腦血管意外后偏癱的運動療法課件

腦血管意外后偏癱的康復(fù)治療

------運動療法部分

1概述一、腦血管意外1.定義：腦血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)又稱腦卒中（stroke）指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱（hemiplegia）為主的肢體功能損害。22.腦血管意外的分類：（1）缺血性腦血管意外是由腦血管阻塞所致。

a.腦血管痙攣引起短時間內(nèi)腦供血障礙，在24h內(nèi)癥狀得到緩解，稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

b.由于腦血管內(nèi)血栓形成引起腦血管阻塞，稱為腦血栓形成c.從腦部血管以外部位脫落的栓子順血流阻塞了腦部的血管，稱為腦栓塞（2）出血性腦血管意外是由腦血管破裂出血引起腦組織受壓所致。a.出血破入腦實質(zhì)為腦出血b.出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱蛛網(wǎng)膜下腔出血33.腦血管意外“三高現(xiàn)象”：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率具體數(shù)據(jù)：（1）中國城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120~180/10萬，年死亡率約60~120/10萬，致殘率約為86.5%；（2）其中腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%（3）南京地區(qū)每年約有1~2萬腦中風(fēng)病人,其中死亡的約5千人。4二、偏癱（hemiplegia）1.定義：是一種臨床表現(xiàn)，由于腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷等腦部損傷導(dǎo)致的對側(cè)偏身運動障礙，表現(xiàn)為偏身無力，活動受限。53.偏癱的癥狀（特點）：（1）粗大異常的運動模式（聯(lián)合反應(yīng)、共同運動等等）；（2）反射調(diào)節(jié)異常；（3）肌張力異常；（4）平衡功能異常；（5）姿勢、步態(tài)異常；（6）精細、協(xié)調(diào)控制能力減退。7粗大異常的運動模式1聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）指偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強8粗大異常的運動模式2共同運動（synergy）

指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)的強度都是相同的，沒有選擇性運動也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運動和下肢伸肌共同運動模式（見表）本質(zhì)是脊髓水平的原始運動，是交互抑制紊亂的表現(xiàn)。10共同運動（聯(lián)帶運動）11反射異常損傷平面以下低位中樞反射亢進脊髓反射——腱反射亢進延髓腦干反射——姿勢反射亢進已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)奧賁漢姆氏征戈爾登氏征等損傷平面以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調(diào)整反射減弱或消失12

III～IIIIV～VI病程正常肌張力 ——（1） ——（2） ——（3） ——（4）14平衡功能異常導(dǎo)致平衡異常的原因：1.大腦皮層平衡反射異常2.視覺異常（視野偏盲)3.本體感覺障礙4.肌張力異常5.身體兩側(cè)肌肉力量不均衡15常見的運動控制障礙髖關(guān)節(jié)內(nèi)收(剪刀叉樣改變)髖屈曲,髖關(guān)節(jié)伸直困難膝關(guān)節(jié)反弓(股四頭肌痙攣,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降畫圈步態(tài)足下垂和內(nèi)翻17中樞性偏癱與外周性偏癱的區(qū)別 中樞性偏癱 外周性偏癱部位 腦、脊髓 脊髓前角、周圍神經(jīng)肌張力 增高（痙攣性癱瘓） 降低（松弛性癱瘓）腱反射 亢進（陣攣） 減弱或消失病理反射 （＋） （－）肌萎縮 繼發(fā)性 原發(fā)性畸形 關(guān)節(jié)活動受限 肢體變形明顯脊髓反射弧 完整 破壞肌力變化 失去運動控制（質(zhì)變） 失去收縮能力（量變） 運動功能 肌張力過高引起的粗 肌張力過低，影響功能活動 大運動模式183.偏癱運動功能恢復(fù)理論功能恢復(fù)六階段理論（見圖）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中樞性癱瘓痙攣、僵直、聯(lián)合運動聯(lián)帶運動的完成分離運動出現(xiàn)19偏癱功能恢復(fù)理論病灶部位血腫清除，周圍水腫消退，一些病損的神經(jīng)元恢復(fù)；病灶及其周圍血循環(huán)改善，血管再通，側(cè)枝循環(huán)建立；腦“休克”（即損傷早期腦功能暫時處于抑制狀態(tài)）解除；潛伏通路動用；發(fā)芽學(xué)說；病灶周圍組織的代償；內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和某些基因作用；外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)節(jié)苷脂204.偏癱的預(yù)后偏癱預(yù)后的三種結(jié)局實用功能輔助功能廢用對手功能恢復(fù)的預(yù)測（見表、計算）對下肢功能恢復(fù)的預(yù)測（見表、計算）影響預(yù)后的一些因素偏癱恢復(fù)的一般規(guī)律21偏癱的預(yù)后及康復(fù)機制——對手功能恢復(fù)的預(yù)測手指能否在全可能度內(nèi)完成協(xié)調(diào)的屈伸運動 手功能恢復(fù)程度發(fā)病當天就能完成 幾乎可以全部恢復(fù)為實用手發(fā)病1個月之內(nèi)能完成 大部分恢復(fù)為實用手，小部分為輔助手發(fā)病2～3個月之內(nèi)能完成 小部分恢復(fù)為實用手，多數(shù)為失用手發(fā)病3個月仍不能完成 全部為失用手22影響預(yù)后的一些因素年齡部位性質(zhì)康復(fù)介入時間臨床搶救情況損傷面積大小24年齡對預(yù)后的影響最大的是ADL,對神經(jīng)功能改善和恢復(fù)速度影響不大。右側(cè)腦損傷較左側(cè)預(yù)后好，這與優(yōu)勢半球有關(guān)。25偏癱的康復(fù)治療一、概述：1.有現(xiàn)實意義：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會模式，現(xiàn)代社會的發(fā)展改變了人們的生活方式，也改變了生活質(zhì)量和疾病的概念。運動療法由于其內(nèi)涵符合新的醫(yī)學(xué)模式，正在成為現(xiàn)代社會最受歡迎的臨床和康復(fù)醫(yī)療手段之一。邊緣學(xué)科、第三醫(yī)學(xué)271.子女工作經(jīng)濟壓力大；2.隨著社會經(jīng)濟水平的提高，患者需要提高生活質(zhì)量；3.發(fā)病年輕化，生活工作壓力加大，需要自食其力，工作?？祻?fù)的兩大目的：回歸家庭，回歸社會。28二、臨床基礎(chǔ)理論1.病理、生理、解剖學(xué)基礎(chǔ)2.“半暗帶”：采用SPECT檢查發(fā)現(xiàn)病灶中心周圍有一個低密度區(qū)域，稱“半暗區(qū)”或“半暗帶”

（isochemicpenumbia），它是由于局部腦組織水腫所致，該部位腦細胞結(jié)構(gòu)尚保持完整，只是細胞電活動消失，及時治療其功能可以恢復(fù)3.代償和替代29半暗帶壞死灶臨床搶救：（1）搶救生命；

（2）縮小壞死灶，將“半暗帶”的水腫變性細胞恢復(fù)正常。30半暗帶壞死灶康復(fù)治療：代償機制（而不是替代）；功能重塑----神經(jīng)細胞缺氧>4分鐘即可產(chǎn)生不可逆死亡，而神經(jīng)細胞屬于高分化細胞，是不可再生的，故腦血管意外留有后遺癥不可避免。31康復(fù)介入的意義有以下幾點：321.康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯提高。2.康復(fù)介入可以大大縮短患者功能達到預(yù)期水平的時間，甚至能夠超過患者的預(yù)期恢復(fù)水平。而大部分沒有康復(fù)介入的患者恢復(fù)到預(yù)期水平的時間要長的多，相當一部分患者功能甚至出現(xiàn)退步。33四、康復(fù)介入時機1.臨床生命體征穩(wěn)定，病情不再發(fā)展48小時后。2.病后7—10天（有一說是3—4周為神經(jīng)內(nèi)科所稱的急性期，并不矛盾）。34五、偏癱康復(fù)治療方式1.運動療法(PT)2.作業(yè)治療(OT)：精細活動、ADL、認知訓(xùn)練3.理療：生物反饋療法、功能性電刺激、水療等4.語言治療5.心理治療6.中醫(yī)針灸、推拿7.康復(fù)工程35運動療法（PT）定義：運動療法（physicaltherapy,PT）指以運動學(xué)、生物力學(xué)、和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，以針對性改善軀體、生理、心理和精神的功能障礙為主要目標，以作用力和反作用力為主要因子的治療方法，包括各種的軀體運動活動訓(xùn)練以及被動的治療性軀體活動。亦叫“物理治療”。36運動療法的理論基礎(chǔ)運動由一系列條件反射所組成，正常的動作正是通過不斷運動所形成和熟練。當由于各種原因?qū)е轮w或功能喪失時，必然產(chǎn)生各種代償功能，建立新的條件反射來彌補喪失的肢體和功能。37人體產(chǎn)生的代償有3種：（1）自發(fā)形成：如一側(cè)腎切除后，對側(cè)腎擔負全身排泄功能。（2）需要訓(xùn)練才能形成：如肌肉、神經(jīng)移植術(shù)后，由于改變了原先的功能狀態(tài)，需要加以訓(xùn)練，才能產(chǎn)生需要的功能。（3）需要刻苦訓(xùn)練才能形成的代償功能：如偏癱和截癱。必須通過系統(tǒng)的訓(xùn)練，降低突觸傳導(dǎo)阻力，才有可能在病灶周圍網(wǎng)狀神經(jīng)突觸聯(lián)系中形成新的傳導(dǎo)通路，或用健側(cè)肢體代替患側(cè)肢體功能。而這些功能只有通過不斷強化，才能使條件反射建立前景更加牢固，動作日臻完善。形成代償功能的機制主要來源于CNS特別是大腦皮層功能的可塑性。運動對這些代償功能具有相當?shù)淖饔谩?8偏癱運動療法內(nèi)容一、專門治療技術(shù)神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（Bobath、Rood、PNF、Brunnstrom、運動再學(xué)習(xí)等等）39二、一般運動療法

1.肌力、耐力2、ROM3.平衡4.協(xié)調(diào)、精確性5.ADL6.姿勢矯正7.醫(yī)療體操8.步態(tài)訓(xùn)練9.牽伸練習(xí)10.放松練習(xí)11.并發(fā)癥處理12.中醫(yī)按摩40康復(fù)治療程序與運動發(fā)育有關(guān)，即運動發(fā)育程序。41偏癱運動功能評定一、目的：1.是治療的前提，要貫徹治療始終；2.是制訂正確治療方案的依據(jù)；3.確定病因、部位、嚴重程度及障礙。二、應(yīng)從患者一進入你視線開始，如：體位、移動方式、步態(tài)、面部表情、對周圍事物的反應(yīng)等等。42三、內(nèi)容：1.Brunnstrom、上田敏十二級評定；2.ADL（日常生活活動能力評定）；3.Fugl-Meyer評定（FMA）、FIM評定；43ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ軟癱期：徒手肌力、B氏評定壹（FMA）、ADL痙攣期：

AshworthB氏（FMA）ADL

恢復(fù)期：徒手肌力、等速肌力、B氏評定（FMA）、ADL

偏癱分期評定44運動處方的制定完整的運動處方包括：（1）運動類型（方式）（2）運動強度（確定影響強度的因素：健康水平、藥物、需求）（3）每次運動持續(xù)時間（4）運動頻率（5）運動進展速度（取決于個體的最大功能、健康狀態(tài)，年齡和目標）（6）注意事項45治療原則1靈活應(yīng)用神經(jīng)肌肉促進技術(shù)等各種康復(fù)治療手段，促進偏癱早期軟弱無力肌群的收縮，抑制偏癱后期出現(xiàn)的肌痙攣，恢復(fù)對肢體的控制能力。治療中不斷糾正異常的運動模式，尤其需注意糾正偏癱上肢的屈肌痙攣模式和下肢的伸肌痙攣模式，盡可能地恢復(fù)正常的姿勢和步態(tài)。強調(diào)一對一的治療方式，加強對患者的監(jiān)督與指導(dǎo)，要注意動作完成的質(zhì)量。要求患者積極配合治療，以主動活動為主，被動活動為輔。提倡重復(fù)訓(xùn)練，強化正確規(guī)范的動作。46治療原則2應(yīng)與臨床治療緊密配合，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)爭取早期進行康復(fù)治療。在治療中如出現(xiàn)某些并發(fā)癥或病情反復(fù)，宜及時協(xié)商處理。應(yīng)根據(jù)每個患者的實際情況制訂相應(yīng)短期、長期康復(fù)治療目標。有可能恢復(fù)實用肢體功能者應(yīng)加強受累側(cè)肢體的功能訓(xùn)練；有可能恢復(fù)輔助肢體功能者應(yīng)加強雙側(cè)肢體的功能訓(xùn)練；對于失用肢體的患者應(yīng)加強非受累側(cè)肢體的替代訓(xùn)練?？傊?，最后的康復(fù)目標是達到日常生活自理。針對病變的不同時期，采取綜合康復(fù)治療手段，從不同的方面幫助患者恢復(fù)功能。47運動療法A

（神經(jīng)肌肉促進技術(shù)）定義根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理，運用各種方式刺激運動通路上的各級運動神經(jīng)元，調(diào)節(jié)它們的興奮性，用以促進和提高隨意控制肌肉的能力，以獲得正確的運動輸出方法，達到神經(jīng)運動功能重組。包括二大技術(shù)：促通易化技術(shù)和促通抑制技術(shù)。48促進興奮（易化）：通過某些方法，增強神經(jīng)肌肉的興奮性，從而提高肌張力，進而提高了肢體活動性和穩(wěn)定性。促進抑制：通過某些方法，降低痙攣肌肉的張力，以便于恢復(fù)運動。49神經(jīng)肌肉促進技術(shù)的特點目的：改善神經(jīng)損傷后運動控制的能力方法：強調(diào)感覺（包括運動覺）對完成運動動作的重要性重復(fù)練習(xí)的必要性（劉海若）原理：神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)。50一、原理（一）神經(jīng)生理學(xué)運用各種反射，包括：1.生理反射：如腱反射、交互抑制、牽張反射等等。2.病理反射：如巴彬斯基征、原始反射（緊張性反射等等）（二）神經(jīng)發(fā)育學(xué)正常運動功能發(fā)育順序:1.頭頸---軀干---肢體；2.近端關(guān)節(jié)---遠端關(guān)節(jié)；3.簡單動作----復(fù)雜動作；4.粗大運動----精細運動；5.對稱運動---不對稱運動。51內(nèi)容神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)（Bobath）中樞性促進技術(shù)（Brunnstrom

）皮膚感覺促進技術(shù)（Rood）本體感受性神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（PNF）運動再學(xué)習(xí)52Bobath技術(shù)

又稱神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)適應(yīng)癥：腦癱、偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的運動障礙53Bobath技術(shù)理論基礎(chǔ)

1．靈活運用運動發(fā)育控制理論2．強調(diào)運動感覺的學(xué)習(xí)3．重視技巧性動作的掌握4．重視整體治療541．靈活運用運動發(fā)育控制理論Bobath技術(shù)主張：按照正常個體發(fā)育的順序，逐漸誘發(fā)正常的運動反應(yīng)，抑制異常的反射和運動模式的出現(xiàn)。通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運動輸出加以重組而恢復(fù)人體的協(xié)調(diào)運動功能。552．強調(diào)運動感覺的學(xué)習(xí)運動是人類固有的特性，運動的感覺可以通過后天不斷的學(xué)習(xí)而獲得。通過控制和引導(dǎo)運動的輸出來影響感覺的輸入，并逐漸減少幫助，最終學(xué)會在沒有任何幫助下控制自己的運動。563．重視技巧性動作的掌握技巧性動作以姿勢控制，調(diào)正反應(yīng)，平衡反應(yīng)及其他保護性反應(yīng)為基礎(chǔ)；基本技巧包括中線對稱，直立反應(yīng)，軀干旋轉(zhuǎn)等。腦損傷患者在獲得這些基本技巧后，比較容易達到不同的運動階段，例如：在掌握中線對稱后，幾乎不需要經(jīng)過特別練習(xí)，就可以掌握坐位技巧。574．重視整體治療強調(diào)在治療中把患者作為一個整體來治療，不僅治療癱瘓肢體，更重要的是鼓勵患者積極參與治療，去體會和掌握肢體運動時的感覺，而不是運動時的動作本身。58Bobath技術(shù)與手法

1．控制關(guān)鍵點2．反射性抑制3．調(diào)正反射4．平衡反應(yīng)5．感覺刺激591．控制關(guān)鍵點（1）關(guān)鍵點：指人體的某些特定部位，這些部位對身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響。手法作用于關(guān)鍵點，可以抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應(yīng)。是Bobath技術(shù)中手法操作的核心，常與反射性抑制綜合應(yīng)用。601．控制關(guān)鍵點（2）人體關(guān)鍵點：①中央關(guān)鍵點--頭部、軀干、胸骨中下段；②近端關(guān)鍵點--上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；③遠端關(guān)鍵點--上肢的拇指，下肢拇趾。61控制關(guān)鍵點肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾622．反射性抑制（1）是用來抑制肌張力和姿勢的一種有效方法，可以防止異常的感覺輸入。常用的反射性抑制模式如下：（1）軀干肌張力增高：軀干屈肌張力增高時，把頭部放置在過伸位，可以降低屈肌張力，增加伸肌張力；軀干伸肌張力增高時，把頭放置在屈曲位，可以降低伸肌張力，增加屈肌張力；軀干屈肌與伸肌張力均增高時，可以通過旋轉(zhuǎn)軀干（保持骨盆不動）來抑制。632．反射性抑制（2）（2）肢體肌張力增高：屈肌張力增高時可取肢體外旋位，外展肌張力增高時可取肢體內(nèi)旋位，上臂屈肌痙攣時，取肢體的對稱性伸展（保持頭在中立位，以排隊不對稱緊張性頸反射）。軀干、頭、肢體的伸肌張力均增高時，使髖屈曲外展并屈膝即可抑制。642．反射性抑制（3）（3）出現(xiàn)痙攣：頸、臂及手出現(xiàn)屈曲痙攣時，可取上臂水平外展或?qū)蔷€伸展來抑制；軀干與髖出現(xiàn)痙攣時，可將臂上舉過頭，以促進軀干及髖的伸展。65偏癱常用抑制性體位：抑制上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣（見下表）

66偏癱患者常用的抑制性體位

67686970713．調(diào)正反射（1）定義：指當身體偏離正常姿勢時，人體會自發(fā)性地出現(xiàn)恢復(fù)正常姿勢的動作，即頭部位置、頭部對軀干位置、四肢對軀干位置等恢復(fù)正常的一系列反應(yīng)。根據(jù)感受刺激部位和動作效應(yīng)出現(xiàn)的部位，可將調(diào)正反射分為以下四類：723．調(diào)正反射（2）（1）發(fā)自頸部，作用于軀干：由于頭部與軀干之間的位置變化而使軀干轉(zhuǎn)動。（2）發(fā)自迷路，作用于頭部：當軀干位置傾斜時，保持頭部直立，面部垂直，眼睛水平位的動作。（3）發(fā)自軀干，作用于頸部：其反應(yīng)為上半身或下半身扭動時，另一半隨之轉(zhuǎn)動成一直線。（4）發(fā)自眼睛，作用于頭部：當軀干位置傾斜時，由于來自眼部的刺激，而將頭部保持正確位置。734．平衡反應(yīng)定義：當人體突然受到外界刺激引起重心變化時，四肢和軀干出現(xiàn)一種自動運動，以恢復(fù)重心到原有穩(wěn)定狀態(tài)。是比調(diào)正反應(yīng)更高級的維持全身平衡的一種反應(yīng)。當患者能在穩(wěn)定的平面上完成平衡反應(yīng)時，就可將其放在可移動的平面上，然后移動或傾斜這一平面以引起平衡反應(yīng)。74舉例：平衡反應(yīng)的訓(xùn)練：1級平衡：靜態(tài)平衡2級平衡：自動態(tài)平衡3級平衡：他動態(tài)平衡755．感覺刺激

加壓或負重放置及保持輕推76（1）加壓或負重通過施加壓力與阻力來增加姿勢性張力與減少不自主運動。對需要發(fā)展靜力性姿勢，在小范圍內(nèi)活動的共濟失調(diào)與手足徐動癥的患者特別有效，但對痙攣患者效果不佳，其原因是壓力和阻力可以增加這類患者的協(xié)同收縮。77（2）放置及保持放置--是將肢體按要求放在一定的位置上；保持--是指肢體在無幫助情況下，停留在某一位置。放置與保持常一起應(yīng)用。如：上肢軟癱患者，取仰臥位，被動將上肢放置在前屈90度、伸肘的位置上。通過從腕部對肘及肩部反復(fù)多次擠壓，讓患者保持上肢前屈、伸肘這一位置。78（3）輕推有幾種手法：①壓迫性輕推---即擠壓關(guān)節(jié)，用來增加肌張力。②抑制性輕推---以誘發(fā)由于拮抗肌痙攣產(chǎn)生交互抑制的無力肌肉收縮。③交替性輕推---用方向相反的手法輕推患者，如從前向后與從后向前，從左向右與由右向左，以引出平衡反應(yīng)。79Rood技術(shù)又稱皮膚感覺促進技術(shù)適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷基本理論：1．利用多種感覺刺激運動的產(chǎn)生2．利用個體發(fā)育規(guī)律促進運動的控制能力80皮膚感覺促進技術(shù)利用溫、痛、觸覺、視、聽、嗅等多種感覺刺激，調(diào)整感覺通路上的興奮性，以加強與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的聯(lián)系，達到神經(jīng)運動功能的重組。81視覺聽覺嗅覺觸覺溫覺痛覺神經(jīng)原興奮82

l

Rood技術(shù)感覺易化：觸覺刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感溫度刺激—強冷、熱刺激特殊感覺刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強度83感覺抑制：輕扣擊、拍打、緩慢擠壓擦刷、觸摸適宜的溫度、強冷慢節(jié)律、低頻率、低強度的特殊感覺刺激841．利用多種感覺刺激運動的產(chǎn)生Rood認為肌肉具有不同的功能，在大部分情況下是協(xié)同收縮，有些在“輕工作”中發(fā)揮主要作用，而另一些則在“重工作”中發(fā)揮主要作用。（1）感覺刺激要適當：適當?shù)母杏X刺激可以保持正常的肌張力，并能誘發(fā)所需要的肌肉反應(yīng)。正確的感覺輸入是產(chǎn)生正確運動反應(yīng)的必要條件，有控制的感覺輸入可以反射性地誘發(fā)肌肉活動，這是獲得運動控制的最早發(fā)展階段。851．利用多種感覺刺激運動的產(chǎn)生（2）完成的動作要有目的：利用患者對動作的有目的反應(yīng)，誘導(dǎo)出皮質(zhì)下中樞的動作模式，使主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌相互協(xié)調(diào)。例如，當大腦發(fā)出指令“撿起這本書”，所有與完成這一動作有關(guān)的皮質(zhì)下中樞都按照一定程序協(xié)調(diào)不同的肌群。這種方式是一個很有效的治療方法，特別是對軀干，上肢或下肢近端的治療。861．利用多種感覺刺激運動的產(chǎn)生（3）注意感覺運動的反應(yīng)：反復(fù)的感覺運動反應(yīng)對動作的掌握是必需，所用的各種活動不僅應(yīng)當是有目的的反應(yīng)，也應(yīng)當是可重復(fù)的。872．利用個體發(fā)育規(guī)律促進運動的控制能力運動控制能力的發(fā)育:（1）先屈曲----后伸展；（2）先內(nèi)收----后外展；（3）先尺側(cè)偏斜----后橈側(cè)偏斜；（4）最后是旋轉(zhuǎn)。88Rood基本技術(shù)與手法

利用感覺刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng)利用感覺刺激來抑制肌肉反應(yīng)89

1．利用感覺刺激來誘發(fā)肌肉反應(yīng)觸覺刺激---包括快速刷擦和輕觸摸溫度刺激---常用冰塊牽拉肌肉---快速、輕微地牽拉肌肉，可以立刻引起肌肉收縮輕叩肌腱或肌腹---可產(chǎn)生與快速牽拉相同效應(yīng)。擠壓---用力擠壓關(guān)節(jié)，可引起關(guān)節(jié)周圍的肌肉收縮。特殊感覺刺激---聽覺和視覺刺激902．利用感覺刺激來抑制肌肉反應(yīng)

擠壓---輕微的擠壓關(guān)節(jié)可以緩解肌肉痙攣。（1）擠壓肩部（2）輕壓背部（3）加壓肌腱912．利用感覺刺激來抑制肌肉反應(yīng)牽拉---持續(xù)牽拉或?qū)⒁呀?jīng)延長的肌肉保持在該位置數(shù)分鐘、數(shù)天甚至數(shù)周，可以抑制或減輕痙攣。例如，對屈肌明顯痙攣者，可用系列夾板或石膏托使痙攣的屈肌處于延長的位置持續(xù)牽拉數(shù)周，然后再更換新的夾板或托，使肌腱保持更長狀態(tài)。92中樞性促進技術(shù)

（Brunnstrom）在患者尚未恢復(fù)任何主動活動之前，利用人體發(fā)育早期本屬于正常的各種非隨意運動皮層下反射活動去引出癱瘓肌肉產(chǎn)生收縮反應(yīng)，以啟動運動功能的恢復(fù)進程。主要方法共同運動聯(lián)合反應(yīng)緊張性反射進行誘導(dǎo)93基本方法：1、健側(cè)抗阻隨意運動而使興奮擴散，引發(fā)患側(cè)不自主的肌肉收縮反應(yīng)；2、指導(dǎo)患側(cè)由不隨意活動過度到隨意活動，附加感覺刺激加強肌肉收縮的程度，讓患者體驗這種活動；3、指導(dǎo)患者在功能活動中不斷修正錯誤的活動，以過度到正常的功能性活動941．原始反射（1）定義：出生后的新生兒具備了許多運動反射，這些反射是生來就有的正常反射。隨著嬰兒神經(jīng)的發(fā)育及其不斷完善，大部分的原始反射在1歲以后逐漸消失。當腦部受損后，這些反射又會再次出現(xiàn)，成為病理性反射。951．原始反射（3）--緊張性頸反射定義：是由于頸部關(guān)節(jié)和肌肉受到牽拉所引起的一種本體反射。包括對稱性和非對稱性兩種：①對稱性緊張性頸反射----是嬰兒學(xué)會爬行的基礎(chǔ)，而在成人則有助于維持身體平衡和保持頭部正常位置。②非對稱性緊張性頸反射----是嬰兒學(xué)會翻身的必要條件，也是伸手抓物時視覺固定的基礎(chǔ)。961．原始反射（4）--正、負支持反射是嬰兒站立和行走的先決條件；該反射使下肢能承受體重，從而允許另一側(cè)下肢屈曲。972．共同運動

又稱聯(lián)帶運動，是腦損傷常見的肢體異?；顒樱划敾颊呋顒踊贾硞€關(guān)節(jié)時，相連關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式；無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)強度都相同，且無選擇性運動（即由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定運動模式）。在用力時共同運動表現(xiàn)更為明顯。983．聯(lián)合反應(yīng)

定義：指腦損傷患者，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)。這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強。根據(jù)兩側(cè)肢體的運動是否相同又分為對稱性和非對稱性。99

Brunnstrom偏癱上、下肢功能評價表100Brunnstrom基本技術(shù)與方法

最基本的治療方法是早期充分利用各種運動模式（正常的或異常的），并從異常的運動模式中引導(dǎo)、分離出正常的運動成分，最終脫離異常的運動模式，逐漸向正常、功能性模式過渡。以腦損傷引起的上肢癱瘓為例，簡要介紹該技術(shù)的應(yīng)用原則及具體方法：101PNF技術(shù)又稱神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)。本體感受性神經(jīng)肌肉促進技術(shù)通過刺激人體本體感受器，來激活和募集最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動，促進癱瘓肌肉收縮，同時通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性以改變肌肉的張力，緩解肌痙攣。102（一）理論基礎(chǔ)：1．神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)2．解剖學(xué)基礎(chǔ)3．發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)4．基本技術(shù)1031．神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)外周神經(jīng)和感受器所產(chǎn)生的輸入信號，可以影響脊髓運動神經(jīng)元的興奮性。能引起閾下興奮狀態(tài)的運動神經(jīng)元發(fā)出沖動的刺激被認為具有易化作用；能使處于興奮狀態(tài)的運動神經(jīng)元停止釋放沖動，重新回到閾下興奮狀態(tài)的刺激被認為具有抑制作用。1042．解剖學(xué)基礎(chǔ)大腦支配的是肌群的運動而非單一肌肉的收縮；運動由運動模式組成，而不是由單一肌肉收縮產(chǎn)生；只有整個肌群的協(xié)同運動，才能完成螺旋或?qū)蔷€運動，而螺旋或?qū)蔷€運動又可以增加對運動神經(jīng)元的刺激，提高其興奮性。1053．發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)螺旋或?qū)蔷€運動是正常動作發(fā)育的最后階段，這是因為所有的對角線模式中總有旋轉(zhuǎn)的成分，而螺旋是肢體發(fā)揮正常功能所不可缺少的。如：洗臉，梳頭，吃飯等等。由于對角線運動都越過中線，也有利于身體雙側(cè)運動的發(fā)展。1064．基本技術(shù)PNF以正常的運動模式和運動發(fā)展為基礎(chǔ)技術(shù)，強調(diào)整體運動而非單一肌肉的活動，其特征是肢體和軀干的螺旋和對角線主動、被動、抗阻運動，類似于日常生活中的功能活動；主張通過手的接觸、語言命令、視覺引導(dǎo)來影響運動模式。107l

PNF技術(shù)---治療方法：在組合性活動中加強對本體感覺的刺激：強調(diào)多關(guān)節(jié)、多軸位的螺旋對角線運動模式，以達到最佳本體感覺刺激效果，可通過被動或主動活動實現(xiàn)

108PNF技術(shù)的治療原則a充分調(diào)動人體運動發(fā)育內(nèi)在潛能；遵循運動功能發(fā)育順序；利用反射調(diào)整各種活動（早期和成熟期）；人類各種功能性運動都是由屈、伸肌相互作用完成的，先由屈曲性動作逐漸發(fā)展到伸展性動作（如由坐爬發(fā)展到站立行走）；完成每個功能活動都有目標性，而目標的完成常由一些方向相反的動作組成（如進食動作、坐站動作），均由組合運動群來實現(xiàn)目標，組合運動群即是多關(guān)節(jié)、多軸位的綜合活動

109PNF技術(shù)的治療原則b正常的運動和姿勢都是依靠肌群間的相互平衡與協(xié)調(diào)收縮完成；

運動行為的發(fā)育表現(xiàn)為運動和姿勢總體模式的規(guī)律性程序，包含在綜合性活動中，總體活動模式的發(fā)展包括：對稱——不對稱——反轉(zhuǎn)——單側(cè)——對側(cè)——斜線反轉(zhuǎn)；正常運動具有規(guī)律性的程序（如由坐到站），但各步之間可以相互交叉重疊；在本體感覺刺激的同時可增加其它感覺的刺激（如視、聽、觸覺刺激）；強調(diào)多次、反復(fù)的學(xué)習(xí)和練習(xí)，鞏固治療效果；把組合活動模式貫穿在日常生活訓(xùn)練中進行

110111操作時注意如下要求：1、注意完成活動的關(guān)鍵部位（關(guān)鍵軸），軀干活動，關(guān)鍵軸是頭頸，上肢活動關(guān)鍵軸是肩關(guān)節(jié)，下肢活動關(guān)鍵軸是髖關(guān)節(jié)；2、重視旋轉(zhuǎn)動作的完成，進一步加強對本體感覺的刺激；3、活動前諸肌群應(yīng)處在原始初長度，以利于充分活動和牽拉；4、所有的動作均由相反方向的運動組成（伸和屈）；1125、螺旋性對角線活動必須通過中線；6、在動作的開始和結(jié)束時加強肌腱的牽拉和關(guān)節(jié)的擠壓，也能加強本體感覺的刺激；7、活動的完成可借助被動、助力、主動和抗阻方式進行，以完成最大活動范圍；8、指令清楚到位。113（三）基本運動模式

PNF模式的命名是以近端關(guān)節(jié)的運動為基準，主動肌與拮抗肌在模式中相互轉(zhuǎn)化，共同構(gòu)成了對角線運動?？捎脕碇委熤w的肌肉無力，不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)活動受限，也可用來活動軀干，對較強肌肉的抗阻可以使興奮擴散到肌力較差的肌肉。1141．模式種類根據(jù)運動模式發(fā)生的部位，可以分為（1）上肢模式（2）下肢模式（3）頸部模式根據(jù)肢體的相互運動，可以分為單側(cè)模式和雙側(cè)模式。115（1）上肢模式有2個對角線運動模式：①屈-內(nèi)收-外旋，如：用手梳對側(cè)的頭發(fā)；伸-外展-內(nèi)旋，如：坐在汽車內(nèi)開車門；②屈-外展-外旋，如：用手梳同側(cè)頭發(fā)；伸-內(nèi)收-內(nèi)旋，如：用手觸摸對側(cè)腰、下腹部或大腿。116（2）單、雙側(cè)模式單側(cè)模式：僅由一側(cè)肢體完成的運動模式。雙側(cè)模式：由雙側(cè)上肢或下肢完成的的模式?？煞譃?種：雙側(cè)對稱、雙側(cè)不對稱；雙側(cè)對稱交叉、雙側(cè)不對稱交叉。117118基本技術(shù)

PNF除了運用基本的運動模式之外，還包括了以下幾種常用的基本技術(shù)：1．節(jié)律性啟動2．等張收縮3．拮抗肌逆轉(zhuǎn)4．穩(wěn)定性逆轉(zhuǎn)5．重復(fù)牽拉6．收縮----放松7．保持收縮----放松1191．節(jié)律性啟動在關(guān)節(jié)活動范圍中由被動活動開始逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃涌棺柽\動。操作：先被動活動患者肢體，通過口令調(diào)整節(jié)律----→讓患者按照一定的方向開始主動運動，反方向的運動由治療師完成----→練習(xí)數(shù)次后待患者掌握好節(jié)奏后，再施加阻力，讓患者抗阻完成活動。1202．等張收縮一組肌肉（主動肌）持續(xù)向心、離心、穩(wěn)定收縮。目的：控制和協(xié)調(diào)主動運動，增加ROM，增加肌力。操作：患者在關(guān)節(jié)活動范圍中作向心性抗阻收縮（由治療者施加阻力），在運動的終末端保持該位置（穩(wěn)定性收縮），穩(wěn)定后，治療者加大阻力，使患者緩慢的回到開始收縮的位置（離心性抗阻力收縮）。1213．拮抗肌逆轉(zhuǎn)運動中在不停頓或放松的前提下，主動改變運動的方向。目的：增加主動的ROM，增加肌力，發(fā)展協(xié)調(diào)性，預(yù)防或減輕疲勞。操作：患者在某一方向上作抗阻運動，當接近運動終末端時，治療者改變阻力的方向在肢體的背側(cè)施加阻力，當達到主動的關(guān)節(jié)活動范圍的終末端時，隨即（不間斷）改變運動的方向，抗新的阻力反方向運動。1224．穩(wěn)定性逆轉(zhuǎn)通過改變阻力的方向來改變等長收縮的方向，但關(guān)節(jié)不運動或運動范圍很小。目的是增加肌力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和平衡。操作：治療者在一個方向上施加阻力，患者抗阻收縮，但關(guān)節(jié)不發(fā)生運動；當患者完全抗阻力時，治療師改變手的位置，在相反的方向上施加新的阻力，作新的抗阻收縮。1235．重復(fù)牽拉通過牽拉肌肉，增加肌張力，以誘發(fā)肌肉的牽張反射。目的：促進運動的開始，增加主動ROM，增加肌力，引導(dǎo)關(guān)節(jié)按照既定的方向完成運動。操作：治療師先牽拉肌肉至最大范圍，然后快速拍打拉長的肌肉，以誘發(fā)牽張反射；患者同時主動收縮肌肉，治療師再對肌肉施加阻力，即反射性和自主抗阻運動。1246．收縮----放松活動受限的關(guān)節(jié)等張抗阻收縮，然后放松。目的：主要是增加被動關(guān)節(jié)活動范圍。操作：患者先活動關(guān)節(jié)至終末端，治療師施加阻力讓患者作主動抗阻收縮，10---15秒之后，完全放松；患者再活動關(guān)節(jié)到新的范圍，再主動抗阻收縮，然后再放松，反復(fù)多次，直至關(guān)節(jié)活動范圍不再增加。1257．保持收縮----放松肌肉等長抗阻收縮后放松。目的是增加被動關(guān)節(jié)活動范圍，降低疼痛。操作：治療師先活動患者的關(guān)節(jié)至終末端或受限處，施加阻力并緩慢增加，患者抗阻作等長運動5--10秒，然后逐漸放松；治療師再活動患者的關(guān)節(jié)至新的終末端，重復(fù)上述步驟。126幾種神經(jīng)肌肉促進技術(shù)的比較

127運動再學(xué)習(xí)理論正常成人所具備的各種功能活動是通過腦神經(jīng)細胞發(fā)育過程中的不斷學(xué)習(xí)所獲取的，各種功能活動的模式都儲存在腦細胞內(nèi)而留下了活動記憶痕跡，這種痕跡的儲存也是通過長期反復(fù)的學(xué)習(xí)而被保留，只有通過反復(fù)的運動學(xué)習(xí)才不被遺忘。128運動再學(xué)習(xí)的特點早期主動性科學(xué)性針對性：針對問題訓(xùn)練實用性：作業(yè)、ADL全面性：家庭參與、環(huán)境

129運動再學(xué)習(xí)技術(shù)步驟1分析作業(yè)觀察、比較、分析

步驟2練習(xí)喪失的成分解釋、指示、練習(xí)+語言視覺反饋+手法指導(dǎo)

130運動再學(xué)習(xí)技術(shù)步驟3練習(xí)作業(yè)解釋、指示、練習(xí)+語言視覺反饋+手法指導(dǎo)再評定、鼓勵靈活性步驟4訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)向ADL、堅持練習(xí)、自我監(jiān)督、創(chuàng)造環(huán)境他人參與

131物理治療B（肌腱牽伸技術(shù)）通過對不同部位關(guān)節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形當肌肉受到快速牽張時，肌梭敏感性增加，使肌張力增高當肌肉受到緩慢持續(xù)牽張時，激發(fā)抑制反射，使肌張力降低，痙攣緩解該治療用于腦卒中的各個時期，促進肢體功能的恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥注意早期肌張力較低時，手法操作上要防止肌肉的拉傷或關(guān)節(jié)的損傷、脫位。有明顯肌痙攣時，避免突然用力過猛造成損傷刺激肌肉內(nèi)感覺運動器官的肌梭，調(diào)整肌張力。132肌腱牽伸技術(shù)定義利用主動或被動手法，拉長痙攣或縮短的肌肉、肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)周圍的軟組織，興奮或者抑制肌肉的收縮，增加關(guān)節(jié)周圍組織的伸展性，改善關(guān)節(jié)活動范圍的一種方法133肌肉牽張技術(shù)（被動牽張、主動牽張）牽張動作受牽張肌肉牽張動作受牽張肌肉屈膝時屈髖臀大肌髖外旋髖內(nèi)旋肌伸膝時屈髖腘繩肌增加屈膝伸膝肌群增加伸髖髂腰肌增加伸膝屈膝肌群增加髖外展髖內(nèi)收肌群增加踝背曲小腿三頭肌增加髖內(nèi)收髖外展肌群增加踝跖屈踝背屈肌群髖內(nèi)旋髖外旋肌群

134肌腱牽伸技術(shù)牽伸興奮手法：快速快速擠壓關(guān)節(jié)、拉長肌肉、扣擊肌腱，均有助于肌收縮，幫助肌收縮，防止肌萎縮緩慢被動牽拉（時間、頻率）5—10秒/次，10—20次/天135被動牽拉136自我被動牽拉137肌腱牽伸技術(shù)自身重量牽拉借助自己身體的重量進行牽伸138自身重量牽拉139肌腱牽伸技術(shù)機械被動牽拉借助滑輪等設(shè)備，通過重量進行牽引夾板、支具牽伸140肌腱牽伸技術(shù)主動抑制后牽伸指在牽拉肌肉之前,讓患者有意識地放松和抑制肌肉的收縮,以減少牽拉時的阻力A.收縮-放松B.收縮-放松-收縮C.緊張肌肉的拮抗肌收縮141肩關(guān)節(jié)牽拉142肘關(guān)節(jié)牽拉143髖關(guān)節(jié)牽拉144踝關(guān)節(jié)牽拉145物理治療C（肌力訓(xùn)練）在腦卒中患者康復(fù)治療中仍不可缺少，尤其是在偏癱的早期和恢復(fù)期重點加強軟弱無力肌群的力量訓(xùn)練痙攣期患者應(yīng)避開加重痙攣的肌力訓(xùn)練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力訓(xùn)練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡以多軸位、多關(guān)節(jié)、多組肌群參與的綜合肌力練習(xí)，取代單軸位、單關(guān)節(jié)、單組肌群參與的肌力練習(xí)肌力訓(xùn)練中，離心訓(xùn)練較向心訓(xùn)練更適合于腦卒中的患者肌力訓(xùn)練的時間不宜過長，注意患者有時過度疲勞或抗阻用力過大，會誘發(fā)肌痙攣146一、運動中肌肉收縮形式等長收縮（isometriccontraction）等張收縮(isotoniccontraction)等張縮短（向心性收縮）等張延伸（離心性收縮）147三、肌力訓(xùn)練的運動處方肌力訓(xùn)練的內(nèi)容運動量選擇：強度時間頻率觀察運動量的一些指標：疼痛腫脹肌力變化主觀疲勞注意事項148四、肌力訓(xùn)練的原理（超量恢復(fù)示意圖）超量恢復(fù)規(guī)律肌肉練習(xí)引起肌疲勞適宜的練習(xí)頻度練習(xí)疲勞恢復(fù)超量恢復(fù)原有功能形態(tài)水平形態(tài)功能變化149五、功能（肌力）訓(xùn)練的目標功能的維持功能增強與發(fā)展功能代償\補償功能代替\調(diào)整\矯正功能適應(yīng)以達到的目標：生活能力的自理工作能力的實現(xiàn)150六、肌力練習(xí)基本運動方式被動性活動和手法主要適用于肌力為0級的患者手法被動牽拉多關(guān)節(jié)的被動活動和擠壓皮膚感覺刺激、本體感覺促進技術(shù)募集更多肌纖維收縮傳遞沖動的練習(xí)電刺激151助力活動主要適用于肌力為1-2級的患者強調(diào)患者最大程度用力，僅給予最低限度的助力，治療師或患者的健肢幫助患者用健肢通過棍棒、器械等幫助免負荷運動：滑輪、吊帶、支撐滑板（肌力達2級時）水的浮力去除肢體自身重力的運動152減重訓(xùn)練方法94年Hesse等采用減重支撐（PartialBodyWeight,PBW）平板（Treadmill）步行訓(xùn)練99年Hesse進一步揭示了PBW平板步行訓(xùn)練可以提高患者步行中身體重心的對稱分布和步行速度，減輕癱瘓下肢伸肌的痙攣和協(xié)同運動，減少和避免傳統(tǒng)康復(fù)治療中常遇到的足下垂、內(nèi)翻等病理性步態(tài)153154主動活動

主要適用于肌力3級的患者動力性主動活動（等張運動）：靜力性主動活動（等長運動）各種日常活動、器械活動、醫(yī)療體操、有氧活動訓(xùn)練，提高肌肉的力量和耐力155動力性主動活動（等張運動）兩種形式：向心性收縮離心性收縮體操器械活動強迫性運動訓(xùn)練（Constraint-inducedmovementtherapy）作用：在維持肌力的同時，改善關(guān)節(jié)活動范圍，156靜力性主動活動（等長訓(xùn)練）“tens”法則：即主動收縮10s后休息10s，重復(fù)10次為一組練習(xí)，每次訓(xùn)練完成十組多角度等長練習(xí)：即在整個關(guān)節(jié)運動幅度中每20-30度作一組等長練習(xí)ettinger等報道每天作1次持續(xù)6秒鐘的強度為最大收縮力的2/3以上的等長練習(xí)，即可增加肌力作用：在維持肌力的同時，減少關(guān)節(jié)的磨損157抗阻運動是增強3級以上肌力的有效方法常用的方法等長抗阻等張抗阻（向心、離心）等速抗阻（向心、離心）158等長抗阻即無關(guān)節(jié)活動下的抗阻可減少對關(guān)節(jié)的磨損主要用于骨折，涉及關(guān)節(jié)損傷、腫脹、疼痛不便于活動時的肌肉力量訓(xùn)練，以防止肌萎縮，有消腫作用訓(xùn)練的效果僅局限在某個角度(20度的生理溢流量）159等張抗阻即在關(guān)節(jié)的活動中完成抗阻主要用于增強全關(guān)節(jié)活動范圍的肌力改善肌肉的神經(jīng)控制，改善肢體的血循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)不適宜關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷和有運動性疼痛的患者160等張抗阻常用的等張抗阻訓(xùn)練為漸進抗阻訓(xùn)練方法先測得連續(xù)重復(fù)10次運動所能承受的最大負荷值，稱為10RM（10-repetionmaximium）練習(xí)時作三組各10次的運動練習(xí)，依次用1/4、1/2及10RM值的阻力負荷前兩組作為準備活動后一組為主要練習(xí)每周重復(fù)測一次10RM值161等速抗阻其順應(yīng)性阻力的特點有利于增強全關(guān)節(jié)活動范圍的肌肉力量(包括向心性和離心性的肌力)可避開關(guān)節(jié)的疼痛點進行活動162163七、力量訓(xùn)練之間的比較運動特性動力性運動靜力性運動抗阻運動肌肉張力肌纖維長度運動時間運動力量肌肉纖維類型訓(xùn)練效應(yīng)：耐力訓(xùn)練效應(yīng)：力量變化不大明顯變化長小I型增加不變明顯增加變化不大短大II型不變增加相應(yīng)增加相應(yīng)變化中等中等兩型均參與適當增加適當增加164閉鏈運動在肌力訓(xùn)練中的應(yīng)用側(cè)重于下肢的訓(xùn)練開鏈運動在肌力訓(xùn)練中的應(yīng)用側(cè)重于上肢的訓(xùn)練165八、肌力訓(xùn)練注意事項合理選擇訓(xùn)練方法合理調(diào)整運動強度無痛訓(xùn)練避免過度訓(xùn)練運動三步曲：準備、強度、放松注意心血管反應(yīng)166九、肌力訓(xùn)練的應(yīng)用范圍防止廢用性肌萎縮防治肢體創(chuàng)傷炎癥時的肌萎縮促進神經(jīng)系統(tǒng)損害后的肌力恢復(fù)維持肌肉功能有選擇地增強肌力、調(diào)整肌力平衡矯正原發(fā)性脊柱畸形及平足，增強軀干肌力，調(diào)正腹、背肌平衡、增加脊柱的穩(wěn)定性，防止頸椎病及各種慢性下腰痛增強腹肌，改善呼吸功能，防止內(nèi)臟下垂167十、中樞神經(jīng)損傷與外周性損傷肌力練習(xí)的區(qū)別

中樞性損傷的肌力訓(xùn)練腦血管意外引起的癱瘓不單是肌力的問題，主要涉及的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低級中樞及周圍神經(jīng)協(xié)調(diào)控制能力的失調(diào)有學(xué)者認為單純的肌力訓(xùn)練會干擾運動控制的協(xié)調(diào)，特別是痙攣期但肢體的偏癱在不同程度上總會造成肌力的減退因此，肌力的訓(xùn)練在腦血管意外患者的康復(fù)治療中仍不可缺少，尤其是在偏癱的早期和恢復(fù)期168中樞性損傷的肌力訓(xùn)練要點重點是加強軟弱無力肌群的力量訓(xùn)練痙攣期患者應(yīng)避開會加重痙攣肌群的肌力訓(xùn)練以多軸位、多關(guān)節(jié)、多組肌群參與的綜合肌力練習(xí)，即PNF技術(shù)肌力訓(xùn)練中，離心訓(xùn)練較向心訓(xùn)練更適合于腦血管意外的患者肌力訓(xùn)練的時間不宜過長，需注意誘發(fā)肌痙攣169外周性損傷的肌力訓(xùn)練要點主要根據(jù)肌力大小進行一組肌群的肌力訓(xùn)練注意肌群間力量的相互平衡優(yōu)先訓(xùn)練弱肌群，避免強肌帶弱肌的訓(xùn)練注意保護肌力較差的肌群，防止肌肉損傷注意保護關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)的損傷170十一、肌力與訓(xùn)練方法選擇171物理治療D（關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練）

改善當處于軟癱時，活動各關(guān)節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關(guān)節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應(yīng)防止髖向外側(cè)倒，以免損傷髖關(guān)節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對于肌痙攣、關(guān)節(jié)活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動范圍，反而會加重肌痙攣，造成關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的損傷172按活動的用力方式，分為：被動運動、助力運動、主動運動、抗阻運動。被動關(guān)節(jié)運動：應(yīng)用于肌力<3級的患者。1.目的：（1）增強癱瘓肌體的本體感覺，刺激屈伸反射，放松痙攣肌肉，促法主動運動；（2）牽伸攣縮肌腱和韌帶，防止或消除肢體腫脹，恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)活動范圍；（3）為進行主動活動做準備。1732.要求：（1）運動順序：由近—遠，有利于癱瘓肌肉的恢復(fù)；由遠—近，有利于促進肢體血液和淋巴回流。（2）舒適放松的體位，肢體充分放松。（3）固定近端關(guān)節(jié)，使不產(chǎn)生替代動作。（4）緩慢、柔和、平穩(wěn)、有節(jié)奏，不引起明顯疼痛、逐漸增加ROM。（5）由單關(guān)節(jié)—多關(guān)節(jié)，單向—多向。174物理治療E(平衡訓(xùn)練)平衡：人體在靜止或受到外力作用時能夠保持姿態(tài)穩(wěn)定的狀態(tài)。平衡訓(xùn)練：就是維持和強化平衡能力的鍛煉方法。平衡的分級：（1）三級：靜止的穩(wěn)定狀態(tài)、動態(tài)的協(xié)調(diào)性、坐、站、步行三種狀態(tài)下的抗干擾能力。（2）有坐、站、步行三種狀態(tài)175保持平衡一方面靠感覺（從外感受器、本體感受器和特殊器官如眼及前庭）的整合；另一方面還依靠運動系統(tǒng)和固有姿勢反射的整合。在健康人中維持平衡是良好的并且是處于下意識維持，所以我們在平衡訓(xùn)練中除訓(xùn)練患者有意識的、隨意的控制平衡外，還應(yīng)該訓(xùn)練下意識的平衡訓(xùn)練，所以要進行靜態(tài)和動態(tài)平衡訓(xùn)練。1761.靜態(tài)平衡訓(xùn)練：依據(jù)肌肉相互協(xié)調(diào)的等長收縮，用以維持身體平衡。在任一體位并通常采用加負載的刺激姿勢反射。訓(xùn)練：先從比較穩(wěn)定的體位開始，然后在較不穩(wěn)定的體位下進行。如：前臂支撐俯臥位--前臂支撐俯臥位跪位-前傾跪位—跪坐位—半跪位—坐位—站位（可以先扶平衡木站—獨立站—單腿站），在站位時可先睜眼后閉眼進行。1772.動態(tài)平衡訓(xùn)練法：一、調(diào)整肌張力以保持平衡；二、調(diào)整改變姿勢或體位以保持平衡。訓(xùn)練：采用各種體位，支撐面由大到小、重心由低到高，逐步施加外力來提高動態(tài)維持平衡的能力。這種能力可有他人施加也可以采用各種設(shè)施，常采用3種：（1）可搖晃的平衡板（開始用表面粗糙的板，以后用光滑的板）（2）圓棍（上鋪塑料布）（3）大小不同的充氣球，如Bobath球。應(yīng)該采用不同的體位進行訓(xùn)練，注意保護；應(yīng)循序漸進、由易到難、注意安全，施加外力不超過患者可以調(diào)節(jié)的度，只要誘發(fā)姿勢反射即可；注意患者心理狀態(tài)的調(diào)整，保持頭頸的穩(wěn)定。1783.平衡儀訓(xùn)練。179物理治療F(協(xié)調(diào)訓(xùn)練)協(xié)調(diào)訓(xùn)練：是恢復(fù)穩(wěn)定、準確、高效的運動能力的鍛煉方法，即利用殘存部分的感覺系統(tǒng)以及利用視覺、聽覺和觸覺來促進隨意運動的控制能力。適用于深感覺障礙、小腦性或前庭性和大腦性運動失調(diào)、震顫麻痹等等。本質(zhì)：在于集中注意力，進行反復(fù)正確練習(xí)。180種類：上、下肢，軀干的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；可以在臥、坐站、步行位和增加負荷的步行訓(xùn)練。訓(xùn)練要點：（1）從臥位開始—然后再到坐—站—步行中進行；（2）從簡單動作開始—復(fù)雜；單、雙側(cè)同時、上下肢同時、上下肢交替至兩側(cè)同時做互不相關(guān)的動作（如一側(cè)上舉，；另一側(cè)下垂）（3）先大范圍和快速運動—然后再作小范圍、緩慢動作；（4）先睜眼后閉眼訓(xùn)練；（5）有殘疾者，如兩側(cè)輕重不等，先從輕的一側(cè)開始，若兩側(cè)同等殘疾，原則上從右側(cè)開始。181注：每個動作3—4次，注意休息，正?？蓜臃秶鷥?nèi)進行；注意保護。182物理治療G(步行訓(xùn)練)偏癱患者最常見的異常步態(tài)有劃圈步態(tài)、長短步態(tài)、膝過伸步態(tài)等，這是由于下肢肌群力量不平衡、關(guān)節(jié)肌肉協(xié)調(diào)控制能力不足，在不具備行走能力時過早負重行走造成的，而且已經(jīng)形成的異常步態(tài)往往難以矯正偏癱患者在功能恢復(fù)期中要求具備的條件站立平衡已達到3級或接近3級受累側(cè)下肢能支撐身體3/4的重量（可用磅秤測定）受累側(cè)下肢具有主動屈伸髖、膝能力183物理治療G(醫(yī)療體操)通過體操動作抑制異常的痙攣模式，恢復(fù)偏癱肢體的功能提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力，改善受累側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動范圍預(yù)防因長期制動所致的關(guān)節(jié)活動范圍受限及失用性肌萎縮等并發(fā)癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環(huán)184關(guān)于功能性電刺激（FES）研究報道已很多，主要通過低頻脈沖刺激腓總神經(jīng)，產(chǎn)生脛前肌的收縮，防止脛前肌肌萎縮，改善肌肉收縮狀態(tài)，改善神經(jīng)對肌肉的控制能力，提高肌張力，同時利用脛前肌收縮產(chǎn)生的交互抑制效應(yīng)，抑制屈趾肌的痙攣。185矯形器和輔助具的使用早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關(guān)節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內(nèi)翻的矯正鞋、防止膝過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對抗與牽張，有利于痙攣的緩解對于偏癱后遺癥導(dǎo)致行走困難、一側(cè)手失用的患者，要學(xué)會手杖、拐杖、輪椅的使用，學(xué)會單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日常活動和參加社會工作，擺脫殘疾或殘障對自己的困擾186各個時期的運動療法軟癱期痙攣期恢復(fù)期后遺癥期187初期（軟癱期）一、相當于Brunnstrom偏癱功能分級的1~2級指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力這時可以開始早期臨床康復(fù)治療188二、治療目標改善呼吸、吞咽、進食以及提高身體感知能力改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強非受累側(cè)肢體的活動189三、治療的原則利用軀干肌的主動性活