關(guān)注老年癡呆的抑郁癥狀

關(guān)注老年癡呆的抑郁篩查CompanyLogo目錄老年癡呆和抑郁的流行病學(xué)特點(diǎn)老年性癡呆的新診斷標(biāo)準(zhǔn)老年癡呆抑郁癥檢測指南解讀老年癡呆抑郁癥的治療注意要點(diǎn)老年癡呆和抑郁的流行病學(xué)特點(diǎn)老年癡呆和抑郁的流行病學(xué)特點(diǎn)全球老年癡呆患者超過4400萬，2030年預(yù)計(jì)將增加到7562萬，2050年將達(dá)到1.3546億人。中國患有抑郁癥的人超過2600萬。抑郁癥與癡呆是老年期最常見的兩種精神障礙疾病。癡呆共病抑郁往往未被識(shí)別及治療。JGerontolNurs》雜志2015老年性癡呆的新診斷標(biāo)準(zhǔn)阿爾茨海默病-AugusteD51歲女性近記憶力障礙，在家門口迷路言語混亂，聽理解障礙失認(rèn)對(duì)丈夫有嫉妒觀念，伴有幻覺和妄想影響患者和家庭生活-入住精神病院四年半后死亡PS1AD主要的生物標(biāo)志物（2011）Aβ沉積標(biāo)志物：

CSF：Aβ42PET：11C-PIB神經(jīng)元損傷標(biāo)志物：

PET：18F-脫氧葡萄糖

CSF：tau/p-tau

sMRI：海馬容積或中顳葉萎縮2014最新發(fā)布AD的IWG-2診斷標(biāo)準(zhǔn)任何時(shí)期AD的診斷：A+BA-臨床表型B-標(biāo)志物DuboisB,etal.LancetNeurol.2014Jun;13(6):614-29.

A-臨床表型

記憶障礙型-（典型）語言障礙型視覺障礙型行為障礙型混合型-血管病路易體病B-標(biāo)志物上游標(biāo)志物PET-PIBCSF-Aβ42

、T-tau或P-tau基因檢測下游標(biāo)志物影像學(xué)-MRIPET-葡萄糖代謝PET-PIB

患者正常CompanyLogoCSF

–ADAβ1-42

降低、

T-tau或P-tau增高，或三者同時(shí)存在基因檢測PS1PS2APPAP0E4典型AD影像學(xué)-MRIPET-葡萄糖代謝老年癡呆和抑郁歷史上的抑郁患者戴安娜牛頓達(dá)爾文丘吉爾近代的明星抑郁障礙的現(xiàn)狀美國-終生患病率4.9%（1984）-17.1%（1994年）中國-綜合醫(yī)院內(nèi)科門診患病率4%（1993年）抑郁癥的識(shí)別率-國外55.6%，國內(nèi)上海21%中國抑郁防治指南2015

老年抑郁障礙的特定癥狀

悲傷的主訴不夠突出，比年輕患者更少抱怨主觀心情低落。過度關(guān)注軀體健康，比年輕患者更多見疑病癥狀。癡呆*隱襲起病*無精神病史*否認(rèn)能力障礙*努力回答但有錯(cuò)誤*每日情感波動(dòng)*認(rèn)知進(jìn)行性減退*努力做事對(duì)失敗不在乎*近期記憶減退*記憶力減退為首發(fā)癥狀*伴有社會(huì)功能的衰退抑郁*突然發(fā)病*有抑郁病史*夸大自己的能力障礙*回答“不知道”*情感晝夜波動(dòng)*認(rèn)知損害呈波動(dòng)性*做事敷衍失敗后情緒壓抑*近期和遠(yuǎn)期記憶均下降*抑郁情緒與記憶力減退同時(shí)出現(xiàn)*伴有焦慮癡呆與抑郁的鑒別病例介紹患者：女，58歲，已婚，右利手，初中學(xué)歷，與老伴居住，職業(yè)：工人，身高：162cm，體重：70kg，體重指數(shù)：27。臨床情況：2011.11.17到某中醫(yī)院就診，患者記憶力下降2年，語言溝通差，交流時(shí)常常說“不知道、不明白”，有時(shí)不認(rèn)識(shí)熟人，不認(rèn)識(shí)文字?jǐn)?shù)字，不認(rèn)識(shí)家，煩躁，睡眠差，計(jì)算力尚可。家屬日記影像學(xué)檢查（2011-11-22）診斷:認(rèn)知障礙、睡眠障礙治療:安理申口服、

勞拉西泮口服、

思諾思口服、

針灸及湯藥治療。經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，交流困難。臨床表現(xiàn)臨床情況：2011.12.2到我院，患者記憶力下降2年，語言表達(dá)困難，與她溝通時(shí)只是說“不知道”，主動(dòng)語言差，地點(diǎn)定向力差找不到家，不會(huì)做飯了，重復(fù)擺放物品，表情淡漠，睡眠差，日常生活能力嚴(yán)重下降。既往史：既往高血壓病史10年家族史：父母和哥哥都有抑郁癥吸煙：無。飲酒：無。神經(jīng)心理量表評(píng)估2011-12-2MMSE:0分HAMD：30分（抑郁、罪惡感、失眠、工作和活動(dòng)、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身性軀體癥狀、晝夜變化、強(qiáng)迫癥）神經(jīng)心理量表評(píng)估（MMSE）2011-12-2診斷：抑郁癥、缺血性腦血管病、睡眠障礙治療：2011-12-2丁苯酞0.1gbid賽樂特20mgqd心理治療家人是最好的醫(yī)生

親情是最好的良藥

臨床情況2012.2.10復(fù)查：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，表情愉快，偶有頭暈。臨床情況2012.10.11復(fù)查：認(rèn)知接近正常，情緒穩(wěn)定，可自行到醫(yī)院取藥，語言表達(dá)正常，日常生活能力可。神經(jīng)心理量表評(píng)估2012-2-10復(fù)查MMSE:29分（日期）CDT:4分HAMD：6分（抑郁、罪惡感、失眠、精神性焦慮、疑心、性癥狀）神經(jīng)心理量表評(píng)估（MMSE）2012-2-10治療2012-2-10尼麥角林10mgtid賽樂特10mgqd抑郁癥病歷介紹男，59歲，已婚，右利手，大專畢業(yè)。主因記憶力下降2-3年于2011年4月1日住院。于住院前2-3年出現(xiàn)記憶力下降，可回憶多年前的事物，對(duì)新發(fā)事物記憶力差。近一年來記憶力下降明顯，語言緩慢，相繼出現(xiàn)膽怯，缺乏自信，不愿與人交流，淡漠。既往史：高血壓病史10年，未系統(tǒng)治療家族史：無MRIPET-PIB阿爾茨海默病抑郁與癡呆抑郁患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知下降。癡呆早期會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒。抑郁是老年性癡呆的危險(xiǎn)因素。隨訪研究顯示“假性癡呆”患者發(fā)展為癡呆的比率是每年9%-25%。對(duì)抑郁伴認(rèn)知損害的患者需密切隨訪。《老年癡呆抑郁癥檢測指南》（Evidence-BasedPracticeGuideline:DepressionDetectioninOlderAdultsWithDementia）2015《JGerontolNurs》雜志AD患者抑郁的初步診斷標(biāo)準(zhǔn)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5），患者至少需要同時(shí)存在5種抑郁癥狀，其中必須具備情緒低落和/或快感缺乏，持續(xù)至少2周，并導(dǎo)致功能的改變，方可診斷抑郁癥。

Olin等提出新的測查AD患者抑郁的初步診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括相對(duì)較少的抑郁癥狀（3種，而診斷抑郁癥需5種）。此外，鑒于老年癡呆患者抑郁癥狀的波動(dòng)特質(zhì)，癥狀只需持續(xù)較短時(shí)間，診斷即可成立。2015《JGerontolNurs》雜志抑郁危險(xiǎn)因素抑郁危險(xiǎn)因素（BrownELetal.2015）實(shí)施本項(xiàng)指南要求第一步——實(shí)施簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）；第二步——基于認(rèn)知功能水平，使用簡短老年抑郁癥量表（SGDS）或康奈爾老年癡呆抑郁癥量表（CSDD）；第三步——進(jìn)一步評(píng)估或轉(zhuǎn)診精神科，以進(jìn)行陽性篩查。老年癡呆患者抑郁癥檢測的實(shí)施步驟老年抑郁量表（GDS）使用該量表可將受試者分為正常、輕度抑郁及重度抑郁三檔，而診斷抑郁的臨界值為6分，這一數(shù)值與更長版本的GDS具有高度相關(guān)性，且針對(duì)輕到中度認(rèn)知損害個(gè)體的敏感性及特異性也令人滿意。對(duì)于MMSE得分≥15分的個(gè)體，該量表效度良好。另外，該量表既可以由患者自評(píng)，也可通過口頭提問的形式完成。Cornell癡呆抑郁量表（CSDD）對(duì)于任何程度的認(rèn)知損害患者，該量表均適用。盡管該量表作為嚴(yán)重度評(píng)定工具的效度已得到驗(yàn)證，共識(shí)也推薦使用其篩查中至重度認(rèn)知損害個(gè)體的抑郁癥狀。鑒于一些患者所提供的自我報(bào)告并不可靠，CSDD同時(shí)包含了針對(duì)患者及知情人的晤談內(nèi)容?！?1分提示可能或確切存在抑郁癥。老年癡呆抑郁癥的治療注意要點(diǎn)AD伴抑郁的特點(diǎn)情緒相關(guān)癥狀—行為異常（淡漠、焦慮不安、易激惹、煩躁及興奮攻擊）—節(jié)律功能異常（睡眠顛倒）軀體癥狀、觀念紊亂少中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南2010明確診斷為輕-中度AD患者可選用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉丁、加蘭他敏）（A級(jí)推薦）明確診斷為中-重度患者可選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉丁聯(lián)合治療（A級(jí)推薦）中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南2010銀杏葉制劑或鼠尾草提取物可能對(duì)治療AD有效，尚待進(jìn)一步驗(yàn)證（專家共識(shí)）輕中度AD可選用尼麥角林、尼莫地平、比拉西坦/奧拉西坦、維生素E等協(xié)同治療。（專家共識(shí)）中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南2010在使用促智藥物后，精神行為癥狀無改善時(shí)可酌情使用精神藥物。(A級(jí)推薦）精神癥狀首選非典型性抗精神病藥（利培酮、奧氮平或喹硫平）改善抑郁首選西酞普蘭、舍曲林。焦慮癥狀不改善，可用苯二氮卓類?？挂钟羲幬锊涣挤磻?yīng)帕羅西汀美舒玉文拉法辛度洛西汀氟西汀三環(huán)類三環(huán)類帕羅西汀西酞普蘭舍曲林米氮平突觸后膜D1受體黛力新藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）作用結(jié)果作用結(jié)果降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對(duì)NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用結(jié)果黛力新同時(shí)提高突觸間隙DA