鈉溶液洗胃。去鐵胺首次劑量1g，4～12小時重復(fù)0.5g，肌內(nèi)注射，24小時內(nèi)不超過6g。三環(huán)抗抑郁藥中毒：本品有抗膽堿和類似奎尼丁抑制快鈉通道的作用，出現(xiàn)心律失常和低血壓。重癥患者昏迷、驚厥、高熱。對心臟毒癥狀，碳酸氫鈉50～100mmol靜脈注射，提供大量鈉，可緩解鈉通道阻滯癥狀，維持pH在7.45～7.50。

92急診醫(yī)學(xué)進展苯二氮卓類中毒：氟馬澤尼（humagenil,Anexate）安易醒可與苯二氮卓受體結(jié)合但不影響γ-氨基丁酸受體，可逆轉(zhuǎn)苯二氮的鎮(zhèn)靜作用。安易醒0.2mg肌內(nèi)注射，如無反應(yīng)可重復(fù)靜脈注射0.3mg，多數(shù)病人予以3mg可清醒。阿片類鎮(zhèn)痛藥中毒：納洛酮是阿片受體拮抗藥，對拮抗呼吸中樞抑制有良好效果。納洛酮0.4～1.2mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射。如不見好轉(zhuǎn)，可間隔15分鐘重復(fù)給藥。93急診醫(yī)學(xué)進展對乙酰氨基酚中毒：本品代謝產(chǎn)物在肝與谷胱甘肽結(jié)合解毒。服藥量過大(>7g)時，肝內(nèi)谷胱甘肽迅速耗盡，有毒代謝產(chǎn)物與肝細(xì)胞蛋白結(jié)合而引起壞死。乙酰半胱氨酸(NAC)進入體內(nèi)分解為半胱氨酸可供給肝細(xì)胞谷胱甘肽而保護肝細(xì)胞。急性中毒時，口服NAC，負(fù)荷量140mg/kg，以后維持量70mg/kg，每4小時1次，共17次。

94急診醫(yī)學(xué)進展7、血液凈化

血液透析：應(yīng)用血液透析處理中毒患者有一定的作用。其基本原理是將血液中含有的藥物或其代謝產(chǎn)物通過半透膜進入不含有此項藥物的透析液體后，這些含有毒性的藥物將被清除。因此有效的透析決定于下列因素：

95急診醫(yī)學(xué)進展（１）有效的透析要求一個足夠高的血漿藥物濃度以保證這些藥物能被充分清除。如果藥物已廣泛分布于體內(nèi)，其毒性作用與組織內(nèi)濃度有關(guān)，而其血漿中的濃度僅為總的毒物量的一部分，此時降低血漿水平可能并無顯著意義。例如氟哌酸醇在體內(nèi)分布后，其血漿量僅為總量的0.25％，此時透析很難見效。相反，若該藥正從小腸內(nèi)進行吸收尚未分布于組織時，透析是非常有效的。

96急診醫(yī)學(xué)進展（２）藥物的分子量也與透析效果明顯相關(guān)。因為通過透析膜的清除率直接與該藥在血液中的濃度和藥物的分子量成比例。當(dāng)分子量增加一倍時，其透析清除率將下降半數(shù)以上。當(dāng)分子量達到350時，應(yīng)用目前的透析膜，藥物的滲透率降低到很低水平，透析效果非常差。

97急診醫(yī)學(xué)進展（３）毒物與血漿蛋白結(jié)合的程度及游離水平。如果毒物與血漿蛋白緊密結(jié)合，透析效果就差，如果藥物不與血漿蛋白結(jié)合，透析效果就好。98急診醫(yī)學(xué)進展（４）透析只對進入人體后呈可逆反應(yīng)的藥物有效，對一些進入人體后無可逆作用的藥物，基本上無效，如氰化物，有機磷，膽堿酯酶抑制劑等。

99急診醫(yī)學(xué)進展如果存在非常有效的藥理或生化拮抗劑時（如納洛酮治療嗎啡類中毒），一般不選擇透析方法。只有在攝入藥物量足以威脅生命或透析清除藥物的速度大大超過常用的代謝和排泄途徑時，才考慮透析。腹膜透析僅用于無法做血液透析的條件下，反復(fù)進行胃液灌洗也是類似一種透析方法。

100急診醫(yī)學(xué)進展血液灌流（hemoperfusion）將血液引入擁有固態(tài)吸附劑的容器中，使血液通過吸附劑清除某些外源性毒物或內(nèi)生性毒素的一種方法。常用灌流器外形為圓柱形或卵圓形，約含有100～300g吸附劑，附屬裝置還包括血液管道和保溫裝置等。吸附材料主要有活性碳和中性大孔樹脂二類。還有碳、氧化鋁銅仿膜毛細(xì)管制成的膜型炭腎（hemodetoxifier）101急診醫(yī)學(xué)進展因活性碳具有吸附能力一般為2～3小時，故血液灌注的時間也為2～3小時?；钚蕴紝Π辈杷嶂卸居辛夹?。中性大孔樹脂對洋地黃中毒有良效。102急診醫(yī)學(xué)進展有些資料表明透析的應(yīng)用與否和患者的預(yù)后無關(guān)。目前認(rèn)為血液透析和灌流療法已不是急性中毒的治療常規(guī)。只有在病人服用毒物量過大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。104急診醫(yī)學(xué)進展血液透析可透析鉈、砷、砷化氫、醇類、鹵化物，藥物如巴比妥類、催眠藥、水楊酸類、對乙酰氨基酚、茶堿、異煙肼等。血液灌流可吸附鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、異煙肼、洋地黃、奎尼丁、茶堿、水楊酸類、有機磷殺蟲劑、百草枯、鉈等。105急診醫(yī)學(xué)進展8、并發(fā)癥急性中毒者最常見的并發(fā)癥是休克、肺炎、腎衰、皰疹、體溫下降、血栓性靜脈炎及停藥綜合征。①肺炎:巴比妥類中毒時多伴吸入性肺炎,故需氣管插管時應(yīng)小心操作，無菌處理，配合氣管內(nèi)窺鏡，勿濫用抗生素預(yù)防，但發(fā)熱或痰液染菌者需用抗生素。②腎衰:腎衰時急性腎壞死可是能繼發(fā)于休克和缺氧的結(jié)果。但在有尿與腎功能失衡前勿用利尿劑。106急診醫(yī)學(xué)進展③皰疹:約60%的急性中毒者可見，可能與中毒時血流量減少毛細(xì)血管損害有關(guān)，也可能是藥物的急性毒性所致。此現(xiàn)象對中毒有診斷意義，可按二度燒傷處置。④體溫降低:可覆蓋或加溫治療，但在恢復(fù)期間多出現(xiàn)發(fā)熱，此并非感染所致，數(shù)小時或數(shù)日可自行恢復(fù)正常。⑤血栓性靜脈炎:長時間昏迷者可因靜脈血栓和血栓性靜脈炎致死。穿彈性襪及膨脹性袖可預(yù)防，昏迷數(shù)日者可給小劑量肝素抗凝。

107急診醫(yī)學(xué)進展9、中毒相關(guān)性心臟停搏

３４８例病人證實為急性中毒相關(guān)