疑難病例護(hù)理查房

疑難病例護(hù)理查房第1頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五01相關(guān)概念介紹02病史介紹03護(hù)理PIO04拓展目錄第2頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五穩(wěn)定性冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。相關(guān)概念介紹——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病第3頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五1流行病學(xué)2常見病因3常見癥狀4常見體征基本信息冠心病在許多發(fā)達(dá)國家排在死亡原因的第一位。然而，美國從20世紀(jì)60年代開始，出現(xiàn)冠心病死亡率下降趨勢(shì)。主要是控制危險(xiǎn)因素和改進(jìn)心肌梗死的治療。2009年中國城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬，農(nóng)村為71.27/10萬，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。高血壓，血脂異常，超重/肥胖，高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動(dòng)、過量飲酒等典型胸痛，心前區(qū)不適，心悸，乏力，猝死，發(fā)熱，出汗，驚恐，惡心，嘔吐，心力衰竭心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則相關(guān)概念介紹——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病第4頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五相關(guān)概念介紹——CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)法任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)Ⅰ級(jí)

Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)第5頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪手段。適用于：①不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。

。冠狀動(dòng)脈CT心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：急性期有異常Q波、S-T段抬高。亞急性期僅有異常Q波和T波倒置心電圖

通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。血液學(xué)檢查是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)相關(guān)概念介紹——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病是主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查確診的第6頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五01020301藥物治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡，改善患者的臨床癥狀。對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率02經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在已擴(kuò)開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死

03冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)通過恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長(zhǎng)患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決策。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病治療第7頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腎功能監(jiān)護(hù)抗凝治療護(hù)理食道護(hù)理飲食及功能鍛煉并發(fā)癥的護(hù)理心理護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)冠狀搭橋術(shù)后護(hù)理第8頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五心功能監(jiān)測(cè)密切觀察患者心率，維持在60~80次/分，血?dú)夥治龊蜕S持血鉀4.0至5.0mmol/L.血壓監(jiān)測(cè)控制平均動(dòng)脈壓為70~90mmHg，并保持平穩(wěn)，應(yīng)結(jié)合意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)變化有相應(yīng)處理體溫高于39度藥物降溫38.9至37.6度物理降溫低于35度保溫復(fù)溫輸液管理嚴(yán)格要求出入量，出量大于入量循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理第9頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五添加文本添加文本添加文本添加文本密切觀察病人皮膚顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng)，及唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況，特別是對(duì)于取大隱靜脈的病人添加文本循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理第10頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五01插管時(shí)：固定氣管導(dǎo)管拔管后：霧化濕化02呼吸功能監(jiān)測(cè)密切觀察呼吸03預(yù)防并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)的護(hù)理第11頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五術(shù)后觀察意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)感覺有無異常；對(duì)呼喚有反應(yīng)能遵囑運(yùn)動(dòng)一般為無嚴(yán)重的中系統(tǒng)損害；神志不清煩躁著應(yīng)考慮腦損害神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)體外循環(huán)的低流量和低灌注、低心排或低血壓、血管活性藥物均可導(dǎo)致急性衰。表現(xiàn)：少尿、高鉀、血清肌酐升高。腎功能監(jiān)測(cè)如有腹脹，注意有無電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正低鉀血癥。嘔吐者暫禁食，遵醫(yī)囑用藥食道護(hù)理及飲食冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理第12頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五抗凝治療的護(hù)理AB遵醫(yī)囑給予抗凝治療：低分子肝素或口服阿司匹林注意觀察術(shù)區(qū)、引流量、黏膜、牙齦有無出血及皮下淤血獲得病人信任，與家屬給予患者心理、情緒、生活上的支持，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣心理護(hù)理冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理第13頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五低心排心律失常低心排綜合癥并發(fā)癥出血水電解質(zhì)紊亂肺不張及肺部感染冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理第14頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五添加文本添加文本添加文本添加文本單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加添加文本相關(guān)概念介紹——主動(dòng)脈夾層第15頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五病史介紹姓名：肉××性別：男性年齡：49歲入院時(shí)間：2016-5-11主訴：間斷胸痛1月現(xiàn)病史：患者主訴月前活動(dòng)后開始出現(xiàn)胸背部疼痛，位于心前區(qū)，呈刺痛，持續(xù)20分鐘，5-10在急診科收治。既往史：平素健康狀況一般。入院后檢查：生命體征T36.5度P98次/分R20次/分NBP110/70mmHg心電圖超聲心動(dòng)圖檢查左室心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，主動(dòng)脈硬化實(shí)驗(yàn)室檢查血生化、心肌酶譜、凝血功能等無明顯異常。手術(shù)方式：2016-02-05在全麻體外循環(huán)下行象鼻子手術(shù)＋血管危象探查術(shù)+心包開窗術(shù)+臨時(shí)起搏器植入術(shù)+雙層胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中所見：患者升主動(dòng)脈前壁外膜水腫明顯，顏色發(fā)黑，外膜下積血。病人術(shù)后早期存在低氧血癥及腎功能損傷，給予擴(kuò)容、利尿、呼吸支持、抗炎、強(qiáng)心等治療后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第6天拔除氣管插管，術(shù)后三周出院。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五1動(dòng)靜脈置管嚴(yán)格無菌操作，持續(xù)動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)2心包縱隔引流管保持通暢，15至30min擠壓每小時(shí)記錄量，成人大于100ml/h鮮紅有凝塊，血壓下降、出冷汗則考慮活動(dòng)性出血3胸腔閉式引流管妥善固定，定時(shí)擠壓，觀察量4尿管每小時(shí)記錄尿量，防止逆流，少尿或無尿及時(shí)告知大夫，予以積極處理管道護(hù)理第17頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五主要工作單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第18頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊添加標(biāo)題單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第19頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五寫入文本寫入文本寫入文本寫入文本單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第20頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五填加文字單擊填加文字填加文字+80%+50%-30%請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第21頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五80%60%50%消費(fèi)人群百分比情況請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第22頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五①您的標(biāo)題②您的標(biāo)題③您的標(biāo)題單擊填加標(biāo)題這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字單擊填加標(biāo)題這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字單擊填加標(biāo)題這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第23頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五50%AAA請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題。AAA請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題。30%AAA請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題。70%AAA請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題。45%請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第24頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五2012年4月2013年5月2014年6月護(hù)理知識(shí)：該病人的護(hù)理問題與護(hù)理措施護(hù)理問題：1.潛在并發(fā)癥：心肌梗死。2.疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。3.焦慮：與疾病的發(fā)展與預(yù)后有關(guān)。4.自理缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)。2011年3月單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第25頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容添加標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容添加標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容添加標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容添加標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您要的內(nèi)容第26頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五50%24%16%10%16%區(qū)域二請(qǐng)輸入您的文字請(qǐng)輸入您的文字24%區(qū)域三請(qǐng)輸入您的文字請(qǐng)輸入您的文字10%區(qū)域四請(qǐng)輸入您的文字請(qǐng)輸入您的文字50%區(qū)域一請(qǐng)輸入您的文字請(qǐng)輸入您的文字請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第27頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五Step1請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里Step2鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。冠心病患者的血液粘滯度高，易發(fā)生深靜脈栓塞?？奢喠魈Ц呦轮?，有利于靜脈回流。用彈力繃帶扎緊術(shù)側(cè)肢體，減少下肢水腫。制定肺部鍛煉計(jì)劃，每2小時(shí)翻身、拍背一次。每小時(shí)鼓勵(lì)病人有效咳嗽、做深呼吸各10次。咳嗽時(shí)壓住胸部傷口，以減輕病人疼痛。制定個(gè)體詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃：輪流抬高、活動(dòng)下肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈栓塞。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。一般術(shù)后第一天可床上坐位，術(shù)后第二天即可坐于床邊活動(dòng)下肢。第三天可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)維持心率在60－90次/分，血氧飽和度為96~99％。坐位時(shí)要抬高取血管肢體?；顒?dòng)要注意循序漸進(jìn)。Step3請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里輸入您的標(biāo)題請(qǐng)?jiān)谶@里請(qǐng)輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容第28頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)56分，星期五此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本69%31%45%23%這里填寫標(biāo)題此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本這里填寫標(biāo)題此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本這里填寫標(biāo)題