2020歐洲多學科耳鳴指南：診斷、評估和治療(完整版)

2020歐洲多學科耳鳴指南：診斷、評估和治療（完整版）耳鳴患病率高，病因復雜，缺乏規(guī)范的診斷、評估及治療方案，在歐洲造成巨大的心理、社會和經(jīng)濟負擔。因此，有必要為耳鳴的診斷、評估和治療制定歐洲統(tǒng)一的準則。2019年3月發(fā)布了《歐洲多學科耳鳴指南：診斷、評估和治療》，本文為指南編譯版，說明如下：耳鳴診斷：指南建議耳鳴分為主觀性耳鳴與客觀性耳鳴 。筆者認為，客觀性耳鳴與耳鳴定義相矛盾，能夠被他人聽到的耳鳴是有聲源的耳鳴，實際上不屬于耳鳴。指南建議重視對耳鳴者進行詳細病史詢問、完善耳鼻喉科及聽力檢查，盡量尋找排查病因，對特殊情況耳鳴者進行特殊評估，這在臨床上簡單易行，值得重視、實踐。耳鳴評估：指南肯定了耳鳴嚴重程度評估的重要性，并列舉了 7種常見耳鳴評估工具，但未說明納入標準及其臨床應用情況，說明目前國際上在耳鳴評估領域尚缺乏統(tǒng)一評估標準。耳鳴治療：指南認為主觀性耳鳴病因不明，認為目前主要的干預方法是讓患者應對、適應耳鳴，CBT是指南唯一推薦且較為肯定的耳鳴干預方法，但需要具有一定資質的心理醫(yī)生實施，此領域專業(yè)人才較為缺乏。指南明確反對藥物治療及其他治療方法，對針灸、神經(jīng)刺激無建議，但認為對伴有聽力損失的耳鳴患者可使用助聽器。指南對患者的轉診選擇和標準、分流以及逐級干預給予了建議。最后，指南強調對患者提供科普信息和必要的支持，消除對耳鳴的錯誤觀念，有利于耳鳴患者康復。引言耳鳴指在無外界聲源時,耳內或顱內感知有一種或多種聲音,分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴。主觀性耳鳴無法檢查到，由聽覺系統(tǒng)中的異常活動引起，是一種很復雜的疾病，具有多因素起源。耳鳴無明確原因，大多數(shù)情況下沒有根治方法，缺乏行之有效的標準化評估、治療和轉診途徑，在歐洲造成巨大的心理、社會和經(jīng)濟負擔，故有必要制定統(tǒng)一的評估、治療主觀性耳鳴的歐洲準則。為了建立一致的成人主觀性耳鳴評估、治療方案，優(yōu)化轉診路徑，制定標準化流程，減少過度和不足的評估和治療等，來自歐洲荷蘭、德國、葡萄牙、希臘、法國、英國、馬耳他等多個國家不同學科（耳鼻喉、心理學和神經(jīng)科學系、臨床心理科學系、實驗健康心理學、康復與聽力學專業(yè)、臨床神經(jīng)科學）的專家聯(lián)合起來，經(jīng)兩輪協(xié)商后形成了《歐洲多學科耳鳴指南：診斷、評估和治療》（以下簡稱“指南”），并于2019年3月發(fā)布。本指南適用于參與耳鳴評估和治療的每一位健康專業(yè)人員，應用時需要識別耳鳴患者臨床相關情況，為患者提供合理的個性化治療途徑。主觀性耳鳴分類根據(jù)病程可分為：①急性耳鳴:病程在3個月內；②亞急性耳鳴：病程在3?6月內；③慢性耳鳴:病程個月（慢性耳鳴的耳鳴嚴重程度或痛苦程度的任何增加都不應該被視為新發(fā)耳鳴，而應被視為慢性耳鳴的波動）。評估耳鳴的急、慢性，與某些治療方案的選擇有關2.2并發(fā)癥耳鳴患者中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：聽力和前庭功能障礙、情緒障礙、焦慮障礙、對嚴重壓力的適應和調節(jié)障礙，最常見為焦慮、抑郁和失眠。壓力越大，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性就越大。如懷疑存在心理并發(fā)癥，應由合適的專家（心理學家、心身專家、精神科醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生）進行進一步評估、治療。2?3嚴重程度耳鳴的嚴重程度可使用多項目耳鳴問卷評分進行分級，也可根據(jù)結構化病史訪談進行分級。例如，Biesinger等的結構化耳鳴訪談允許根據(jù)損傷程度和頻率將耳鳴的嚴重程度分為四個等級：1級:沒有痛苦，沒有損傷;2級:耳鳴主要是在安靜環(huán)境或在壓力大的情況下，偶爾會影響情緒、認知、注意力、日常生活等；3級:耳鳴發(fā)生在某些環(huán)境下，經(jīng)常影響情緒、認知、注意力、日常生活等；4級：耳鳴發(fā)生在任何環(huán)境下，總是影響情感、認知、注意力、日常生活等。2.4耳鳴特征耳鳴可以是任何聲音，單一響聲或者多種聲響并存，比如鈴聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲等。鳴聲大小可持續(xù)不變，也可變化。耳鳴聲既可持續(xù)，也可間歇;可在單耳、雙耳或顱內聞及。2.5耳鳴的流行病學因使用不同的耳鳴定義、研究對象等，對耳鳴患病率的研究存在方法學問題。大多數(shù)研究報告保守估計成人耳鳴患病率為10%?19%。約1/3的老年人存在對耳鳴的長期感知。耳鳴通常與聽力損失、噪聲暴露、老齡化和壓力有關，較少與其他耳科、神經(jīng)科、感染、藥物相關作用和其他科疾病有關。據(jù)不同研究報道,耳鳴患者中聲敏感的患病率是40%?86%。2?6耳鳴的病理生理學指南對耳鳴病理生理學的大部分信息來源于動物研究:首先，耳鳴與在聽覺系統(tǒng)的某一層面上產(chǎn)生的“異?！鄙窠?jīng)活動有關;其次，與耳鳴有關的信號被解釋為聽覺感知，并可能與痛苦有關。指南認為,耳鳴多與一定程度的耳蝸損傷有關2?7耳鳴感知和痛苦的機制及相關理論模型耳鳴不一定令人不適。6%?20%的耳鳴患者認為耳鳴惱人。一種假說認為耳鳴感知和耳鳴相關的不適是由條件反射機制引起的;另一種假說認為耳鳴相關的活動只有在與自我意識和顯著性大腦網(wǎng)絡聯(lián)合激活下才成為有意識的感知。其他不同的假說認為胼胝體下區(qū)域受損等導致抑制門控機制可能不會阻斷包括耳鳴相關活動在內的無關正確信息。指南介紹了耳鳴相關理論模型，包括適應理論、神經(jīng)生理學模型、恐懼回避模型、認知模型等。診斷和評估耳鳴是與多種疾病相關的一種癥狀，除了耳源性，還要除外身體其他部位可能的因素（如心血管疾病、代謝因素、藥物因素、血液疾病、心理因素、創(chuàng)傷性因素等）。除了聽力相關原因，其他潛在原因必須單獨確定或排除。耳鳴病因大都不明，許多臨床方法是致力于幫助患者應對耳鳴，而不是針對病因治療耳鳴。最基礎的耳鳴患者評估對耳鳴患者進行詳細的臨床檢查和病史詢問至關重要，有助于準確分級耳鳴的嚴重程度和確定相關的共病，同時排除可治療的疾病，如中耳炎、耳硬化、外耳道耵聹堵塞，或聽神經(jīng)瘤等其他假定的原因。詳細的耳鳴特征應該包括耳鳴是客觀的（他人可聽到）還是主觀的（只能由患者聽到）,耳鳴的感知特征（音調、音高、響度）、時間特性（搏動與否、持續(xù)、間歇或波動）、位置（單耳或雙耳，或頭部）和嚴重程度。I耳鳴病史和臨床檢查耳鳴病史①發(fā)病:耳鳴什么時候發(fā)生；有無噪聲損傷、壓力、近期生活事件、急性疾病或其他等最重要的臨床相關因素;是突然發(fā)作還是癥狀出現(xiàn)后逐漸加重？調節(jié):耳鳴能否通過口面部、頸部或眼部運動、頭部位置、下頜運動、下頜肌肉張力、體力活動等方式調節(jié)？耳鳴的嚴重程度或影響：耳鳴是否會干擾日常生活（入睡困難、工作中斷、可怕的反應、認知-注意問題、負面影響）。應使用調查表從患者主觀體驗及對耳鳴的焦慮與抑郁進行程度分級。此外，耳鳴感知的分級也很重要:耳鳴是否只能在安靜環(huán)境中感知還是嘈雜環(huán)境也能感知；耳鳴是否會被外界噪聲掩蓋或增大;耳鳴的響度是否變化？全面的聽力學病史和優(yōu)先排序聽力損失評估、聲導抗、正常聲音的感知靈敏度（或聽覺過敏）、平衡/頭暈/眩暈問題等。相關病史耳、鼻、咽喉、骨科、頸椎、牙科、下頜骨、內科（甲狀腺、高血壓、貧血）、精神障礙（心理或精神疾?。?。存在并發(fā)癥/藥物史/就醫(yī)史耳毒性藥物（如化療、抗瘧疾藥物）、長期服用藥物（例如抗抑郁、抗焦慮藥物）的作用。相關個人史職業(yè)史、興趣/休閑活動、噪聲暴露、頭部/頸部創(chuàng)傷、社會活動、教育史、近期生活事件等。I必要的診斷步驟宜進行全面的醫(yī)學評估,以排除耳鳴的可能病因：完整的耳鼻咽喉檢查、尤其耳鏡檢查（最好是顯微耳鏡檢查）排除耵聹、鼓膜穿孔、中耳炎分泌物、慢性中耳炎、中耳新生物以及任何其他病理情況。同時，須考慮特殊的耳鳴原因如腭肌痙攣、顳下頜關節(jié)紊亂等。全面的診斷檢查應包括純音測聽、言語測聽、耳鳴感知評估（例如響度、音調和最小掩蔽預估）、響度不適閾、聲導抗和鐙骨肌反射。對博動性耳鳴宜進行頸動脈聽診。在進行基于響度的測試時必須小心，尤其當患者耳鳴響度或強度會發(fā)生上升波動時須更加小心。3.2特殊情況下需要補充進行的進一步評估只有在具備以下臨床表現(xiàn)的特殊情況下，才考慮進一步調查或轉診:①單側耳鳴和/或不對稱聽力損失行聽性腦干反應和/或核磁共振檢查；標準（常規(guī)）頻率聽力正常的耳鳴患者進行高頻測聽；用于聲音敏感度分級或助聽裝置時進一步行響度不適程度評估；進行殘留抑制實驗以評估聲音對耳鳴的短期影響；在正常標準聽力圖和懷疑耳蝸功能障礙的情況下行瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射和/或畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢查；在平衡/頭暈/眩暈問題并存時進行冷熱實驗及前庭功能檢測；在安靜的環(huán)境中進行頸部功能性診斷，用于檢測軀體感覺耳鳴中的耳鳴調節(jié)；考慮與頸椎病變相關的軀體感覺耳鳴時行頸椎影像學檢查；存在顳下頜關節(jié)功能障礙或者磨牙癥時進行顳下頜關節(jié)檢查等牙科檢查。3.3耳鳴的問卷評估該指南主要介紹了7種常用的耳鳴量表用于評估耳鳴的嚴重程度。I耳鳴障礙量表(THI)其開發(fā)是為了衡量耳鳴對日常生活的影響。分為三個分量表:對耳鳴的功能、情緒和災難性反應。整體問卷和功能及情感分量表均顯示出良好的內部一致性。然而，在隨后的驗證研究中發(fā)現(xiàn)此表是單因素結構。I耳鳴問卷(TQ)此卷分六大板塊:情感抑郁、認知困難、攻擊性、聽覺感知困難、睡眠障礙以及因耳鳴而導致的相關軀體疾病，該問卷條目內部一致，但分量表卻缺乏內部一致性。I耳鳴反應量表(TRQ)該表被用來評估耳鳴所致的痛苦程度。它有四個分量表:總體痛苦程度、受耳鳴的干擾程度、耳鳴嚴重程度以及對耳鳴的逃避。I耳鳴嚴重指數(shù)量表(TSI)該表被用來評估耳鳴對患者的生

活產(chǎn)生消極影響的程度以及患者主觀感覺受耳鳴的干擾程度。問卷中有兩條是專門評估耳鳴對患者日常生活工作的干擾程度。I耳鳴殘疾評估量表(THQ)該表被用來評估患者主觀感覺上由于耳鳴所致的障礙程度。THQ有三大模塊：生理健康/情緒狀態(tài)/社交影響、聆聽交流和個人對耳鳴的主觀看法。其中有七條專門針對耳鳴對日常生活的干擾程度進行評估;有四條針對聆聽障礙進行評估;有兩條針對社交影響以及有一條針對耳鳴所致睡眠障礙進行評估。然而,THQ的分量表并沒有達到其內部一致性。I耳鳴嚴重程度量表(TSQ)這是一個具有一致標準的短量表，其中有兩條專門評估耳鳴的干擾程度，一條針對睡眠習慣改變，另一條針對注意力的分散。I耳鳴功能指量表I耳鳴功能指量表(TFI)該量表被用來評估耳鳴嚴重程度及耳鳴所產(chǎn)生的消極影響。它同時被作為一個診斷工具以及與耳鳴變化相關的評估治療手段。TFI是一個綜合各大模塊的問卷量表，它根據(jù)幾個主要的心理學概念(如注意力、擔憂、焦慮、沮喪)以及功能性概念(如聽力、社會生活、日常活動水平)來評估耳鳴相關痛苦/嚴重程度。TQ和THI被廣泛應用于臨床實踐和臨床實驗中。另外，幾乎所有現(xiàn)存的臨床操作指南中都推薦使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscale)來評估消極情緒與耳鳴的一致性或反映耳鳴的敏感性。原指南附錄D總結了七個耳鳴具體評估工具的特點和心理測量性能。治療方案和轉診途徑治療方案介紹及評價I藥物治療指南對此明確提出了反對意見，但建議等級為弱。原因是目前沒有證據(jù)證明專門治療耳鳴的藥物有效，而有證據(jù)表明這些藥物存在潛在的嚴重副作用。對于急性耳鳴，普遍采用的治療方法與短期突聾的治療方法一致。然而，這兩種疾病的治療方法都缺乏臨床證據(jù)。因此，如果耳鳴急性發(fā)作且不伴聽力損失，不推薦激素療法，但患者發(fā)作時的心身因素在治療中起關鍵作用。臨床治療方法（如鼓室內注射激素）對于治療耳鳴并沒有任何作用。對于慢性耳鳴，已經(jīng)使用或試驗了許多種類的藥物，包括各種抗心律失常藥、抗驚厥藥、抗焦慮藥、谷氨酸受體拮抗劑、抗抑郁藥、肌肉松弛劑等，相對于其副作用或危害，幾乎沒有證據(jù)表明這些藥物能使患者受益。因此目前沒有任何藥物可被推薦用于治療慢性耳鳴。與耳鳴相關的精神類并發(fā)癥（如焦慮、抑郁）可能需要藥物治療，但未被診斷為抑郁的耳鳴患者不應用抗抑郁藥。I聽力損失干預助聽器對聽力障礙有顯著益處，系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)僅有少量高水平證據(jù)表明助聽器對治療耳鳴有效，因此應用助聽器治療耳鳴的建議等級為弱。伴聽力損失的耳鳴患者，指南建議使用助聽器來處理聽力損失，無聽力損失耳鳴患者不應使用助聽器。僅有少量低水平證據(jù)證實人工耳蝸植入對耳鳴的有效性，故指南無法對人工耳蝸用于耳鳴治療給出可應用的建議，僅建議人工耳蝸植入用于符合聽力損失標準的患者I神經(jīng)剌激療法神經(jīng)刺激療法包括侵入性和非侵入性，機制尚不明確。常見的非侵入性治療包括經(jīng)顱電刺激、迷走神經(jīng)刺激（經(jīng)皮），經(jīng)顱磁刺激（rTMS）和聲學協(xié)調復位（CR）神經(jīng)調節(jié)。侵入性治療包括迷走神經(jīng)刺激（可植入裝置）、皮質表面刺激和深部腦刺激。除反對重復性經(jīng)顱磁刺激外，因缺乏證據(jù)證明其他神經(jīng)刺激療法對耳鳴的有效性，所以對其他神經(jīng)刺激治療均無建議。I認知行為療法（CBT）認知行為療法綜合實用，其目的是改變功能失調的行為和信念，以減少癥狀，改善日常生活功能，并最終促進從疾病中恢復。該療法用于治療耳鳴已研究幾十年，并被證明其在減少耳鳴的嚴重性或痛苦程度及改善耳鳴相關恐懼、認知問題及日常生活功能等方面有效。一種專門的分期護理CBT4T（stepped-careCBT4T）是唯一通過高水平臨床實驗研究證實可用于治療耳鳴的治療性保健干預措施，且經(jīng)濟有效，已在荷蘭多家臨床中心實施。其階梯式模式結合了聽力診斷、教育和咨詢以及CBT治療。自助形式的CBT在患者不

能或不愿參加面對面的CBT治療時可考慮。總之,CBT對耳鳴的有效性和安全性有高水平的證據(jù)，強烈建議I其他治療方法耳鳴習服療法（TRT）和聲治療：均無建議。有證據(jù)證明TRT及聲治療的有效性，但很少有高水平的證據(jù)證明它們的有效性。聲音療法（包括掩蔽聲以及環(huán)境背景聲）可能對快速緩解有用，但對長期治療并沒有深遠的意義。反對銀杏葉、褪黑素、膳食補充劑等膳食補充療法，對針灸治療無建議者的轉診選擇和標準、分流以及逐級干預建議者的轉診選擇和標準、分流以及逐級干預建議根據(jù)患者的需求，下圖所示分級管理方法（圖1）可提供一個標準的路徑，包括需求原則、評估、每個階段的治療等。圖1耳鳴的評估和治療標準據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，指南建議治療耳鳴的最好策略可能是CBT，同時研究顯示基于CBT框架的全面耳鳴管理是明智的，這包括聽力學診斷、耳鳴心理咨詢診斷和治療。研究表明教育、信息、咨詢對所有初發(fā)患者有益，嚴重受損患者則需要強度更高的CBT治療。耳鳴治療標準最好是組織以多學科的方式使用分級護理，逐步增加治療強度，這可以幫助大多數(shù)患者在較短時間內得到有效治療（診斷和教育），程度比較嚴重的耳鳴患者需要開展進一步的治療?；颊咝畔⒑椭С??1提供讓患者為治療做好準備的關鍵信息患者能夠自我應對耳鳴是成功治療耳鳴的基礎，因此為患者提供可靠的、正確的信息和學習資源很重要?；颊咝枰私舛Q，如何管理惱人耳鳴，以及在治療后他們可獲得哪些信息和支持來源。提供的信息應該及時填補漏洞及治療框架內的關鍵信息，消除迷信，提供希望。信息絕不能負面，如“沒有什么解決辦法”或者“你將只能跟耳鳴共同生活”。臨床診療中需糾正耳鳴患者的錯誤觀念并給出合理解釋，常見的錯誤觀念有:鳴久必聾;耳鳴是暫時的，會消失;耳鳴越久越嚴重;助聽器會使耳鳴聲音更大;咖啡因會加重耳鳴;耳鳴意味著你有非常嚴重的潛在的疾病等。衛(wèi)生保健人員收集的關于耳鳴如何影響患者日常生活以及患者對耳鳴的認知、疑惑和擔憂等信息，可用于和患者一起探討對耳鳴的認知和理解如何影響患者對耳鳴的思考、感受和反應。此外，宜對患者表達的擔憂和恐懼具有同理心。主觀性耳鳴雖無法治愈，但可對患者進行治療以幫助他們習慣并減少耳鳴對其功能的影響（可能包括睡眠障礙、注意力不集中、聽力問題和