社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)課件

第九章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)1醫(yī)學(xué)ppt第九章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)1醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險(xiǎn)的界定;醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn);國(guó)外規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的主要做法和借鑒。2醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險(xiǎn)的界定;2醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險(xiǎn)的界定（1）道德風(fēng)險(xiǎn)就是指被保險(xiǎn)人或受益人為謀取保險(xiǎn)金而有意識(shí)地制造事故，致使保險(xiǎn)標(biāo)的受到損害或在保險(xiǎn)標(biāo)的損失時(shí)不采取減輕損失的有效措施，故意擴(kuò)大保險(xiǎn)標(biāo)的損失程度的危險(xiǎn)。3醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險(xiǎn)的界定（1）道德風(fēng)險(xiǎn)就是指被保險(xiǎn)人或受益人為謀取保險(xiǎn)（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于信息的不對(duì)稱和監(jiān)督的不完全，代理人所付出的努力小于他所得的收益。

（3）道德風(fēng)險(xiǎn)是指對(duì)人們實(shí)行的保險(xiǎn)誘使他靠著已經(jīng)投保而做出的增加風(fēng)險(xiǎn)的行為，從而會(huì)使損失變?yōu)楸槐ｋU(xiǎn)人的關(guān)心水平的函數(shù)，使得可保風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)椴豢杀ｏL(fēng)險(xiǎn)。（4）道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)。4醫(yī)學(xué)ppt（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于信息的不對(duì)稱和監(jiān)督（5）道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中損人利己、為富不仁的行動(dòng)，是功利主義惡性發(fā)展的表現(xiàn)。這是最通俗的說(shuō)法。（6）制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家和產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)家常以道德風(fēng)險(xiǎn)概括人們的偷懶和搭便車動(dòng)機(jī)以及機(jī)會(huì)主義行為。道德風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體的道德品質(zhì)有關(guān)，但制度因素是其更重要的根源。5醫(yī)學(xué)ppt（5）道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中損人利己、為富不仁的行動(dòng)，是功利主

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的影響6醫(yī)學(xué)ppt社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的影響6醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義;醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成;解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施。7醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息占優(yōu)勢(shì)的主導(dǎo)地位、出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)提供方包括醫(yī)方和藥方，相比起來(lái)，醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重得多；據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)中，至少有40%-50%的誘導(dǎo)消費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性，醫(yī)院的“黑箱操作”也比較嚴(yán)重。8醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、過(guò)度檢查有些醫(yī)生以各種理由要求患者做沒(méi)有必要的檢查，有些病例本來(lái)可以通過(guò)常規(guī)檢查診斷，卻誘導(dǎo)患者做高新儀器的檢查。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員臨床施治不是根據(jù)病情的需要，而是片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，無(wú)視檢查是否增加患者的痛苦，甚至鼓勵(lì)病人做價(jià)格昂貴的CT。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備本來(lái)是為疾病診斷提供依據(jù)的，卻成了“生財(cái)機(jī)”和“搖錢樹(shù)”。9醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、過(guò)度檢查9醫(yī)學(xué)ppt2、過(guò)度用藥許多醫(yī)院不是因病施藥。在藥品價(jià)格上，對(duì)于療效差不多的藥品，醫(yī)院偏向于開(kāi)高價(jià)新藥和進(jìn)口藥；在用藥效果上，醫(yī)院往往開(kāi)可用可不用甚至完全沒(méi)有必要的藥品?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象嚴(yán)重。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低而藥品價(jià)格相對(duì)較高，造成醫(yī)業(yè)和藥業(yè)合謀，醫(yī)生通過(guò)開(kāi)好藥、開(kāi)貴藥而獲得經(jīng)濟(jì)利益，造成資源的極大浪費(fèi)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，藥費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用中的比重約為14%，發(fā)展中國(guó)家為14-40%不等，而在我國(guó)卻高達(dá)52%，北京這一指標(biāo)更是高達(dá)70%。10醫(yī)學(xué)ppt2、過(guò)度用藥10醫(yī)學(xué)ppt3、過(guò)度收費(fèi)不少醫(yī)院亂收費(fèi)，如同一種藥品，在藥店是十幾元，到醫(yī)院能賣到幾十元。有的醫(yī)院以結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)為借口，藥品價(jià)格該升的升了上去，而該降的卻遲遲沒(méi)有降下來(lái)。在收據(jù)方面，有不少醫(yī)院收據(jù)可疑，不僅床位費(fèi)寫成治療費(fèi)、陪伴費(fèi)寫成換藥費(fèi)，而且總金額也無(wú)中生有，一下子多出幾百元甚至上千元，美其名曰“其他費(fèi)”。11醫(yī)學(xué)ppt3、過(guò)度收費(fèi)11醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成

1、疾病治療的不確定性為醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)提供了條件。一方面，疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不可預(yù)測(cè)性，另一方面，疾病的治療過(guò)程具有復(fù)雜性。我國(guó)現(xiàn)行的診療項(xiàng)目管理方法存在很多混亂，如，缺乏統(tǒng)一的診療項(xiàng)目療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，診療項(xiàng)目收費(fèi)的成本內(nèi)涵不統(tǒng)一，診療項(xiàng)目名稱不規(guī)范，診療項(xiàng)目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范，等等。這些方面無(wú)疑加重了醫(yī)療費(fèi)用的不確定性和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。12醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成1、疾病治療的不確定性為2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（1）以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延，我國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠構(gòu)成的。國(guó)家允許醫(yī)院將藥品收入的15%至20%進(jìn)行提成。13醫(yī)學(xué)ppt2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。13醫(yī)學(xué)pp（2）藥品價(jià)格管理方面的漏洞更是推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生（a）藥品價(jià)格制定混亂無(wú)序。（b）部分政府限價(jià)藥品價(jià)格過(guò)高。（c）政府限價(jià)藥品各地價(jià)格不統(tǒng)一。14醫(yī)學(xué)ppt（2）藥品價(jià)格管理方面的漏洞更是推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生1近日，央視批露了天價(jià)藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價(jià)為15.5元的癌癥輔助治療藥物蘆筍片，批發(fā)價(jià)漲至30多元，而到了醫(yī)院集中招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)指導(dǎo)價(jià)飊至136元，醫(yī)院再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行50％的加價(jià)，由此十幾塊的藥到了患者手中高達(dá)213元，遠(yuǎn)超出廠的13倍，其中的高額利潤(rùn)大部分被醫(yī)院賺走，而患者則承擔(dān)著越來(lái)越高的藥費(fèi)?！疤靸r(jià)藥”還有救嗎？

2010-06-03北京市公共衛(wèi)生信息中心

15醫(yī)學(xué)ppt近日，央視批露了天價(jià)藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價(jià)“天價(jià)藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”藥品生產(chǎn)企業(yè)為追求生產(chǎn)利潤(rùn)最大化，向物價(jià)部門報(bào)出廠藥價(jià)時(shí)虛報(bào)生產(chǎn)成本。

16醫(yī)學(xué)ppt“天價(jià)藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”16醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛(ài)用“貴藥”一方面，目前我國(guó)80%的藥品是通過(guò)醫(yī)院銷售的，用哪種藥，醫(yī)院說(shuō)了算。按規(guī)定，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)每種藥，可以在進(jìn)價(jià)上加15%。如此一來(lái)，低價(jià)藥低利，高價(jià)藥高利，醫(yī)院在采購(gòu)藥品時(shí)，會(huì)有意回避低價(jià)藥，而主動(dòng)選擇高價(jià)藥。另一方面，廠家往往給醫(yī)院管理人員和開(kāi)處方的醫(yī)生高額回扣。業(yè)內(nèi)相關(guān)專家稱：藥品的利潤(rùn)分配涉及醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表和醫(yī)生，其中獲利最多的是開(kāi)藥的醫(yī)生。藥品生產(chǎn)成本僅占藥價(jià)5%，醫(yī)生回扣部分占20%。17醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛(ài)用“貴藥”17醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價(jià)“虛高”我國(guó)政府制定的藥品指導(dǎo)價(jià)普遍為出廠價(jià)10倍。如果該藥廠是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展支柱產(chǎn)業(yè)，地方政府還會(huì)從地方保護(hù)主義出發(fā)，將本地產(chǎn)藥品價(jià)格盡可能定得高一些。湖北省政協(xié)委員劉寶林就曾反映過(guò)這一問(wèn)題：“0.75克/支的藥品，進(jìn)價(jià)1.68元，賣給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格為1.78元，而在基本藥物目錄中，政府對(duì)這個(gè)品種藥物的招標(biāo)價(jià)竟然高達(dá)8.85元。”18醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價(jià)“虛高”18醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無(wú)力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過(guò)行政手段把虛高的藥品價(jià)格給降下來(lái)，但湖南物價(jià)局只是簡(jiǎn)單參考產(chǎn)地和周邊的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，并沒(méi)有審核成本，這是一個(gè)監(jiān)管缺失。蘆筍片沒(méi)有參與湖南省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，理論上是不能在公立醫(yī)院銷售，但是它最后還是進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，可見(jiàn)監(jiān)管上也存在著漏洞?！疤J筍片”在湖南現(xiàn)已被定性為“屬于違規(guī)掛網(wǎng)銷售”。但記者發(fā)現(xiàn)，在其他省市符合規(guī)定的招標(biāo)采購(gòu)中，其標(biāo)價(jià)同樣高得驚人。這說(shuō)明招標(biāo)采購(gòu)對(duì)這些由企業(yè)自主確定的高價(jià)也沒(méi)有多大作用。廠家與醫(yī)院勾結(jié)在一起，仍然可以輕易繞過(guò)招標(biāo)采購(gòu)虛高定價(jià)。由此可見(jiàn)，對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品價(jià)格，如何進(jìn)行有效監(jiān)管，也應(yīng)成為政府有關(guān)部門認(rèn)真研究的問(wèn)題。19醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無(wú)力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過(guò)行政手段把虛（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)，政府是公立醫(yī)院的所有者，我國(guó)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都為公立醫(yī)院，但投資決策和監(jiān)督管理的權(quán)力又分散在不同職能部門，實(shí)際上很多醫(yī)院的騙保是在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的默許甚至故意組織下發(fā)生的，但醫(yī)保管理部門卻很難對(duì)這些違法違規(guī)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理，原因在于醫(yī)院的管理不屬社保部門工作職責(zé)范圍。20醫(yī)學(xué)ppt（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)在我3、費(fèi)用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，由于醫(yī)生與患者的信息不對(duì)稱加上醫(yī)療管理部門實(shí)施有效監(jiān)管困難，醫(yī)生通常會(huì)增加藥品量和診療項(xiàng)目，多用昂貴的診療手段；在診斷不明時(shí)，醫(yī)生會(huì)使診斷升級(jí)，誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)、或延長(zhǎng)住院時(shí)間等，以增加其收入。21醫(yī)學(xué)ppt3、費(fèi)用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)療這種事后報(bào)銷事前無(wú)法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求和提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)以獲得更多經(jīng)濟(jì)利益。在實(shí)行費(fèi)用總額控制的支付方式或按病種付費(fèi)方式時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)推諉醫(yī)療費(fèi)用高但醫(yī)院凈收入低的重危病人，損害參保職工的利益。22醫(yī)學(xué)ppt這種事后報(bào)銷事前無(wú)法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)

有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣在醫(yī)療系統(tǒng)是普遍現(xiàn)象，再說(shuō)，醫(yī)院執(zhí)行的是上級(jí)確定的招標(biāo)價(jià)格，自己收取的藥品回扣只是藥商讓出的利潤(rùn)，開(kāi)處方并未抬高藥品的價(jià)格，不應(yīng)為過(guò)，更不算違法；又由于醫(yī)科學(xué)生求學(xué)時(shí)間比其他學(xué)科長(zhǎng)，求學(xué)成本更高，部分醫(yī)生會(huì)認(rèn)為自己比其他專業(yè)學(xué)生在求學(xué)過(guò)程中付出更多，應(yīng)該盡快多賺錢來(lái)彌補(bǔ)損失，加上改革后整個(gè)社會(huì)存在的看重經(jīng)濟(jì)利益的傾向，導(dǎo)致醫(yī)生的道德防線過(guò)低；另外，自衛(wèi)性醫(yī)療也是導(dǎo)致醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)又一誘因。在某些特定的情況下，供給方的誘導(dǎo)需求行為的目的并不在于增加個(gè)人收入，而是為了避免自己卷入訴訟糾紛。23醫(yī)學(xué)ppt4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣

（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施

1、建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)的同時(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)參?；颊呔歪t(yī)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)時(shí)上傳，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門相關(guān)決策和管理提供客觀、詳實(shí)、快捷的基礎(chǔ)數(shù)字依據(jù)。24醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施1、建立醫(yī)療服該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對(duì)同一疾病所做檢查、診斷結(jié)果、藥品名稱、數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用與總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠?qū)︶t(yī)方的診療過(guò)程有一個(gè)相對(duì)全面、系統(tǒng)的了解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用此信息系統(tǒng)達(dá)到如下目的：其一，隨時(shí)調(diào)用既往病例信息，審查治療的合理性；其二，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行有效地信譽(yù)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。25醫(yī)學(xué)ppt該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對(duì)同一疾2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制

（1）將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃歸國(guó)資委管理，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革；（2）取消國(guó)有醫(yī)院行政級(jí)別，改革醫(yī)院等級(jí)評(píng)定制度和醫(yī)生職稱評(píng)定制度，同時(shí)放松政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制，以恢復(fù)被扭曲的醫(yī)療供方市場(chǎng)信譽(yù)機(jī)制。26醫(yī)學(xué)ppt2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制（1）將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃3、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級(jí)評(píng)定制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)定，應(yīng)以貫徹落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定為主線，重點(diǎn)考核合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)、藥品質(zhì)量和提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)等方面情況。考核的具體標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議條款及管理指標(biāo)為基本依據(jù)，同時(shí)要參考衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理部門確定的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。27醫(yī)學(xué)ppt3、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級(jí)評(píng)定制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)定，4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實(shí)施醫(yī)、藥分離一是實(shí)行醫(yī)院開(kāi)處方，藥店售藥，患者直接到藥店購(gòu)藥；二是不斷提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)藥品，醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，患者憑醫(yī)生處方拿藥。28醫(yī)學(xué)ppt4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實(shí)施醫(yī)、（2）限制過(guò)度醫(yī)療檢查一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國(guó)某類設(shè)備和器械檢查的顯陽(yáng)率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽(yáng)率僅為30%、甚至10%時(shí)，應(yīng)認(rèn)定為“誤用”，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費(fèi)用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。29醫(yī)學(xué)ppt（2）限制過(guò)度醫(yī)療檢查一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的二是對(duì)部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資采購(gòu)，交由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報(bào)酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并委派專人進(jìn)駐醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實(shí)行“收費(fèi)單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益與醫(yī)療器械使用量之間的直接聯(lián)系。30醫(yī)學(xué)ppt二是對(duì)部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資采5、強(qiáng)化社會(huì)各方對(duì)醫(yī)方的監(jiān)督

（1）強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（2）強(qiáng)化患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（3）強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的選擇權(quán)。

31醫(yī)學(xué)ppt5、強(qiáng)化社會(huì)各方對(duì)醫(yī)方的監(jiān)督（1）強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義;醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成;解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施。32醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的含（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)的需求方（簡(jiǎn)稱患方）利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦患病，人們將比在未投保的條件下消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)、更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更加昂貴的藥物。33醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)

由于第三方付費(fèi)的存在，多數(shù)職工缺乏費(fèi)用意識(shí)和節(jié)約意識(shí)，看病時(shí)不論病情只管多開(kāi)藥、開(kāi)好藥，甚至無(wú)病看病，小病、輕病當(dāng)大病、重病治療；某些人拿醫(yī)保卡到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻開(kāi)藥，或給家里人看病使用，或持卡到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，甚至用醫(yī)?？ㄔ谒幍昀镔I補(bǔ)品和生活用品；據(jù)調(diào)查，在部分大、中型醫(yī)院中，醫(yī)?；颊咄徊》N的醫(yī)藥費(fèi)用比自費(fèi)患者多花0.5-1.5倍的錢。34醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)32、一人獲保，全家享受部分無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群往往不愿意自己付全價(jià)看病，于是借家人或朋友的“醫(yī)療卡”看病。親戚或朋友開(kāi)口，參保人員或是愿意或是不得不把自己的“醫(yī)療卡”借出去。一人患病吃藥，全家能夠跟著用藥或做各種健康檢查，于是就產(chǎn)生了“一人獲保，全家享受”的現(xiàn)象。35醫(yī)學(xué)ppt2、一人獲保，全家享受35醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)保卡非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付：或醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象向非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象出借醫(yī)療保險(xiǎn)卡，以幫助非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付。這種行為多發(fā)生在親屬之間。36醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)保卡非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象冒用他人典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》轉(zhuǎn)借給衛(wèi)XX(非參保人員)某醫(yī)院住院治療使用，衛(wèi)XX發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5338.80元，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金3372.01元。該醫(yī)院在未確認(rèn)該《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛(wèi)XX辦理了住院手續(xù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失3372.01元。此案經(jīng)查屬實(shí)。案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，200737醫(yī)學(xué)ppt典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡超常規(guī)配藥販賣以牟利。販賣藥品者多使用離休病人或門診大病病人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)超量配藥販賣，這也暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方量上控制不嚴(yán)。

38醫(yī)學(xué)ppt4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡超常規(guī)配典型案例2參保人員謝某，審核時(shí)被發(fā)現(xiàn)門診費(fèi)用較高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)47817.80元，經(jīng)查，其采取多頭、重復(fù)配藥，某些藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其常規(guī)用量，經(jīng)查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣給藥販子，違規(guī)費(fèi)用達(dá)12009.71元。

案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007。39醫(yī)學(xué)ppt典型案例2參保人員謝某，審核時(shí)被發(fā)現(xiàn)門診費(fèi)5、報(bào)銷范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷

指參保者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)(如意外傷害、自殺等)時(shí)，參保者偽造病史文書以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。40醫(yī)學(xué)ppt5、報(bào)銷范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷指參保者發(fā)生典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)情況可疑。其家屬的解釋是因?yàn)榛颊卟簧?，自己摔倒所致。?jù)了解，該病人摔倒處在市區(qū)大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發(fā)現(xiàn)在病人主訴入院經(jīng)過(guò)一欄中為摩托車撞倒致傷。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，意外傷害不屬于報(bào)銷范圍，病人應(yīng)當(dāng)從直接責(zé)任人摩托車主處尋求賠償。（案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007）41醫(yī)學(xué)ppt典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不夠?qū)捇踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，為產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)提供了市場(chǎng)和土壤。比較突出的現(xiàn)象就是冒用醫(yī)療專用卡的問(wèn)題。據(jù)江蘇省鎮(zhèn)江市近幾年估計(jì)，因醫(yī)療專用卡冒用問(wèn)題所造成的醫(yī)?；鸬牧魇蕿?0%。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)制度42醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施1、建立參保患者信息檔案管理制度個(gè)人信息檔案一般由兩部分組成，其一是參?；颊叩慕】禉n案，其二是參?；颊邆€(gè)人的信譽(yù)檔案。這樣分開(kāi)立檔，既方便管理，又可以保護(hù)患者的個(gè)人隱私。健康檔案便于掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個(gè)人的信譽(yù)檔案可以監(jiān)督參保人的消費(fèi)行為，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對(duì)參?；颊叩闹Ц都s束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識(shí),有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)。43醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施1、建立參?；颊咝?、完善共付保險(xiǎn)制

許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個(gè)人支付比例達(dá)到30%時(shí)，就能有效規(guī)避個(gè)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。從深圳市幾年來(lái)醫(yī)改中調(diào)整個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)比例的效果來(lái)看，個(gè)人支付比例低于10%，對(duì)控制整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)是沒(méi)有多大制約作用的。而個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)的比例達(dá)到18%～20%的效果明顯，考慮到我國(guó)各省之間的經(jīng)濟(jì)差異，個(gè)人支付比例應(yīng)該在這個(gè)比例基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。44醫(yī)學(xué)ppt2、完善共付保險(xiǎn)制許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個(gè)人支付比例達(dá)到33、實(shí)行分級(jí)診療制

各國(guó)經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)醫(yī)療保障制度建立分級(jí)診療制和合理的轉(zhuǎn)診制度是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的有效方式。英國(guó)全科醫(yī)師作為英國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供的“守門人”制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)提供方與患者的道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防起了很大作用。45醫(yī)學(xué)ppt3、實(shí)行分級(jí)診療制各國(guó)經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)醫(yī)(1)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見(jiàn)病和多發(fā)病到社區(qū)醫(yī)院就診，如病情復(fù)雜或極為嚴(yán)重，由社區(qū)醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單注明癥狀再轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院治療；(2)衛(wèi)生部門可在社區(qū)中實(shí)行定點(diǎn)全科醫(yī)師制度；(3)政府應(yīng)增加對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，加大衛(wèi)生體制機(jī)制改革力度，并承擔(dān)基本醫(yī)療的責(zé)任。46醫(yī)學(xué)ppt(1)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見(jiàn)病和多4、完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系

我國(guó)應(yīng)當(dāng)逐步建立由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，從而形成一個(gè)良性的醫(yī)療保障分工，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。47醫(yī)學(xué)ppt4、完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系我國(guó)應(yīng)當(dāng)?shù)谒墓?jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)（一）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的含義：在存在第三方付費(fèi)的情況下，病人和醫(yī)院的利益有時(shí)是一致的。由于雙方都有利可圖，兩者往往進(jìn)行“勾結(jié)”，共同犧牲第三方的利益。醫(yī)院想多創(chuàng)收，醫(yī)生想多拿獎(jiǎng)金，患者也愿意吃小虧占大便宜。為吸引患者同時(shí)也為了增加自身利益，醫(yī)方開(kāi)始與患者暗中操作共同對(duì)付醫(yī)保部門。48醫(yī)學(xué)ppt第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)（一（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)（1）人情處方，大肆泛濫

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院之間也存在著一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，人們尤其是參保人員越來(lái)越看中醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度，而開(kāi)藥是不是爽快，被一些醫(yī)?；颊咂娴乩斫鉃榉?wù)態(tài)度好壞的一個(gè)重要方面；因此，為了吸引客源，一些定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)始改變慣常的思維方式，推出溫情服務(wù)、限價(jià)開(kāi)方、醫(yī)價(jià)面議等優(yōu)惠措施，對(duì)前來(lái)看病的患者的要求從不拒絕，更不用說(shuō)是熟人關(guān)系了。畢竟，開(kāi)好藥、多開(kāi)藥對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是沒(méi)有壞處的。少數(shù)患者和醫(yī)生相互“協(xié)作”，共同配合對(duì)付醫(yī)保部門，大處方、人情方、營(yíng)養(yǎng)方等大肆泛濫，醫(yī)生無(wú)原則地滿足患者的要求。49醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)（1）甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，醫(yī)生就開(kāi)什么藥，很多醫(yī)生會(huì)無(wú)原則地滿足患者的要求，不看醫(yī)保證，按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡幫助病人實(shí)現(xiàn)“一人參保，全家看病、吃藥”的愿望。特別是一些慢性病患者，他們的醫(yī)保證被冒用得最多，病人要什么藥，醫(yī)生就開(kāi)什么藥。久而久之，一些患者往往理直氣壯的要求醫(yī)生開(kāi)一些指定藥品。有些醫(yī)院的醫(yī)生在住院方面也對(duì)患者大開(kāi)綠燈。50醫(yī)學(xué)ppt甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，（2）以藥串藥，自費(fèi)變公費(fèi)在醫(yī)患雙方的合謀下，自費(fèi)藥品通過(guò)醫(yī)生的筆變成了保險(xiǎn)目錄中的藥品，病歷本上是明文規(guī)定屬于自費(fèi)范圍的藥品，報(bào)銷聯(lián)復(fù)式處方上卻改寫成“先鋒”、“菌必治”之類的保險(xiǎn)目錄中的藥品；或者處方及病歷上寫的是治療藥品，買藥時(shí)卻調(diào)換成自費(fèi)的營(yíng)養(yǎng)藥品，使管理人員無(wú)法核查，造成大量自費(fèi)的高檔營(yíng)養(yǎng)藥品披上“合法”的外衣而得到報(bào)銷。51醫(yī)學(xué)ppt（2）以藥串藥，自費(fèi)變公費(fèi)51醫(yī)學(xué)ppt在定點(diǎn)藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)?？ㄙI到自費(fèi)藥品。出現(xiàn)這類違規(guī)現(xiàn)象最多的是一、二級(jí)醫(yī)院開(kāi)辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，因?yàn)槿狈π嗅t(yī)能力，主要靠提供用藥方便留住病人；這些服務(wù)站一般有兩套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，醫(yī)保票據(jù)上打印出的是符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的藥品，實(shí)際上病人拿到手的是非醫(yī)保藥品，甚至可以拿到化妝品、保健品等其他產(chǎn)品。52醫(yī)學(xué)ppt在定點(diǎn)藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)?？ㄙI到自費(fèi)藥品（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金

某些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保人醫(yī)保卡偽造病歷，虛開(kāi)處方或是開(kāi)大處方，甚至辦理假住院，從而與患者合作套取更多醫(yī)?；?。其中一個(gè)典型的案例是安徽一家醫(yī)院，采取掛床住院方式騙取醫(yī)保資金的嚴(yán)重違規(guī)行為，2006年4月12日中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》節(jié)目以《安徽蚌埠醫(yī)院“掛床住院”調(diào)查男院長(zhǎng)“住”進(jìn)女病房》為題，披露了該醫(yī)院通過(guò)“掛床住院”騙取醫(yī)保基金的真相。53醫(yī)學(xué)ppt（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金某些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保該院院長(zhǎng)為了多創(chuàng)收，親自給每個(gè)醫(yī)務(wù)人員下達(dá)了掛床任務(wù)。有的醫(yī)護(hù)人員完成不了任務(wù)，就把自己的親屬都弄來(lái)掛床，有的甚至自己也上陣。更荒唐的是該院的男院長(zhǎng)竟然掛床“住”進(jìn)了女病房。該院為了搞假病人掛床住院，設(shè)計(jì)了全套的造假單據(jù)、造假病歷應(yīng)付醫(yī)保部門。而掛床病人獲得的好處就是只要自己交200元錢就可以從醫(yī)院拿1000元的藥回家。據(jù)了解，此類現(xiàn)象在全國(guó)許多地方都不同程度地存在。54醫(yī)學(xué)ppt該院院長(zhǎng)為了多創(chuàng)收，親自給每個(gè)醫(yī)務(wù)人員下達(dá)了掛床任務(wù)。有的醫(yī)【焦點(diǎn)訪談】男院長(zhǎng)“住”進(jìn)了女病房

(2006年04月12日20:16)

/news/china/20060412/102189.shtml55醫(yī)學(xué)ppt【焦點(diǎn)訪談】男院長(zhǎng)“住”進(jìn)了女病房

(2006年04月12第五節(jié)國(guó)外規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的主要做法和借鑒（一）國(guó)外規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的做法1、英國(guó)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的措施（1）引入內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；（2）實(shí)行醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分級(jí)轉(zhuǎn)診制度；（3）鼓勵(lì)私人開(kāi)業(yè)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)組織參與競(jìng)爭(zhēng)；（4）實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算和按人頭預(yù)付的制度。56醫(yī)學(xué)ppt第五節(jié)國(guó)外規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的主要做法和借鑒（一）2、德國(guó)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的措施

（1）藥品參考定價(jià)制度；（2）醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)制度：德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)是在堅(jiān)持實(shí)物給付原則的同時(shí)引入患者的費(fèi)用責(zé)任。藥費(fèi)分擔(dān)制度的一個(gè)重要方面是把醫(yī)生和醫(yī)藥行業(yè)的責(zé)任囊括進(jìn)來(lái)；（3）醫(yī)藥費(fèi)用支付限額制度57醫(yī)學(xué)ppt2、德國(guó)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的措施（1）藥品參考定價(jià)制度；57醫(yī)3、美國(guó)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的措施（1）從醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方式上加以控制。包括：①按人頭收費(fèi)，②建立專家門診及住院治療基金，用來(lái)作為對(duì)醫(yī)生額外的償付。該方法與固定保費(fèi)的結(jié)合使用可鼓勵(lì)醫(yī)生提供最有成本效率和最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。③按病種預(yù)付，是針對(duì)某一項(xiàng)住院治療的一系列醫(yī)療服務(wù)的固定收費(fèi)，即按照標(biāo)準(zhǔn)化的診療體系來(lái)預(yù)先定價(jià)收費(fèi)。（2）對(duì)基本保健醫(yī)生實(shí)行審查監(jiān)督；（3）對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用情況的審核。58醫(yī)學(xué)ppt3、美國(guó)規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的措施（1）從醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方4、日本規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的措施

日本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題突出表現(xiàn)在日益高漲的老年人醫(yī)療費(fèi)上。在強(qiáng)大的政治壓力下，對(duì)降低醫(yī)藥費(fèi)缺乏手段的日本政府在1973年頒布法令，為70歲以上的老人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，后來(lái)修正為自付10%。但該制度實(shí)施以來(lái)，一方面老人占據(jù)床位、滯留醫(yī)院的現(xiàn)象日漸嚴(yán)重，出現(xiàn)“社會(huì)性住院”；另一方面，隨著老齡化進(jìn)程的加快，70歲以上的老人越來(lái)越多，結(jié)果使得醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升，帶來(lái)嚴(yán)重的籌資問(wèn)題。59醫(yī)學(xué)ppt4、日本規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的措施日本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題突為解決這一問(wèn)題，日本采取了以下措施：（1）鼓勵(lì)建立私立醫(yī)院；（2）設(shè)立老年病醫(yī)院。應(yīng)對(duì)老齡化而采取的措施之一是鼓勵(lì)社會(huì)各界建立專門為老年人服務(wù)的老年病醫(yī)院。將療養(yǎng)型住院與其他住院類型分開(kāi)管理，這有利于集中管理老年慢性病人，從而降低醫(yī)藥費(fèi)用；（3）開(kāi)設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)。日本規(guī)定國(guó)民從40歲開(kāi)始通過(guò)繳納專項(xiàng)保險(xiǎn)金，為將來(lái)自己的老年期醫(yī)療護(hù)理埋單；60醫(yī)學(xué)ppt為解決這一問(wèn)題，日本采取了以下措施：（1）鼓勵(lì)建立私立醫(yī)院；（4）日本建立了嚴(yán)格的“第三方審查制度”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須定期將醫(yī)療結(jié)算清單送交醫(yī)療保險(xiǎn)部門，醫(yī)療保險(xiǎn)部門委托醫(yī)療費(fèi)用支付基金會(huì)和國(guó)民健康保險(xiǎn)團(tuán)體聯(lián)合會(huì)（第三方機(jī)構(gòu)）進(jìn)行審查。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開(kāi)大處方等違規(guī)行為，會(huì)立即取消該醫(yī)院為保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)的資格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算清單經(jīng)審查無(wú)誤后，由醫(yī)療保險(xiǎn)部門通知設(shè)在全國(guó)各地的醫(yī)療費(fèi)用支付基金會(huì)和國(guó)民健康團(tuán)體聯(lián)合會(huì)辦事機(jī)構(gòu)向醫(yī)院、診所支付醫(yī)療費(fèi)用。61醫(yī)學(xué)ppt（4）日本建立了嚴(yán)格的“第三方審查制度”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)須定期將醫(yī)（二）國(guó)外規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示（1）加大政府的投入和監(jiān)管力度；盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問(wèn)題就會(huì)直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投一入是根本。62醫(yī)學(xué)ppt（二）國(guó)外規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示（1）加大政府的投入和（2）加強(qiáng)政府對(duì)藥品市場(chǎng)的干預(yù)；

藥品價(jià)格虛高，是由于藥品銷售市場(chǎng)的缺陷所造成的，醫(yī)院的回扣與藥品銷售的巨大利益驅(qū)使下形成價(jià)格的變相發(fā)展，這是醫(yī)療界的一顆毒瘤?？梢詫?shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。63醫(yī)學(xué)ppt（2）加強(qiáng)政府對(duì)藥品市場(chǎng)的干預(yù)；63醫(yī)學(xué)ppt(3)加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作

據(jù)預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%長(zhǎng)到2030年的24%.如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)增有保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以本身就可以把這個(gè)比例降低15%.可見(jiàn)預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來(lái)的健康衛(wèi)生狀況種、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。64醫(yī)學(xué)ppt(3)加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作64醫(yī)學(xué)ppt陜西省神木縣醫(yī)改一周年：我們政府賺了一大筆

刊發(fā)時(shí)間：2010年06月03日南方網(wǎng)65醫(yī)學(xué)ppt陜西省神木縣醫(yī)改一周年：我們政府賺了一大筆

刊發(fā)時(shí)間：20作業(yè)：預(yù)習(xí)第十章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)請(qǐng)對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行地級(jí)統(tǒng)籌制度進(jìn)行評(píng)價(jià)；試對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式作出評(píng)價(jià)；試對(duì)我國(guó)實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的財(cái)務(wù)機(jī)制作出評(píng)價(jià)；試評(píng)價(jià)我國(guó)的“兩定”、“三目錄”、“一結(jié)算辦法”的管理方式。66醫(yī)學(xué)ppt作業(yè)：預(yù)習(xí)第十章：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)66醫(yī)學(xué)ppt第九章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)67醫(yī)學(xué)ppt第九章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)1醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險(xiǎn)的界定;醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn);國(guó)外規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的主要做法和借鑒。68醫(yī)學(xué)ppt本章主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：道德風(fēng)險(xiǎn)的界定;2醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險(xiǎn)的界定（1）道德風(fēng)險(xiǎn)就是指被保險(xiǎn)人或受益人為謀取保險(xiǎn)金而有意識(shí)地制造事故，致使保險(xiǎn)標(biāo)的受到損害或在保險(xiǎn)標(biāo)的損失時(shí)不采取減輕損失的有效措施，故意擴(kuò)大保險(xiǎn)標(biāo)的損失程度的危險(xiǎn)。69醫(yī)學(xué)ppt道德風(fēng)險(xiǎn)的界定（1）道德風(fēng)險(xiǎn)就是指被保險(xiǎn)人或受益人為謀取保險(xiǎn)（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于信息的不對(duì)稱和監(jiān)督的不完全，代理人所付出的努力小于他所得的收益。

（3）道德風(fēng)險(xiǎn)是指對(duì)人們實(shí)行的保險(xiǎn)誘使他靠著已經(jīng)投保而做出的增加風(fēng)險(xiǎn)的行為，從而會(huì)使損失變?yōu)楸槐ｋU(xiǎn)人的關(guān)心水平的函數(shù)，使得可保風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)椴豢杀ｏL(fēng)險(xiǎn)。（4）道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)。70醫(yī)學(xué)ppt（2）在委托—代理關(guān)系中，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于信息的不對(duì)稱和監(jiān)督（5）道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中損人利己、為富不仁的行動(dòng)，是功利主義惡性發(fā)展的表現(xiàn)。這是最通俗的說(shuō)法。（6）制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家和產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)家常以道德風(fēng)險(xiǎn)概括人們的偷懶和搭便車動(dòng)機(jī)以及機(jī)會(huì)主義行為。道德風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體的道德品質(zhì)有關(guān)，但制度因素是其更重要的根源。71醫(yī)學(xué)ppt（5）道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中損人利己、為富不仁的行動(dòng)，是功利主

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的影響72醫(yī)學(xué)ppt社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的影響6醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義;醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成;解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施。73醫(yī)學(xué)ppt第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息占優(yōu)勢(shì)的主導(dǎo)地位、出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)提供方包括醫(yī)方和藥方，相比起來(lái)，醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重得多；據(jù)衛(wèi)生部門估算，在醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)中，至少有40%-50%的誘導(dǎo)消費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性，醫(yī)院的“黑箱操作”也比較嚴(yán)重。74醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義是指醫(yī)療服務(wù)提供方利用信息（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、過(guò)度檢查有些醫(yī)生以各種理由要求患者做沒(méi)有必要的檢查，有些病例本來(lái)可以通過(guò)常規(guī)檢查診斷，卻誘導(dǎo)患者做高新儀器的檢查。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員臨床施治不是根據(jù)病情的需要，而是片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，無(wú)視檢查是否增加患者的痛苦，甚至鼓勵(lì)病人做價(jià)格昂貴的CT。先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備本來(lái)是為疾病診斷提供依據(jù)的，卻成了“生財(cái)機(jī)”和“搖錢樹(shù)”。75醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、過(guò)度檢查9醫(yī)學(xué)ppt2、過(guò)度用藥許多醫(yī)院不是因病施藥。在藥品價(jià)格上，對(duì)于療效差不多的藥品，醫(yī)院偏向于開(kāi)高價(jià)新藥和進(jìn)口藥；在用藥效果上，醫(yī)院往往開(kāi)可用可不用甚至完全沒(méi)有必要的藥品?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象嚴(yán)重。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低而藥品價(jià)格相對(duì)較高，造成醫(yī)業(yè)和藥業(yè)合謀，醫(yī)生通過(guò)開(kāi)好藥、開(kāi)貴藥而獲得經(jīng)濟(jì)利益，造成資源的極大浪費(fèi)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，藥費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用中的比重約為14%，發(fā)展中國(guó)家為14-40%不等，而在我國(guó)卻高達(dá)52%，北京這一指標(biāo)更是高達(dá)70%。76醫(yī)學(xué)ppt2、過(guò)度用藥10醫(yī)學(xué)ppt3、過(guò)度收費(fèi)不少醫(yī)院亂收費(fèi)，如同一種藥品，在藥店是十幾元，到醫(yī)院能賣到幾十元。有的醫(yī)院以結(jié)構(gòu)調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)為借口，藥品價(jià)格該升的升了上去，而該降的卻遲遲沒(méi)有降下來(lái)。在收據(jù)方面，有不少醫(yī)院收據(jù)可疑，不僅床位費(fèi)寫成治療費(fèi)、陪伴費(fèi)寫成換藥費(fèi)，而且總金額也無(wú)中生有，一下子多出幾百元甚至上千元，美其名曰“其他費(fèi)”。77醫(yī)學(xué)ppt3、過(guò)度收費(fèi)11醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成

1、疾病治療的不確定性為醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)提供了條件。一方面，疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不可預(yù)測(cè)性，另一方面，疾病的治療過(guò)程具有復(fù)雜性。我國(guó)現(xiàn)行的診療項(xiàng)目管理方法存在很多混亂，如，缺乏統(tǒng)一的診療項(xiàng)目療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，診療項(xiàng)目收費(fèi)的成本內(nèi)涵不統(tǒng)一，診療項(xiàng)目名稱不規(guī)范，診療項(xiàng)目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范，等等。這些方面無(wú)疑加重了醫(yī)療費(fèi)用的不確定性和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。78醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成1、疾病治療的不確定性為2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（1）以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延，我國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠構(gòu)成的。國(guó)家允許醫(yī)院將藥品收入的15%至20%進(jìn)行提成。79醫(yī)學(xué)ppt2、現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。13醫(yī)學(xué)pp（2）藥品價(jià)格管理方面的漏洞更是推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生（a）藥品價(jià)格制定混亂無(wú)序。（b）部分政府限價(jià)藥品價(jià)格過(guò)高。（c）政府限價(jià)藥品各地價(jià)格不統(tǒng)一。80醫(yī)學(xué)ppt（2）藥品價(jià)格管理方面的漏洞更是推動(dòng)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生1近日，央視批露了天價(jià)藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價(jià)為15.5元的癌癥輔助治療藥物蘆筍片，批發(fā)價(jià)漲至30多元，而到了醫(yī)院集中招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)指導(dǎo)價(jià)飊至136元，醫(yī)院再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行50％的加價(jià)，由此十幾塊的藥到了患者手中高達(dá)213元，遠(yuǎn)超出廠的13倍，其中的高額利潤(rùn)大部分被醫(yī)院賺走，而患者則承擔(dān)著越來(lái)越高的藥費(fèi)?！疤靸r(jià)藥”還有救嗎？

2010-06-03北京市公共衛(wèi)生信息中心

81醫(yī)學(xué)ppt近日，央視批露了天價(jià)藥如何出爐。湖南省湘雅二醫(yī)院，一瓶出廠價(jià)“天價(jià)藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”藥品生產(chǎn)企業(yè)為追求生產(chǎn)利潤(rùn)最大化，向物價(jià)部門報(bào)出廠藥價(jià)時(shí)虛報(bào)生產(chǎn)成本。

82醫(yī)學(xué)ppt“天價(jià)藥”的幕后推手一、廠家謀“高利”16醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛(ài)用“貴藥”一方面，目前我國(guó)80%的藥品是通過(guò)醫(yī)院銷售的，用哪種藥，醫(yī)院說(shuō)了算。按規(guī)定，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)每種藥，可以在進(jìn)價(jià)上加15%。如此一來(lái)，低價(jià)藥低利，高價(jià)藥高利，醫(yī)院在采購(gòu)藥品時(shí)，會(huì)有意回避低價(jià)藥，而主動(dòng)選擇高價(jià)藥。另一方面，廠家往往給醫(yī)院管理人員和開(kāi)處方的醫(yī)生高額回扣。業(yè)內(nèi)相關(guān)專家稱：藥品的利潤(rùn)分配涉及醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表和醫(yī)生，其中獲利最多的是開(kāi)藥的醫(yī)生。藥品生產(chǎn)成本僅占藥價(jià)5%，醫(yī)生回扣部分占20%。83醫(yī)學(xué)ppt二、醫(yī)院愛(ài)用“貴藥”17醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價(jià)“虛高”我國(guó)政府制定的藥品指導(dǎo)價(jià)普遍為出廠價(jià)10倍。如果該藥廠是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展支柱產(chǎn)業(yè)，地方政府還會(huì)從地方保護(hù)主義出發(fā)，將本地產(chǎn)藥品價(jià)格盡可能定得高一些。湖北省政協(xié)委員劉寶林就曾反映過(guò)這一問(wèn)題：“0.75克/支的藥品，進(jìn)價(jià)1.68元，賣給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格為1.78元，而在基本藥物目錄中，政府對(duì)這個(gè)品種藥物的招標(biāo)價(jià)竟然高達(dá)8.85元。”84醫(yī)學(xué)ppt三、政府定價(jià)“虛高”18醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無(wú)力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過(guò)行政手段把虛高的藥品價(jià)格給降下來(lái)，但湖南物價(jià)局只是簡(jiǎn)單參考產(chǎn)地和周邊的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，并沒(méi)有審核成本，這是一個(gè)監(jiān)管缺失。蘆筍片沒(méi)有參與湖南省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，理論上是不能在公立醫(yī)院銷售，但是它最后還是進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，可見(jiàn)監(jiān)管上也存在著漏洞?！疤J筍片”在湖南現(xiàn)已被定性為“屬于違規(guī)掛網(wǎng)銷售”。但記者發(fā)現(xiàn)，在其他省市符合規(guī)定的招標(biāo)采購(gòu)中，其標(biāo)價(jià)同樣高得驚人。這說(shuō)明招標(biāo)采購(gòu)對(duì)這些由企業(yè)自主確定的高價(jià)也沒(méi)有多大作用。廠家與醫(yī)院勾結(jié)在一起，仍然可以輕易繞過(guò)招標(biāo)采購(gòu)虛高定價(jià)。由此可見(jiàn)，對(duì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的藥品價(jià)格，如何進(jìn)行有效監(jiān)管，也應(yīng)成為政府有關(guān)部門認(rèn)真研究的問(wèn)題。85醫(yī)學(xué)ppt四、政府監(jiān)管無(wú)力蘆筍片在湖南進(jìn)入醫(yī)保，本可以通過(guò)行政手段把虛（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)，政府是公立醫(yī)院的所有者，我國(guó)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都為公立醫(yī)院，但投資決策和監(jiān)督管理的權(quán)力又分散在不同職能部門，實(shí)際上很多醫(yī)院的騙保是在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的默許甚至故意組織下發(fā)生的，但醫(yī)保管理部門卻很難對(duì)這些違法違規(guī)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理，原因在于醫(yī)院的管理不屬社保部門工作職責(zé)范圍。86醫(yī)學(xué)ppt（3）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制方面的漏洞也很容易引發(fā)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)在我3、費(fèi)用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，由于醫(yī)生與患者的信息不對(duì)稱加上醫(yī)療管理部門實(shí)施有效監(jiān)管困難，醫(yī)生通常會(huì)增加藥品量和診療項(xiàng)目，多用昂貴的診療手段；在診斷不明時(shí)，醫(yī)生會(huì)使診斷升級(jí)，誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)、或延長(zhǎng)住院時(shí)間等，以增加其收入。87醫(yī)學(xué)ppt3、費(fèi)用支付方式也促進(jìn)了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)療這種事后報(bào)銷事前無(wú)法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求和提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)以獲得更多經(jīng)濟(jì)利益。在實(shí)行費(fèi)用總額控制的支付方式或按病種付費(fèi)方式時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)推諉醫(yī)療費(fèi)用高但醫(yī)院凈收入低的重危病人，損害參保職工的利益。88醫(yī)學(xué)ppt這種事后報(bào)銷事前無(wú)法合理審核的支付方式易使醫(yī)院和醫(yī)生誘導(dǎo)需求4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)

有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣在醫(yī)療系統(tǒng)是普遍現(xiàn)象，再說(shuō)，醫(yī)院執(zhí)行的是上級(jí)確定的招標(biāo)價(jià)格，自己收取的藥品回扣只是藥商讓出的利潤(rùn)，開(kāi)處方并未抬高藥品的價(jià)格，不應(yīng)為過(guò)，更不算違法；又由于醫(yī)科學(xué)生求學(xué)時(shí)間比其他學(xué)科長(zhǎng)，求學(xué)成本更高，部分醫(yī)生會(huì)認(rèn)為自己比其他專業(yè)學(xué)生在求學(xué)過(guò)程中付出更多，應(yīng)該盡快多賺錢來(lái)彌補(bǔ)損失，加上改革后整個(gè)社會(huì)存在的看重經(jīng)濟(jì)利益的傾向，導(dǎo)致醫(yī)生的道德防線過(guò)低；另外，自衛(wèi)性醫(yī)療也是導(dǎo)致醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)又一誘因。在某些特定的情況下，供給方的誘導(dǎo)需求行為的目的并不在于增加個(gè)人收入，而是為了避免自己卷入訴訟糾紛。89醫(yī)學(xué)ppt4、部分醫(yī)生的職業(yè)操守異化引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)有的醫(yī)生認(rèn)為收受回扣

（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施

1、建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)的同時(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)參保患者就醫(yī)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)時(shí)上傳，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門相關(guān)決策和管理提供客觀、詳實(shí)、快捷的基礎(chǔ)數(shù)字依據(jù)。90醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施1、建立醫(yī)療服該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對(duì)同一疾病所做檢查、診斷結(jié)果、藥品名稱、數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用與總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠?qū)︶t(yī)方的診療過(guò)程有一個(gè)相對(duì)全面、系統(tǒng)的了解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用此信息系統(tǒng)達(dá)到如下目的：其一，隨時(shí)調(diào)用既往病例信息，審查治療的合理性；其二，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行有效地信譽(yù)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。91醫(yī)學(xué)ppt該信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本情況、對(duì)同一疾2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制

（1）將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃歸國(guó)資委管理，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革；（2）取消國(guó)有醫(yī)院行政級(jí)別，改革醫(yī)院等級(jí)評(píng)定制度和醫(yī)生職稱評(píng)定制度，同時(shí)放松政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制，以恢復(fù)被扭曲的醫(yī)療供方市場(chǎng)信譽(yù)機(jī)制。92醫(yī)學(xué)ppt2、建立醫(yī)療供方信譽(yù)機(jī)制（1）將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃3、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級(jí)評(píng)定制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)定，應(yīng)以貫徹落實(shí)醫(yī)保政策規(guī)定為主線，重點(diǎn)考核合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)、藥品質(zhì)量和提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)等方面情況?？己说木唧w標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議條款及管理指標(biāo)為基本依據(jù)，同時(shí)要參考衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等管理部門確定的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。93醫(yī)學(xué)ppt3、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級(jí)評(píng)定制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)定，4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實(shí)施醫(yī)、藥分離一是實(shí)行醫(yī)院開(kāi)處方，藥店售藥，患者直接到藥店購(gòu)藥；二是不斷提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)藥品，醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，患者憑醫(yī)生處方拿藥。94醫(yī)學(xué)ppt4、切斷醫(yī)方效益與服務(wù)量之間不合理的利益鏈（1）實(shí)施醫(yī)、（2）限制過(guò)度醫(yī)療檢查一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國(guó)某類設(shè)備和器械檢查的顯陽(yáng)率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽(yáng)率僅為30%、甚至10%時(shí)，應(yīng)認(rèn)定為“誤用”，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費(fèi)用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。95醫(yī)學(xué)ppt（2）限制過(guò)度醫(yī)療檢查一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的二是對(duì)部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資采購(gòu)，交由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報(bào)酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并委派專人進(jìn)駐醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實(shí)行“收費(fèi)單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益與醫(yī)療器械使用量之間的直接聯(lián)系。96醫(yī)學(xué)ppt二是對(duì)部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資采5、強(qiáng)化社會(huì)各方對(duì)醫(yī)方的監(jiān)督

（1）強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（2）強(qiáng)化患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)；（3）強(qiáng)化醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的選擇權(quán)。

97醫(yī)學(xué)ppt5、強(qiáng)化社會(huì)各方對(duì)醫(yī)方的監(jiān)督（1）強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的含義;醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn);醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成;解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施。98醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的含（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)的需求方（簡(jiǎn)稱患方）利用信息優(yōu)勢(shì)所采取的導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦患病，人們將比在未投保的條件下消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)、更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更加昂貴的藥物。99醫(yī)學(xué)ppt（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)的含義醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)

由于第三方付費(fèi)的存在，多數(shù)職工缺乏費(fèi)用意識(shí)和節(jié)約意識(shí)，看病時(shí)不論病情只管多開(kāi)藥、開(kāi)好藥，甚至無(wú)病看病，小病、輕病當(dāng)大病、重病治療；某些人拿醫(yī)?？ǖ结t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻開(kāi)藥，或給家里人看病使用，或持卡到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，甚至用醫(yī)?？ㄔ谒幍昀镔I補(bǔ)品和生活用品；據(jù)調(diào)查，在部分大、中型醫(yī)院中，醫(yī)保患者同一病種的醫(yī)藥費(fèi)用比自費(fèi)患者多花0.5-1.5倍的錢。100醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)1、謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)32、一人獲保，全家享受部分無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群往往不愿意自己付全價(jià)看病，于是借家人或朋友的“醫(yī)療卡”看病。親戚或朋友開(kāi)口，參保人員或是愿意或是不得不把自己的“醫(yī)療卡”借出去。一人患病吃藥，全家能夠跟著用藥或做各種健康檢查，于是就產(chǎn)生了“一人獲保，全家享受”的現(xiàn)象。101醫(yī)學(xué)ppt2、一人獲保，全家享受35醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)保卡非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付：或醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象向非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象出借醫(yī)療保險(xiǎn)卡，以幫助非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象獲得醫(yī)療保險(xiǎn)償付。這種行為多發(fā)生在親屬之間。102醫(yī)學(xué)ppt3、出借與冒用醫(yī)?？ǚ轻t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象冒用他人典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參保人員王XX，將自己的《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》轉(zhuǎn)借給衛(wèi)XX(非參保人員)某醫(yī)院住院治療使用，衛(wèi)XX發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5338.80元，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金3372.01元。該醫(yī)院在未確認(rèn)該《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》持有人與住院治療人為同一人的情況下，為衛(wèi)XX辦理了住院手續(xù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成損失3372.01元。此案經(jīng)查屬實(shí)。案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007103醫(yī)學(xué)ppt典型案例12004年3月28日至2004年4月12日期間，參4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡超常規(guī)配藥販賣以牟利。販賣藥品者多使用離休病人或門診大病病人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)超量配藥販賣，這也暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方量上控制不嚴(yán)。

104醫(yī)學(xué)ppt4、超量配藥與販賣指使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡超常規(guī)配典型案例2參保人員謝某，審核時(shí)被發(fā)現(xiàn)門診費(fèi)用較高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)47817.80元，經(jīng)查，其采取多頭、重復(fù)配藥，某些藥品遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其常規(guī)用量，經(jīng)查除其本人使用外，還給親屬使用，并有部分藥品倒賣給藥販子，違規(guī)費(fèi)用達(dá)12009.71元。

案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007。105醫(yī)學(xué)ppt典型案例2參保人員謝某，審核時(shí)被發(fā)現(xiàn)門診費(fèi)5、報(bào)銷范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷

指參保者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)(如意外傷害、自殺等)時(shí)，參保者偽造病史文書以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償。106醫(yī)學(xué)ppt5、報(bào)銷范圍外的費(fèi)用造假騙取報(bào)銷指參保者發(fā)生典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工作人員在檢查一名因骨折住院的參保人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)情況可疑。其家屬的解釋是因?yàn)榛颊卟簧?，自己摔倒所致。?jù)了解，該病人摔倒處在市區(qū)大街上，但病人為顱骨骨折，身上多處擦傷，極似車禍所致，于是要求院方出示病歷，發(fā)現(xiàn)在病人主訴入院經(jīng)過(guò)一欄中為摩托車撞倒致傷。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，意外傷害不屬于報(bào)銷范圍，病人應(yīng)當(dāng)從直接責(zé)任人摩托車主處尋求賠償。（案例來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，《醫(yī)保支付管理及風(fēng)險(xiǎn)防范研究總報(bào)告》，2007）107醫(yī)學(xué)ppt典型案例32004年，呂梁市醫(yī)療保險(xiǎn)中心工（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不夠?qū)捇踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，為產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)提供了市場(chǎng)和土壤。比較突出的現(xiàn)象就是冒用醫(yī)療專用卡的問(wèn)題。據(jù)江蘇省鎮(zhèn)江市近幾年估計(jì)，因醫(yī)療專用卡冒用問(wèn)題所造成的醫(yī)?；鸬牧魇蕿?0%。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)制度108醫(yī)學(xué)ppt（三）醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的形成（1）基本醫(yī)療保障水平較高（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施1、建立參?；颊咝畔n案管理制度個(gè)人信息檔案一般由兩部分組成，其一是參?；颊叩慕】禉n案，其二是參?；颊邆€(gè)人的信譽(yù)檔案。這樣分開(kāi)立檔，既方便管理，又可以保護(hù)患者的個(gè)人隱私。健康檔案便于掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個(gè)人的信譽(yù)檔案可以監(jiān)督參保人的消費(fèi)行為，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對(duì)參?；颊叩闹Ц都s束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識(shí),有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)。109醫(yī)學(xué)ppt（四）解決醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策措施1、建立參?；颊咝?、完善共付保險(xiǎn)制

許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個(gè)人支付比例達(dá)到30%時(shí)，就能有效規(guī)避個(gè)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。從深圳市幾年來(lái)醫(yī)改中調(diào)整個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)比例的效果來(lái)看，個(gè)人支付比例低于10%，對(duì)控制整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)是沒(méi)有多大制約作用的。而個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)的比例達(dá)到18%～20%的效果明顯，考慮到我國(guó)各省之間的經(jīng)濟(jì)差異，個(gè)人支付比例應(yīng)該在這個(gè)比例基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。110醫(yī)學(xué)ppt2、完善共付保險(xiǎn)制許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，當(dāng)個(gè)人支付比例達(dá)到33、實(shí)行分級(jí)診療制

各國(guó)經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)醫(yī)療保障制度建立分級(jí)診療制和合理的轉(zhuǎn)診制度是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的有效方式。英國(guó)全科醫(yī)師作為英國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供的“守門人”制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)提供方與患者的道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防起了很大作用。111醫(yī)學(xué)ppt3、實(shí)行分級(jí)診療制各國(guó)經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)醫(yī)(1)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見(jiàn)病和多發(fā)病到社區(qū)醫(yī)院就診，如病情復(fù)雜或極為嚴(yán)重，由社區(qū)醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單注明癥狀再轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院治療；(2)衛(wèi)生部門可在社區(qū)中實(shí)行定點(diǎn)全科醫(yī)師制度；(3)政府應(yīng)增加對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，加大衛(wèi)生體制機(jī)制改革力度，并承擔(dān)基本醫(yī)療的責(zé)任。112醫(yī)學(xué)ppt(1)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者首先應(yīng)到常住地社區(qū)醫(yī)院就診，常見(jiàn)病和多4、完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系

我國(guó)應(yīng)當(dāng)逐步建立由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，從而形成一個(gè)良性的醫(yī)療保障分工，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的作用。113醫(yī)學(xué)ppt4、完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系我國(guó)應(yīng)當(dāng)?shù)谒墓?jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)（一）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的含義：在存在第三方付費(fèi)的情況下，病人和醫(yī)院的利益有時(shí)是一致的。由于雙方都有利可圖，兩者往往進(jìn)行“勾結(jié)”，共同犧牲第三方的利益。醫(yī)院想多創(chuàng)收，醫(yī)生想多拿獎(jiǎng)金，患者也愿意吃小虧占大便宜。為吸引患者同時(shí)也為了增加自身利益，醫(yī)方開(kāi)始與患者暗中操作共同對(duì)付醫(yī)保部門。114醫(yī)學(xué)ppt第四節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)（一（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)（1）人情處方，大肆泛濫

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院之間也存在著一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，人們尤其是參保人員越來(lái)越看中醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度，而開(kāi)藥是不是爽快，被一些醫(yī)保患者片面地理解為服務(wù)態(tài)度好壞的一個(gè)重要方面；因此，為了吸引客源，一些定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)始改變慣常的思維方式，推出溫情服務(wù)、限價(jià)開(kāi)方、醫(yī)價(jià)面議等優(yōu)惠措施，對(duì)前來(lái)看病的患者的要求從不拒絕，更不用說(shuō)是熟人關(guān)系了。畢竟，開(kāi)好藥、多開(kāi)藥對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是沒(méi)有壞處的。少數(shù)患者和醫(yī)生相互“協(xié)作”，共同配合對(duì)付醫(yī)保部門，大處方、人情方、營(yíng)養(yǎng)方等大肆泛濫，醫(yī)生無(wú)原則地滿足患者的要求。115醫(yī)學(xué)ppt（二）醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方合謀所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)（1）甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，醫(yī)生就開(kāi)什么藥，很多醫(yī)生會(huì)無(wú)原則地滿足患者的要求，不看醫(yī)保證，按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡幫助病人實(shí)現(xiàn)“一人參保，全家看病、吃藥”的愿望。特別是一些慢性病患者，他們的醫(yī)保證被冒用得最多，病人要什么藥，醫(yī)生就開(kāi)什么藥。久而久之，一些患者往往理直氣壯的要求醫(yī)生開(kāi)一些指定藥品。有些醫(yī)院的醫(yī)生在住院方面也對(duì)患者大開(kāi)綠燈。116醫(yī)學(xué)ppt甚至有的職工患病住院后用小恩小惠改善醫(yī)患關(guān)系，病人要什么藥，（2）以藥串藥，自費(fèi)變公費(fèi)在醫(yī)患雙方的合謀下，自費(fèi)藥品通過(guò)醫(yī)生的筆變成了保險(xiǎn)目錄中的藥品，病歷本上是明文規(guī)定屬于自費(fèi)范圍的藥品，報(bào)銷聯(lián)復(fù)式處方上卻改寫成“先鋒”、“菌必治”之類的保險(xiǎn)目錄中的藥品；或者處方及病歷上寫的是治療藥品，買藥時(shí)卻調(diào)換成自費(fèi)的營(yíng)養(yǎng)藥品，使管理人員無(wú)法核查，造成大量自費(fèi)的高檔營(yíng)養(yǎng)藥品披上“合法”的外衣而得到報(bào)銷。117醫(yī)學(xué)ppt（2）以藥串藥，自費(fèi)變公費(fèi)51醫(yī)學(xué)ppt在定點(diǎn)藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)?？ㄙI到自費(fèi)藥品。出現(xiàn)這類違規(guī)現(xiàn)象最多的是一、二級(jí)醫(yī)院開(kāi)辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，因?yàn)槿狈π嗅t(yī)能力，主要靠提供用藥方便留住病人；這些服務(wù)站一般有兩套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，醫(yī)保票據(jù)上打印出的是符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的藥品，實(shí)際上病人拿到手的是非醫(yī)保藥品，甚至可以拿到化妝品、保健品等其他產(chǎn)品。118醫(yī)學(xué)ppt在定點(diǎn)藥品銷售部門，參保人員能夠很容易地用醫(yī)?？ㄙI到自費(fèi)藥品（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金

某些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保人醫(yī)?？▊卧觳v，虛開(kāi)處方或是開(kāi)大處方，甚至辦理假住院，從而與患者合作套取更多醫(yī)?；?。其中一個(gè)典型的案例是安徽一家醫(yī)院，采取掛床住院方式騙取醫(yī)保資金的嚴(yán)重違規(guī)行為，2006年4月12日中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》節(jié)目以《安徽蚌埠醫(yī)院“掛床住院”調(diào)查男院長(zhǎng)“住”進(jìn)女病房》為題，披露了該醫(yī)院通過(guò)“掛床住院”騙取醫(yī)?；鸬恼嫦?。119醫(yī)學(xué)ppt（3）雙方合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金某些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用參保該院院長(zhǎng)為了多創(chuàng)收，親自給每個(gè)醫(yī)務(wù)人員下達(dá)了掛床任務(wù)。有的醫(yī)護(hù)人員完成不了任