谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能及應(yīng)激狀態(tài)的影響

PAGE10-谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能及應(yīng)激狀態(tài)的影響摘要：目的：探討谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)對老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)激狀態(tài)及腸道功能的影響。方法：選取我院2022年7月—2022年6月就診，接受住院治療的80例老年結(jié)直腸癌患者（年齡≥65歲）為研究對象，依據(jù)術(shù)后腸外營養(yǎng)是否行谷氨酰胺強(qiáng)化分為觀察組和對照組各40例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無差異（P0.05），具有可比性。2組患者均行序貫營養(yǎng)支持，觀察組患者腸外營養(yǎng)行谷氨酰胺強(qiáng)化。比較2組患者應(yīng)激狀態(tài)的變化（血清CRP、IL6、血糖水平），以及腸道功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：經(jīng)1周全腸外營養(yǎng)支持后，觀察組患者血清CRP、IL6及血糖水平已低于術(shù)前（P0.05），且顯著低于對照組（P0.001）;觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間和排便時間均短于對照組患者，均有P0.001;且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（7.50%vs17.50%，P0.05）。結(jié)論：谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)可改善老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而加快圍手術(shù)期康復(fù)，改善疾病預(yù)后。關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;老年人;應(yīng)激狀態(tài);腸道功能結(jié)直腸癌是嚴(yán)重威脅我國居民身體健康的消化道惡性腫瘤之一，患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而老年人（年齡≥65歲）由于機(jī)體和疾病雙重原因，營養(yǎng)狀況更為不佳，臨床上常在術(shù)后給予一定的營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)[12]。谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，是免疫細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞代謝的重要能源物質(zhì)，在人體營養(yǎng)代謝、免疫保護(hù)和炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用[34]。研究也證實(shí)，谷氨酰胺可改善結(jié)腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]，但鮮有研究討論其對術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的影響。本研究擬回顧性收集結(jié)直腸癌手術(shù)患者病歷，旨在探討谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)是否對老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸道功能產(chǎn)生積極影響。1材料與方法1.1一般資料回顧性收集2022年7月—2022年6月在我院就診，并接受手術(shù)治療的80例老年結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為患者年齡≥65歲;術(shù)后病理診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤，符合結(jié)直腸癌AJCC（第8版，2022年）診斷標(biāo)準(zhǔn);初次行腫瘤切除術(shù)，無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，且術(shù)前未行放、化療;電子信息病歷完整。排除存在嚴(yán)重肝、腎、心臟臟器衰竭，合并感染性疾病等疾病，及存在呼吸功能衰竭、凝血障礙等患者。按照患者術(shù)后是否行強(qiáng)化谷氨酰胺腸外營養(yǎng)支持，分為觀察組和對照組各40例。觀察組患者中男性24例、女性16例，平均年齡為（68.90±3.750）歲，評估BMI為（21.09±2.918）kg/m2，腫瘤平均大?。?.81±1.877）cm，低、中、高分化者分別有20、15、5例。對照組中男性25例、女性15例，平均年齡為（69.80±4.141）歲，評估BMI為（21.87±2.614）kg/m2，腫瘤平均大?。?.48±2.342）cm，低、中、高分化者分別有21、16、3例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無差異（P0.05），具有可比性（表1）。1.2方法所有患者均根據(jù)病情行相應(yīng)術(shù)式的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后行常規(guī)護(hù)理及常規(guī)靜脈補(bǔ)液、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等治療?；颊郀I養(yǎng)支持方式為序貫營養(yǎng)支持，即給予7d全腸外營養(yǎng)，7d后根據(jù)患者排氣、排便情況，決定腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)液用量，直至患者可經(jīng)口進(jìn)食。腸外營養(yǎng)選擇脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440mL）經(jīng)中心靜脈輸注12～24h，是否進(jìn)行丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化依據(jù)臨床醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，將丙氨酰谷氨酰胺注射液（100mL：20g1.5～2.0ml/kg）溶于500mL以上含有氨基酸的溶液經(jīng)中心靜脈輸注。根據(jù)腸外營養(yǎng)液中是否進(jìn)行丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化，將80例患者分為觀察組和對照組，收集術(shù)后1周內(nèi)患者臨床信息。1.3觀察指標(biāo)收集患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)臨床信息，包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白介素6（IL6）及血糖水平，比較2組患者行腸外營養(yǎng)支持后，應(yīng)激狀態(tài)的變化。記錄2組患者腸道功能恢復(fù)狀況，包括腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間及排便時間，比較2組患者腸道恢復(fù)情況差異。另外，記錄2組患者吻合口瘺、切口感染、肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生的差異。1.4統(tǒng)計(jì)分析用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)值變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，頻數(shù)資料用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，2組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果與分析2.1谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)對患者應(yīng)激狀態(tài)的影響由表2可知，術(shù)前2組患者血清CRP、IL6和血糖水平均無差異（P0.05），術(shù)后第1天2組患者應(yīng)激狀態(tài)各指標(biāo)惡化（P0.05），而對照組較于觀察組嚴(yán)重，均有P0.001。至術(shù)后第7天，2組患者應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)出現(xiàn)改善（P0.05），且觀察組患者血清CRP、IL6和血糖水平改善情況顯著優(yōu)于對照組（P0.001）。2.2谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)對腸道功能恢復(fù)情況的影響經(jīng)谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營養(yǎng)治療后，觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間[（31.78±2.904）vs（39.08±2.939）]h、排氣時間[（38.72±3.493）vs（46.78±4.154）]h、排便時間[（40.55±3.515）vs（49.12±3.632）]h均較對照組患者短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）（表3）。2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組患者共有3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染1例、肺部感染2例;對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)共7例，其中切口感染2例、吻合口瘺1例、肺部感染3例、其他1例，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率有差異（P0.05）（表4）。3討論結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)，2022年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例1931590例、死亡病例935173例，分別占癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的10.0%、9.4%，居全球惡性腫瘤發(fā)病譜第3位和死因譜第2位[6]。我國數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居第二（12.2%），死亡28.6萬人，居死因譜第5位[6]。雖然結(jié)直腸癌發(fā)病年齡在逐漸年輕化，但隨著人口老齡化進(jìn)展，老年人仍是結(jié)直腸癌的高發(fā)人群[7]。結(jié)直腸癌患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，尤其對于老年人，由于機(jī)體衰老、食欲減退、消化吸收能力降低，加之腫瘤影響，使患者進(jìn)食受阻，且機(jī)體分解代謝激素和細(xì)胞因子生成增多，機(jī)體代謝處于紊亂狀態(tài)，營養(yǎng)不良更為常見。有研究顯示，相比于BMI≥18.5的結(jié)直腸癌患者，BMI18.5的患者術(shù)后住院時間更長，且對于高領(lǐng)患者來說，術(shù)前白蛋白水平較低是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險因素，即營養(yǎng)狀況差的患者，不僅圍手術(shù)期恢復(fù)差，遠(yuǎn)期預(yù)后也不佳，故圍手術(shù)期給予一定的營養(yǎng)支持對結(jié)直腸癌患者預(yù)后至關(guān)重要[89]。對于結(jié)直腸癌，臨床上常以序貫方式進(jìn)行營養(yǎng)支持，本研究在此基礎(chǔ)上探究谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)是否對患者腸道功能及應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生影響。谷氨酰胺是人體一種非必需氨基酸，它是免疫細(xì)胞和腸黏膜細(xì)胞代謝的重要能源物質(zhì)，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分化，在人體營養(yǎng)代謝、免疫保護(hù)和炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用[34]。本研究所用丙氨酰谷氨酰胺是一種雙肽劑，體外穩(wěn)定性佳，進(jìn)入體內(nèi)后可快速分解為谷氨酰胺和丙氨酸，為人體提供所需的谷氨酰胺，發(fā)揮上述生理功能。但當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激或病理狀態(tài)時，體內(nèi)谷氨酰胺合成降低，甚至耗竭，故外源性補(bǔ)充成為必需，對調(diào)節(jié)應(yīng)激狀態(tài)下免疫細(xì)胞功能和細(xì)胞代謝至關(guān)重要。腫瘤患者術(shù)后谷氨酰胺消耗增加，機(jī)體處于持續(xù)分解代謝狀態(tài)，谷氨酰胺需要增加，若外源性供給不足，易發(fā)生腸粘膜萎縮、免疫失調(diào)，加重應(yīng)激代謝反應(yīng)。對于結(jié)直腸癌患者，由于腫瘤生長，腸粘膜缺血缺氧，導(dǎo)致腸道微生態(tài)平衡失調(diào)，腸粘膜屏障受損，加之手術(shù)切除病變部位，腸道完整性遭受嚴(yán)重影響，易使患者出現(xiàn)腹脹腹瀉等并發(fā)癥，增加術(shù)后炎癥等的發(fā)生概率[10]，同時，由于疾病和手術(shù)影響，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，而應(yīng)激狀態(tài)與疾病預(yù)后密切相關(guān)[11]。研究證實(shí)，應(yīng)激和疾病狀態(tài)下額外供給谷氨酰胺，可減少氮源丟失，減輕腸粘膜萎縮，加快病情恢復(fù)[1213]。因此，在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，經(jīng)腸內(nèi)或腸外給予一定的谷氨酰胺支持，是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要手段，為機(jī)體提供足夠的氮源來滿足DNA和蛋白質(zhì)合成，減少骨骼肌分解，維持機(jī)體氮平衡[5，14]。CRP、血糖、IL6是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[1517]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)體在術(shù)前CRP已較正常值高，說明結(jié)直腸癌患者術(shù)前已處于應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)后第1天2組患者CRP水平均大幅增高，說明手術(shù)使應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，至術(shù)后第7天，觀察組患者CRP水平顯著下降，且低于對照組患者[（28.38±6.855）vs（51.48±7.764）]mg/L，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001），同樣，IL6和血糖也出現(xiàn)同樣規(guī)律，由此可知，谷氨酰胺可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。另外，腸道功能恢復(fù)和并發(fā)癥是結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期快速康復(fù)的重要影響因素，本研究也發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺強(qiáng)化支持可顯著縮短腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間和排便時間，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%vs17.50%），其原因可能是經(jīng)腸外營養(yǎng)給予的谷氨酰胺可增強(qiáng)機(jī)體免疫細(xì)胞功能及減輕氮丟失，以及可顯著提高腸黏膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞的生理功能，進(jìn)而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[18]。綜上，對老年結(jié)直腸癌患者進(jìn)行谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營養(yǎng)，可顯著改善圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]徐國林，賀平.結(jié)直腸癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑干預(yù)的療效觀察[J].中國肛腸病雜志，2022，41（9）：68.[2]周衛(wèi)群.卡文對直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)及免疫功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2022，14（26）：100102.[3]YangR，TanX，ThomasAM，etal.Alanineglutaminedipeptide（AGD）inhibitsexpressionofinflammationrelatedgenesinhemorrhagicshock[J].JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition，2022，31（1）：3236.[4]CruzatV，MacedoRogeroM，NoelKeaneK，etal.Glutamine：MetabolismandImmuneFunction，SupplementationandClinicalTranslation[J].Nutrients，2022，10（11）.[5]蔡瓊，符敏，陳立智.谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于老年直腸癌術(shù)后患者的臨床效果觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2022，27（4）：338342.[6]劉宗超，李哲軒，張陽，等.2022全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告解讀[J].腫瘤綜合治療電子雜志，2022，7（2）：114.[7]SiegelRL，TorreLA，SoerjomataramI，etal.Globalpatternsandtrendsincolorectalcancerincidenceinyoungadults[J].Gut，2022，68（12）：21792185.[8]劉勇，劉桂娜，龔佳祺，等.結(jié)直腸癌患者的BMI會影響術(shù)后住院時間——基于DACCA的真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2022，28（11）：14861493.[9]曹永德.高齡結(jié)直腸癌患者臨床病理特征及預(yù)后分析[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2022.[10]NespoliL，UggeriF，RomanoF，etal.Modulationofsystemicandintestinalimmuneresponsebyinterleukin2therapyingastrointestinalsurgicaloncology.Personalexperienceinthecontextofcurrentknowledgeandfutureperspectives[J].AnticancerResearch，2022，32（3）：989996.[11]景昊，榮陽，榮根滿.急性缺血性腦血管病應(yīng)激狀態(tài)的預(yù)后與臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2022，17（27）：5354.[12]李力，李弼民，蔡敏，等.谷氨酰胺對實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸炎BABL/C小鼠腸黏膜的修復(fù)作用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2022，36（2）：1115.[13]孔文霞，巨偉，曹曉麗.復(fù)方谷氨酰胺聯(lián)合益生菌治療潰瘍性結(jié)腸炎活動期的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2022，6（33）：3032、42.[14]朱明煒，楊樺，陳偉，等.靜脈用丙氨酰谷氨酰胺雙肽臨床應(yīng)用專家共識（2022）[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2022，29（4）：193200.[15]HossainMZ，LatifSA，UddinMM.IsserumCreactiveproteinreallyasensitivestressmarkerinBangladeshipeople[J].MymensinghMedicalJournal，2022，14（1）：1618.[16]任妞，曹霞，張曉莉.無痛分娩法對初產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2022，32（18）：29452946.[17]李寶元，張曉越，馮偉，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對單純性腰椎骨折患者臨床療效、影像學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2022，33（9）：4549.[18]XiaHH，ZhangST，LamSK，etal.ExpressionofmacrophagemigrationinhibitoryfactorinesophagealsquamouscellcarcinomaandeffectsofbileacidsandNSAIDs[J].Carcinogenesis，2022，26（1）：1115.EffectofGlutamineEnhancedParenteralNutritiononIntestinalFunctionandStressStateinElderlyPatientswithColorectalCancerWEIXiaoli1，ZHAOTianyang1，LIUJingna1，HANXue2（1DepartmentofPharmacy，ShunyiDistrictHospital，Beijing101300，China;2SecondDepartmentofGeneralSurgery，ShunyiDistrictHospital，Beijing101300，China）Abstract：ObjectiveToexploretheeffectofglutamineenhancedparenteralnutritiononthestressstateandintestinalfunctionofelderlypatientswithcolorectalcancer.MethodWeselected80elderlypatientswithcolorectalcancer（age≥65yearsold）whowerehospitalizedinourhospitalfromJuly2022toJune2022astheresearchobjects.Accordingtowhetherpostoperativeparenteralnutritionissupplementedwithglutamine，theyweredividedintoobservationgroupandcontrolgroup，eachwith40cases.Therewerenodifferencesingender，age，BMI，tumorsizeanddegreeofdifferentiationbetweenthetwogroups（P0.05）.Patientsinbothgroupsreceivedsequentialnutritionalsupport，andparenteralnutritionofobservationgroupwerereceivedglutaminefortified.Thechangesinthestressstate（thelevelsofserumCRP，IL6，bloodglucose），therecoveryofintestinalfunctionandtheoccurrenceofcomplicationswerecomparedbetweenthet