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江蘇恒盛“9.18”事故中國(guó)化學(xué)工程第六建設(shè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理部.06.06江蘇火災(zāi)事故第1頁一:事故詳細(xì)匯報(bào)1、事故發(fā)生時(shí)間:9月18日11時(shí)10分2、事故發(fā)生地點(diǎn):江蘇省新沂市恒盛化肥有限企業(yè)DN1800新合成項(xiàng)目3、事故類別:火災(zāi)江蘇火災(zāi)事故第2頁一:事故詳細(xì)匯報(bào)4、傷亡情況:死亡1人姓名周xx性別男年紀(jì)29工種管工文化程度中技本企業(yè)工齡傷害部位全身大面積燒傷傷害程度死亡損失工作日6000安全教育情況有就業(yè)類型正式工5、此次事故損失工時(shí)總數(shù):6000個(gè)工作日6、此次事故經(jīng)濟(jì)損失額(元):包含死亡賠償、治療費(fèi)及停工損失60萬元。江蘇火災(zāi)事故第3頁二、事故詳細(xì)經(jīng)過:3月15日江蘇恒盛化肥有限企業(yè)(以下簡(jiǎn)稱甲方)與中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)企業(yè)簽定了18萬噸NH3/a合成裝置安裝工程協(xié)議。由本企業(yè)化肥工程分企業(yè)恒盛合成項(xiàng)目部負(fù)擔(dān)該項(xiàng)目安裝。9月18日該項(xiàng)目已靠近尾聲,甲方提出DN1800新合成新老系統(tǒng)管道碰頭。江蘇火災(zāi)事故第4頁二、事故詳細(xì)經(jīng)過:早晨八點(diǎn)半,由甲方技術(shù)員王元上新合成7米平臺(tái),通知我方在18日下午四點(diǎn)前把新老系統(tǒng)碰頭高壓管道干完,晚上六點(diǎn)恒盛化肥廠全廠開車。新老系統(tǒng)碰頭方案是按照雙方技術(shù)員原先約定好,在現(xiàn)場(chǎng)碰頭焊接,只有一個(gè)焊口,所以我們首先必須打開老系統(tǒng)法蘭盲板,再把下面預(yù)制好彎頭管段吊上去碰頭組對(duì)焊接。江蘇火災(zāi)事故第5頁二、事故詳細(xì)經(jīng)過:9月18日早晨我方項(xiàng)目經(jīng)理黃國(guó)華、管工周華和焊工王曉平拿工具到新老系統(tǒng)碰頭地點(diǎn),甲方技術(shù)員王元這時(shí)已安排人在搭腳手架,我方三人在管架下面做準(zhǔn)備工作,把預(yù)制好管段及更換盲板透鏡墊都拿到了現(xiàn)場(chǎng);大約在早晨10:30分管工周華、焊工王曉平倆人先上了搭好平臺(tái)上,這時(shí)甲方技術(shù)員王元也開來了動(dòng)火票,江蘇火災(zāi)事故第6頁二、事故詳細(xì)經(jīng)過:10:50分管工周華站在管架平臺(tái)上卸老管道盲板時(shí)講,螺栓銹得太死,只能用氣割割斷,接著就氣割盲板上第一根M39螺栓,當(dāng)初甲方監(jiān)火人王元在管架下面并沒有阻止,10:55分當(dāng)周華割第二個(gè)螺栓時(shí)聽到一聲巨響,即時(shí)管工周華全身是火,身上栓著保險(xiǎn)帶從六米平臺(tái)掉下來屁股著地,江蘇火災(zāi)事故第7頁二、事故詳細(xì)經(jīng)過:項(xiàng)目經(jīng)理黃國(guó)華趕快攙扶周華到水龍頭下降溫.同時(shí)并報(bào)警120。11:10分120救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng),把管工周華送往了江蘇新沂人民醫(yī)院進(jìn)行搶救.因病情惡化后在9月19日轉(zhuǎn)院到江蘇徐州解放軍九七醫(yī)院治療,于10月1日早晨12:25分經(jīng)搶救無效死亡.江蘇火災(zāi)事故第8頁三、事故原因分析1.物原因:1.1在此次事故中,起因物是:管道內(nèi)氫氣、氮?dú)?.2起因物存在不安全隱患是:管道內(nèi)氫、氮?dú)鉀]有置換潔凈即動(dòng)火,安全隱患與事故有直接關(guān)系。江蘇火災(zāi)事故第9頁三、事故原因分析2.人原因:2.1人不安全行為:2.1.1違章指揮,監(jiān)護(hù)不到位,忽略安全;2.1.2違章作業(yè)、違反操作規(guī)程。江蘇火災(zāi)事故第10頁三、事故原因分析2.2安全教育情況:項(xiàng)目部每七天召開了安全例會(huì),進(jìn)行了全員安全教育,教育效果不好。2.3不安全行為與事故關(guān)系:管工周華在沒有搞清管道盲板處內(nèi)存有殘留氫氮?dú)馇闆r下盲目使用氣割、作業(yè)方法不正確,自我安全意識(shí)淡薄,思想麻痹是造成事故直接原因。江蘇火災(zāi)事故第11頁三、事故原因分析3.管理方面原因:(一)事先知道新老管道碰頭存在不安全狀態(tài),為了搶工程進(jìn)度,沒有采取切實(shí)可行安全防范辦法,即動(dòng)火前安全準(zhǔn)備工作沒有完全到位。(二)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人明知?dú)飧钍沁`章操作,但不予阻止。江蘇火災(zāi)事故第12頁三、事故原因分析3.管理方面原因:(三)企業(yè)制訂《安全守則》、《安全手冊(cè)》中都有詳細(xì)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程,項(xiàng)目部未嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)安全管理制度。(四)盡管項(xiàng)目部每七天一上班后組織全體人員召開安全生產(chǎn)例會(huì),學(xué)習(xí)落實(shí)企業(yè)安全管理制度,但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)、指導(dǎo)力度不夠。江蘇火災(zāi)事故第13頁三、事故原因分析(五)對(duì)施工程序、工藝流程及作業(yè)方法等管理作業(yè)前,未制訂書面作業(yè)指導(dǎo)書及安全辦法,現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際作業(yè)方法不符合規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)要求。作業(yè)前,沒有書面安全技術(shù)交底。江蘇火災(zāi)事故第14頁三、事故原因分析此次事故直接原因:(一)物原因:系統(tǒng)置換不潔凈,管道盲板處空間存在死角、且安全辦法不到位。(二)人原因:冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所、對(duì)易燃易爆物品處理不妥(動(dòng)火手續(xù)不完善,動(dòng)火前沒有明確動(dòng)火程序);操作者違章作業(yè)。江蘇火災(zāi)事故第15頁三、事故原因分析四、此次事故間接原因:(一)安全教育培訓(xùn)不到位,即作業(yè)人員與安全相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)作業(yè)環(huán)境存在危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠,麻痹大意。(二)項(xiàng)目部責(zé)任人安全責(zé)任心不強(qiáng),監(jiān)督檢驗(yàn)力度不夠,沒有嚴(yán)格落實(shí)安全辦法。(三)雖辦有動(dòng)火票,但動(dòng)火手續(xù)不齊全。江蘇火災(zāi)事故第16頁三、事故原因分析五、此次事故主要原因:安全管理不到位、操作者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。沒有按要求辦理動(dòng)火手續(xù)。江蘇火災(zāi)事故第17頁四、預(yù)防事故再次發(fā)生辦法1.對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行停工整理,按“四不放過”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行事故處理,尤其是在化工作業(yè)區(qū)內(nèi)作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及行業(yè)部門標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.在全企業(yè)對(duì)事故進(jìn)行及時(shí)通報(bào),要求各單位進(jìn)行拉網(wǎng)式安全大檢驗(yàn),提升安全意識(shí),防微杜漸。3.要求建立健全項(xiàng)目部安全管理體系,責(zé)任落實(shí)到人,加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,制訂安全獎(jiǎng)罰辦法。4.工程項(xiàng)目施工前,無作業(yè)指導(dǎo)書、無安全辦法,未進(jìn)行安全技術(shù)交底不允許施工。江蘇火災(zāi)事故第18頁四、預(yù)防事故再次發(fā)生辦法5.加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)作業(yè)管理,未辦理特許作業(yè)許可證一律不許施工,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)各項(xiàng)安全管理要求。6

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