婦產(chǎn)科學(xué)-宮頸腫瘤

宮頸腫瘤

（CervicalTumor）

醫(yī)院婦產(chǎn)科1宮頸上皮內(nèi)瘤變

(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。2CIN病因HPV感染：宮頸癌發(fā)生的必要因素高危型HPV16、18、31、33、35等中危型HPV26、53、66低危型HPV6、11、、42、43等3宮頸組織的特殊性宮頸陰道部鱗狀上皮宮頸管柱狀上皮移行帶（transformationzone）：轉(zhuǎn)化區(qū)4鱗狀上皮5

柱狀上皮6鱗柱交界(SCJ)鱗柱交界(SCJ)與宮頸外口關(guān)系不固定影響因素:年齡、激素、分娩、陰道酸堿度、口服避孕藥等7轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）或稱移行帶轉(zhuǎn)化區(qū)：新、舊SCJ之間的區(qū)域（外緣為原始SCJ，內(nèi)緣是新SCJ）TZ受雌激素影響而變化幾乎所有的CIN和癌都發(fā)生在TZ內(nèi)是陰道鏡檢查中最重要的靶區(qū)8轉(zhuǎn)化區(qū)(TZ)舊SCJ新SCJTZ9轉(zhuǎn)化區(qū)CE被SE替代的機(jī)制鱗狀上皮化生（squamousmetaplasia）鱗狀上皮化（squamousepithelization）10鱗狀上皮化生（SM）化生：新形成的SE取代異位至宮頸口外的CE

異位CE受酸性環(huán)境影響↓CE下方的儲備細(xì)胞增殖、分化為SE，CE脫落↓化生的SE（未成熟→極少成熟）未成熟化生的SE：不同于正常SE及不典型增生大小形態(tài)一致，形圓核大，不分層，無核深染、異型、異常分裂象11化生上皮12鱗狀上皮化宮頸陰道部SE長入CE與基底膜之間↓CE脫落↓SE替代（成熟上皮）13分級CINⅠ級異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3CINⅡ級異型細(xì)胞局限在上皮層的下1/3?2/3CINⅢ級異型細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌1415CIN1CIN2CIN316CIN診斷原則：三階梯診斷技術(shù)先行細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)異常者行陰道鏡檢查必要時陰道鏡下活檢送病理學(xué)檢查病理組織學(xué)是CIN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)17高危型HPV-DNA的檢測細(xì)胞學(xué)檢查有異常者18CINⅠ的處理原則由于大部分的CINⅠ不治療也能自然消退，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況如陰道鏡檢查情況和隨診條件，選擇觀察隨診或不同方法的治療。隨訪過程中病變進(jìn)展或持續(xù)存在2年：激光或冷凍19陰道鏡檢查滿意的CINⅡ可選擇LEEPCINⅢ應(yīng)行LEEP或?qū)m頸錐切，根據(jù)錐切病理選擇進(jìn)一步治療方法，子宮切除術(shù)不可作為首選治療。全子宮切除:對錐切證實的CIN3的患者,有以下情況可考慮再行全子宮切除無生育要求的婦女堅決要求切除子宮者錐切切緣陽性,不易再次行宮頸病變局部切除者無隨診條件CINⅡ/Ⅲ的處理2021宮頸癌Cervicalcancer22子宮頸癌是威脅全球女性健康最為嚴(yán)重的疾病。僅次于乳腺癌的女性第二位高發(fā)惡性腫瘤。宮頸癌在30歲以下婦女中非常少見，多發(fā)生在40歲以上婦女，50至60歲的人群中死亡人數(shù)最高。

我國每年死于子宮頸癌人數(shù)約達(dá)5萬。WHO指出如果不盡快采取措施，在未來10年子宮頸癌的死亡人數(shù)將上升約25%。23由于開展對子宮頸癌的篩查，在發(fā)達(dá)國家，死亡率已下降50%

，美國由50年代第三位死亡率降至第15位。在發(fā)展中國家，估計95%的婦女未進(jìn)行過宮頸癌的篩查。新發(fā)宮頸癌>80%在發(fā)展中國家，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已是晚期。缺乏癌前病變和早期癌的篩查程序篩查質(zhì)量水平較低婦女及其家人缺乏意識、觀念、誤解。24病因性行為及分娩次數(shù)：性生活紊亂、過早性生活＜16歲、早年分娩、多產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、地理環(huán)境等因素有關(guān)高危男子病毒感染：HPV只有高危型HPV持續(xù)感染的婦女，才成為子宮頸癌的高發(fā)人群2526病理宮頸鱗狀細(xì)胞癌宮頸腺癌27宮頸鱗狀細(xì)胞癌巨檢顯微鏡檢外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型鏡下早期浸潤癌宮頸浸潤癌28外生型病灶向外生長，狀如菜花。組織脆，觸之易出血29內(nèi)生型癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤。宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見輕度糜爛，整個宮頸段膨大如桶狀,常累及宮旁組織.30潰瘍型外生型和內(nèi)生型癌灶繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷型潰瘍或空洞樣形如火山口。31頸管型癌灶發(fā)生在宮頸管內(nèi)，隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。32鏡下早期浸潤癌原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀、鋸齒狀穿破基底膜33宮頸浸潤癌癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超出可測量的早期浸潤癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤間質(zhì)34

腺癌：顯微鏡檢：粘液腺癌宮頸惡性腺癌（微偏腺癌）鱗腺癌病理35轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最多見淋巴轉(zhuǎn)移

一級：宮旁、宮頸或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)外、髂總、骶前二級：腹股溝深淺、腹主動脈旁血行轉(zhuǎn)移36【宮頸癌的臨床分期】期別腫瘤范圍0期原位癌（浸潤前癌）I期局限于在子宮頸Ia期鏡下浸潤癌，肉眼未見病灶。Ia1間質(zhì)浸潤深度不超過3mm，水平擴(kuò)散≤7mmIa2

間質(zhì)浸潤深度3-5mm，水平擴(kuò)散≤7mmIb臨床可見癌灶局限于宮頸,或者鏡下病灶＞Ia2期Ib1臨床可見癌灶最大徑線≤4cmIb2

臨床可見癌灶最大徑線＞4cm37II期腫瘤超越子宮頸，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIa期主要累及陰道，無宮旁浸潤Ⅱb期癌累及宮旁為主，無明顯陰道浸潤Ⅲ期癌灶已超出宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者Ⅲa期癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3Ⅲb期癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者Ⅳ期癌播散超越出真骨盆或癌浸潤膀胱及直腸粘膜Ⅳa期癌浸潤膀胱或直腸粘膜Ⅳb期癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移38I期局限于在子宮頸39Ⅱa癌累及陰道為主

無明顯宮旁浸潤

Ⅱb癌累及宮旁為主

無明顯陰道浸潤40Ⅲa

癌累及陰道為主

已達(dá)下1/3

Ⅲb癌浸潤宮旁為主

已達(dá)盆壁41Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及

直腸粘膜42臨床分期注意問題原則上應(yīng)由2位及以上的高級醫(yī)師共同檢查，特別是對分期判斷有疑問或爭議時。在首次治療前就應(yīng)該確定分期，一旦開始治療就不能更改分期，即使復(fù)發(fā)也不例外。如果分期存在疑問時，必須歸于較早的分期。手術(shù)治療的病例，結(jié)果也不能改變原定的臨床分期43臨床表現(xiàn)早期宮頸癌與宮頸炎肉眼無法區(qū)別

晚期根據(jù)不同類型，局部體征不同44高度CIN----組圖2

（肉眼光滑）45高度CIN----組圖2

（陰道鏡）46高度CIN----組圖2

（陰道鏡）47臨床表現(xiàn)癥狀：陰道流血：接觸性出血陰道排液疼痛侵犯鄰近器官引起的癥狀惡病質(zhì)48臨床表現(xiàn)婦科檢查宮頸：光滑或糜爛狀；外生型和內(nèi)生型陰道穹?。鹤儨\或消失子宮體：一般正常大小宮旁組織：增厚、結(jié)節(jié)狀，浸潤達(dá)盆壁可形成冰凍骨盆

49診斷在病史+體征的基礎(chǔ)上，依據(jù)下列輔助檢查可作出診斷。確診需宮頸腫物組織病理檢查結(jié)果ⅠA期的診斷：需根據(jù)LEEP或錐切術(shù)后的病理組織學(xué)結(jié)果確診50輔助檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：主要用于篩檢。碘試驗：主要用于確定活檢部位。陰道鏡檢查：對早期病變有幫助。宮頸和宮頸管活組織檢查（ECC）：確診的最可靠手段細(xì)胞學(xué)陽性，活檢陰性宮頸錐切術(shù)：冷刀或LEEP細(xì)胞學(xué)陽性，活檢陰性；活檢為原位癌需確診51治療原則：手術(shù)和放療為主，化療為輔手術(shù)治療：優(yōu)點：保留卵巢和陰道的功能早期患者放療：早晚期均可52手術(shù)治療Ia1期：腹式全子宮切除術(shù)，有生育要求宮頸錐切Ia2期：改良根治性子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ib～I(xiàn)Ia期：廣泛子宮切除術(shù)（子宮根治術(shù)）和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ia2～I(xiàn)b：宮頸廣泛切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)53放療適用：ⅡB-Ⅳ期；不適宜手術(shù)早期患者；術(shù)前放療及術(shù)后補(bǔ)充放療體外照和腔內(nèi)照射兩種方法。54化療新輔助化療55預(yù)后宮頸癌的預(yù)后與臨床分期、病理類型、治療方法有關(guān)。晚期主要死亡原因：尿毒癥出血感染惡病質(zhì)56宮頸癌合并妊娠