炎癥性腸病及其藥物治療

12炎癥性腸病及其藥物治療一、活動(dòng)期UC和CD的治療：累及直腸(直腸炎型)或直腸、乙狀結(jié)腸(遠(yuǎn)端結(jié)腸炎型)的急性輕、中度UC的初始治療方案是選擇口服或局部作用的氨基水楊酸，或局部作用的糖皮質(zhì)激素，不能耐受液體灌腸劑可選用栓劑。重度遠(yuǎn)端UC需要局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時(shí)聯(lián)合全身糖皮質(zhì)激素治療。廣泛型UC輕度患者只需口服氨基水楊酸類藥物，中度廣泛型UC如口服氨基水楊酸類藥物效果不佳，予中等劑量糖皮質(zhì)激素口服，如潑尼松一日30～40mg。重度患者予足量靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松一日300mg，觀察7～10日后無效者，《臨床診療指南》(2007)建議在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心可考慮環(huán)孢素靜脈滴注，一日按體重2～4mg/kg；也可考慮其他免疫抑制劑與規(guī)格。輕度CD患者可單獨(dú)使用氨基水楊酸，中度或難治性CD患者需要口服糖皮質(zhì)激素藥物治療。英夫利西單抗已用于治療對糖皮質(zhì)激素和傳統(tǒng)免疫抑制劑與規(guī)格聯(lián)合治療效果不充分或不耐受治療的重度活動(dòng)期CD患者，還可用于治療有瘺管形成的難治性CD患者。但其價(jià)格十分昂貴。甲硝唑可用于累及肛周活動(dòng)期CD患者，可能與其抗菌作用有關(guān)。每天0.6～1.5g，分次口服，療程1個(gè)月，不能超過3個(gè)月，否則易致外周神經(jīng)病變。二、緩解期UC和CD的維持治療：除初發(fā)病例、輕癥遠(yuǎn)段結(jié)腸炎患者癥狀完全緩解后，可停藥觀察外，所有患者完全緩解后均應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無定論,可能3～5年甚至終生用藥，誘導(dǎo)緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者也應(yīng)維持治療。一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療效果,在癥狀緩解后逐漸減量,應(yīng)盡可能過度到用氨基水楊酸維持治療。巰嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥不能維持或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素激素依賴者。三、藥物用法（一）氨基水楊酸類藥柳氮磺胺吡啶是5-氨基水楊酸(5-ASA)與磺胺吡啶的復(fù)合物，磺胺吡啶僅僅是作為載體將5-ASA運(yùn)送到結(jié)腸發(fā)揮作用。5-ASA制劑，如美沙拉嗪(5-ASA)、巴柳氮鈉(5-ASA前體藥)、奧沙拉嗪(5-ASA二聚體，在腸道下段分解)，可以避免柳氮磺胺吡啶中磺胺吡啶相關(guān)的不良反應(yīng)，但5-ASA也可引起一定的不良反應(yīng)，如血液系統(tǒng)改變、全身性紅斑狼瘡綜合征等。美沙拉秦【適應(yīng)證】用于潰瘍性結(jié)腸炎，包括急性發(fā)作和復(fù)發(fā)、克羅恩病急性發(fā)作。【注意事項(xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女用藥只有在嚴(yán)格的指征下，妊娠前3個(gè)月才能使用本品。需要生育的婦女，在開始妊娠前，除非沒有其他藥物可用，應(yīng)盡可能少的使用本品；如個(gè)體情況允許，妊娠的最后2～4周應(yīng)停用本品。哺乳期婦如確需服用，在用藥期間應(yīng)停止哺乳。(2)建議幼兒和兒童不使用本品。(3)高齡患者用本品應(yīng)酌減。(4)在治療期間，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，應(yīng)注意血細(xì)胞計(jì)數(shù)和尿檢查。一般情況下，在治療開始14天，就應(yīng)該進(jìn)行這些檢查。此后，每用藥4周，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，這種檢查應(yīng)進(jìn)行2～3次。如果未見異常，每3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行1次血漿尿素氮(BUN)、血肌酐和尿沉渣等反應(yīng)腎功能的檢查。(5)治療期間，注意監(jiān)測高鐵血紅蛋白值水平。(6)肺功能障礙的患者，特別是哮喘患者，在治療期間，應(yīng)密切進(jìn)行監(jiān)測。(7)對包含硫酸酯酶的制劑過敏的患者，只有在醫(yī)學(xué)監(jiān)測下，才能使用本品。治療中，如果出現(xiàn)不可耐受的反應(yīng)，如急性腹痛、痙攣、發(fā)熱、嚴(yán)重頭痛以及皮膚紅斑等，應(yīng)立即停用本品。(8)本品過量時(shí)，應(yīng)盡快咨詢醫(yī)生，立即洗胃，并加速排尿。本品無特異拮抗劑?！窘勺C】水楊酸過敏者、嚴(yán)重肝腎功能不全者、胃及十二指腸潰瘍者、出血體質(zhì)者(易引起出血)?！静涣挤磻?yīng)】偶見腹部不適、腹瀉、胃腸脹氣、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈；極少見過敏性紅腫、藥物熱、支氣管痙攣、外周性心包心肌炎、急性胰腺炎和間質(zhì)性腎炎等；偶有肺泡炎；個(gè)別病例出現(xiàn)全腸炎；一些與美沙拉秦有類似結(jié)構(gòu)的藥物可引起紅斑狼瘡樣綜合征，所以不排除美沙拉秦也有引起這種反應(yīng)的可能性；偶見肌肉痛和關(guān)節(jié)痛；可能有正鐵血紅蛋白水平升高；個(gè)別病例出現(xiàn)貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、全血細(xì)胞減少、中性白細(xì)胞減少癥、白細(xì)胞減少和血小板減少等；罕見轉(zhuǎn)氨酶升高。【用法劑量】口服：(1)常規(guī)劑量一日1.5g，分3次服用。潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期一日1.5～4g，緩解期/長期治療期一日1.5g；(2)克羅恩病急性發(fā)作期一日1.5～4.5g。分3次服用，應(yīng)在早、中、晚餐前1小時(shí)，腸溶片整片用足量水送服。直腸給藥：(1)栓劑一次250～500mg，一日2～3次置肛，或一次1g，一日1～2次置肛。(2)灌腸劑一次4g，一日1次，睡前用藥，從肛門灌進(jìn)大腸。【制劑與規(guī)格】美沙拉秦腸溶片：(1)250mg，(2)500mg；美沙拉秦緩釋顆粒：500mg；美沙拉秦栓：1g。美沙拉秦灌腸劑：60ml:4g。巴柳氮鈉【適應(yīng)證】用于輕、中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎及緩解期維持治療。【注意事項(xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用，5-氨基水楊酸可透過胎盤屏障，但數(shù)據(jù)有限，不足以評價(jià)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)致畸。乳汁中分泌有5-氨基水楊酸，其濃度遠(yuǎn)小于在母體血液中的濃度；沒有報(bào)道母體因服用5-氨基水楊酸不良反應(yīng)，但數(shù)據(jù)有限。(2)兒童用藥慎用。(3)尚無老年患者應(yīng)用本品的資料。(4)患有幽門狹窄的患者可能會(huì)延長巴柳氮鈉片的胃中停留時(shí)間。(5)對已知腎功能障礙或有腎病史的患者應(yīng)注意使用。應(yīng)定期監(jiān)測患者的腎功能(如血清肌酐)，特別是在治療初期。如患者在治療期間出現(xiàn)腎功能障礙，可能出現(xiàn)出血、青腫、咽喉痛和發(fā)熱、心肌炎以及氣短伴隨的發(fā)熱和胸痛。若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，并停止治療。有哮喘病史者慎用。【禁忌證】對水楊酸、巴柳氮鈉片中任何成分或巴柳氮鈉代謝物過敏的患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】常見腹痛、腹瀉；偶見食欲減退、便秘、消化不良、腹脹、口干、黃疸、咳嗽、咽炎、鼻炎等、關(guān)節(jié)病、肌痛、疲乏、失眠、泌尿系感染。【用法劑量】口服：用于活動(dòng)期一次1.5g，一日3～4次；緩解期一次1.5g，一日2次?！局苿┡c規(guī)格】巴柳氮鈉片：(1)500mg；(2)750mg。巴柳氮鈉膠囊：(1)0.375g；(2)0.75g。巴柳氮鈉顆粒(1)：0.375g；(2)0.75g。奧沙拉秦【適應(yīng)證】用于治療急、慢性潰瘍性結(jié)腸炎與節(jié)段性回腸炎，并用于緩解期的長期維持治療?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)尚無老年患者應(yīng)用本品的資料。(2)有胃腸道反應(yīng)者慎用。一旦發(fā)現(xiàn)漏服可立即補(bǔ)服，但不要在同一時(shí)間用2倍劑量?！窘勺C】對水楊酸過敏者、嚴(yán)重肝腎功能損害者、妊娠及哺乳期婦女禁用?！静涣挤磻?yīng)】腹瀉最常見，通常短暫，在治療開始或增加劑量時(shí)發(fā)生，減少劑量后可緩解；其他不良反應(yīng)為腹部痙攣、頭痛、失眠、惡心、消化不良、皮疹、頭暈和關(guān)節(jié)痛等?！居梅▌┝俊靠诜褐委熼_始時(shí)成人一日劑量1g，分3次服用，必要時(shí)一日劑量可增加至3g，分3～4次服用；兒童一日劑量20～40mg/kg。維持治療成人一日劑量1g，分2次服用；兒童一日劑量15～30mg/kg。本品隨食物同服?！局苿┡c規(guī)格】奧沙拉秦膠囊：(1)250mg；(2)500mg；奧沙拉秦片：(1)250mg；(2)500mg。柳氮磺吡啶【適應(yīng)證】用于輕、中、重度潰瘍性結(jié)腸炎及緩解期維持治療，活動(dòng)期克羅恩病，特別是累及結(jié)腸的患者；【注意事項(xiàng)】(1)肝腎功能不全者慎用，對腎功能損害者應(yīng)減小劑量。(2)老年患者應(yīng)用磺胺藥發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的幾率增加，如嚴(yán)重皮疹、骨髓抑制和血小板減少等，是老年人嚴(yán)重不良反應(yīng)中常見者。因此老年人宜避免應(yīng)用，確有指征時(shí)需權(quán)衡利弊后決定。(3)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、肝功能不全、腎功能不全、血卟啉癥、血小板、粒細(xì)胞減少、血紫質(zhì)癥、腸道或尿路阻塞患者慎用。(4)服用期間應(yīng)多飲水，保持高尿流量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生，必要時(shí)服堿化尿液的藥物；失水、休克和老年患者應(yīng)用本品易致腎損害，應(yīng)慎用或避免應(yīng)用本品。(5)對呋塞米、砜類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制藥、及其他磺胺藥過敏者慎用。(6)治療中須注意檢查：全血象檢查、直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查，觀察療效調(diào)整劑量；尿液檢查(每2～3日查尿常規(guī)一次)，以發(fā)現(xiàn)長療程或高劑量治療時(shí)可能發(fā)生的結(jié)晶尿；肝、腎功能檢查。(7)遇有胃腸道刺激癥狀，除強(qiáng)調(diào)餐后服藥外，也可分成小量多次服用，甚至每小時(shí)一次，使癥狀減輕。(8)根據(jù)患者的反應(yīng)與耐藥性，隨時(shí)調(diào)整劑量，部分患者可采用間歇治療(用藥2周，停藥1周)。(9)腹瀉癥狀無改善時(shí)，可加大劑量。(10)夜間停藥間隔不得超過8小時(shí)?！窘勺C】對磺胺及水楊酸鹽過敏者、腸梗阻或泌尿系梗阻患者、急性間歇性卟啉癥患者禁用；妊娠及哺乳期婦女及2歲以下兒童禁用?！静涣挤磻?yīng)】常見惡心、厭食、體溫升高、紅斑、瘙癢、頭痛、心悸。少見且與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)有紅細(xì)胞異常(如溶血性貧血、巨紅細(xì)胞癥)、發(fā)紺、胃痛及腹痛、頭暈、耳鳴、蛋白尿、血尿、皮膚黃染。可能與劑量無關(guān)的不良反應(yīng)有：骨髓抑制如伴有白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血小板減少、肝炎、胰腺炎、周圍神經(jīng)病變、無菌性腦膜炎、出疹、蕁麻疹、多形性紅斑、剝脫性皮炎、表皮壞死溶解綜合征、光敏感性、肺部并發(fā)癥(纖維性肺泡炎伴有如：呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多癥)、眶周水腫、血清病、LE綜合征、腎病綜合征；曾報(bào)道使用柳氮磺吡啶治療的男性出現(xiàn)精液缺乏性不育，停止用藥可逆轉(zhuǎn)此反應(yīng)?！居梅▌┝俊靠诜河糜谘装Y性腸病(主要為潰瘍性結(jié)腸炎)，成人一日3～4g，分次口服，用藥間隔應(yīng)不宜超過8小時(shí)為宜，為防止消化道不耐受，初始以一日1～2g的小劑量開始，如果每天超過4g，應(yīng)警惕毒性增加。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，一次1～2g，一日3～4次，可與糖皮質(zhì)激素合用，組成強(qiáng)化治療方案。輕度及中度發(fā)作時(shí)，一次1g，一日3～4次。緩解期，建議給予維持劑量以防癥狀重現(xiàn)，一般一日2～3次，一次1g。兒童按體重一日40～60mg/kg的劑量，分3～6次服用。防止復(fù)發(fā)：按體重一日20～30mg/kg的劑量，分3～6次服用?！局苿┡c規(guī)格】柳氮磺吡啶腸溶片：250mg。柳氮磺吡啶栓：500mg。（二）糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松或潑尼松龍適用于活動(dòng)期中、重度潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病。口服：一日20～60mg，單次或分2次服用，直到病情明顯緩解。潰瘍性結(jié)腸炎的療程較短；克羅恩病的療程較長，用藥8～12周。以后逐漸減量，每周減量5mg，直直至一日20mg，減量速度降低為一周2.5mg。布地奈德適用于病變以回腸、升結(jié)腸為主的克羅恩病?？诜阂蝗?mg，上午服用，療程8周，停藥前2～4周開始減量。氫化可的松適用于潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎。靜脈滴注：重度患者，一日300～400mg。直腸給藥：一日100～200mg，睡前保留灌腸，療程1～3個(gè)月。局部用藥時(shí)可部分吸收，因此避免長期應(yīng)用。灌腸應(yīng)選用水溶性劑型。腸梗阻、腸穿孔和廣泛腸瘺時(shí)禁用灌腸和直腸泡沫灌腸劑；禁用于合并感染。甲潑尼龍適用于重度活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病患者。靜脈滴注：一日40～60mg。（三）免疫抑制藥環(huán)孢素適用于重度或頑固性病例，特別是潰瘍性結(jié)腸炎。靜脈滴注：按體重一日2～4mg/kg。硫唑嘌呤、巰嘌呤或甲氨蝶呤適用于UC和UD重度或頑固性病例?？诜涣蜻蜞堰拾大w重一日1.5～3mg/kg；巰嘌呤按體重一日0.75～1.5mg/kg；肌內(nèi)注射：甲氨蝶呤一次15～25mg，一周1次。（四）細(xì)胞因子調(diào)節(jié)藥英夫利西單抗是抗-腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的單克隆抗體，該藥必需在復(fù)蘇設(shè)備齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由專科醫(yī)師應(yīng)用。英夫利西單抗【適應(yīng)證】用于重度/頑固性克羅恩病、瘺管性克羅恩病?！咀⒁馐马?xiàng)】已存在嚴(yán)重感染如結(jié)核、真菌或細(xì)菌感染者需慎用。慢性心功能衰竭患者、有異型性增生、結(jié)腸癌病史者慎用?！窘勺C】已知對鼠源蛋白或本品其他成分過敏者禁用。對于患有中重度心力衰竭的患者，給予本品10mg/kg可能因心力衰竭加重而增加住院率和死亡率。因此，劑量高于5mg/kg時(shí)禁用于中重度心力衰竭患者。【不良反應(yīng)】皮膚(皮疹、瘙癢、蕁麻疹