兩種不同劑量等比重布比卡因腰麻在高齡髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后康復(fù)效果比較

兩種不同劑量等比重布比卡因腰麻在高齡髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后康復(fù)效果比擬〔〕:

摘要：目的比擬和討論兩種不同劑量等比重布比卡因在老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉及對術(shù)后的康復(fù)效果。方法選擇擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者60例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。A組0.5%布比卡因8mg，B組0.5%布比卡因5mg。比擬兩組麻醉效果、麻醉相關(guān)不良反響術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)。結(jié)果兩組均能滿足2h以內(nèi)的手術(shù)。B組的麻醉平面較A兩組高對生命體征影響較小，不良反響少，術(shù)后并發(fā)癥少、住院天數(shù)少。結(jié)論B組對血液動力學(xué)影響小，舒適性高，更適宜在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)用，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：布比卡因；腰麻；高齡患者；麻醉效果；術(shù)后康復(fù)

本文引用格式：田麗麗,胡皓,馬一鳴,等.兩種不同劑量等比重布比卡因腰麻在高齡髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后康復(fù)效果比擬[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(102):19-20,25.

RehabilitationEffectofTwoDifferentDosesofIsobaricBupivacaineforLumbarAnesthesiainElderlyPatientswithHipJointSurgery

TIANLi-li1,HUHao1,MAYi-ming1,LINWen-xiu1,MACong-xue1,LINGuang-yong2*

(1.DepartmentofAnesthesiology,SiyangPeople'sHospital,Siyang,Jiangsu,China;2.DepartmentofAnesthesiology,XinruiHospitalofXinwuDistrict(WuxiBranchofRuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity),Wuxi,Jiangsu,China)

ABSTRACT:ObjectiveToparetheeffectsoftwodifferentdosesofisobaricbupivacainespinalfluidonhipoperationarthroplastyinelderlypatients.MethodsSixtycasesofelderlypatientswithhipreplacementsurgerywereselectedrandomlydividedintogroupsAandB,30casesineachgroup.Isobaricbupivacainewasusedineachgroupasfollows:0.5%bupivacainesolution8mg(groupA);0.5%bupivacainesolutionof5mg(groupB).Twogroupsofanestheticeffects,anaesthesiarelatedadversereactions,postoperativeplications,lengthofstayinhospital.ResultsTwodifferentdosesofbupivacainecouldproducesensoryandmotornerveblockanesthesiaeffecttomeetthesurgicalneedswithin2hours.TheanestheticplaneingroupBhadlessinfluenceonvitalsigns,lessadversereactions,fewerpostoperativeplicationsandfewerhospitaldays.ConclusionGroupBhaslittleeffectonhemodynamicsandhighfort.Itismoresuitablefortheoperationofhipjointintheelderlypatients,whichisconducivetotherecoveryofpatientsafteroperation.

KEYWORDS:Bupivacaine;Lumbaranesthesia;Elderlypatients;Anesthesiaeffect;Postoperativerehabilitation

0引言

隨著社會開展，高齡患者行髖關(guān)節(jié)手術(shù)逐年增多，高齡髖關(guān)節(jié)置換患者常合并有不同程度的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等各種系統(tǒng)疾病和合并癥，且重要器官功能低下，手術(shù)及麻醉耐受才能差，麻醉存在較大風(fēng)險(xiǎn)，另外髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，這些因素都使麻醉的選擇和管理增加了難度，給麻醉工作及患者術(shù)后康復(fù)帶來新的挑戰(zhàn)[1-3]。目前高齡病人髖關(guān)節(jié)置換常用的麻醉方法有腰麻、腰硬結(jié)合、硬膜外麻醉、全麻、下肢神經(jīng)阻滯等多種【4】。正是高齡患者因?yàn)閷β樽砗褪中g(shù)耐受力較低，選擇合理的麻醉方式和麻醉藥物劑量尤其重要。在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下我科選擇在腰硬結(jié)合下兩種不同劑量布比卡因?qū)Ω啐g髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響，比擬了那種劑量更適宜在高齡患者中應(yīng)用有更好的康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料

選擇2022年12月至2022年12月60例擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，ASA分級Ⅰ~Ⅲ級老年患者，其中男18例，女42例，年齡70~90歲，體重40~81kg隨機(jī)分成兩組，每組30例，排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用抗凝劑患者、脊柱彎曲或畸形者、穿刺部位有感染、脊神經(jīng)及下肢神經(jīng)病變者，半年內(nèi)有急性心腦血管病患者，不能配合行椎管內(nèi)穿刺的患者。術(shù)前服用抗高血壓藥和抗心律失常的患者根據(jù)需要用至術(shù)晨。

1.2麻醉方法

入室后行生命體征監(jiān)測開放靜脈，常規(guī)鼻吸氧面罩吸氧氧流量2~4L/min，靜脈注射20~30mg酮咯酸氨丁三醇，咪達(dá)唑侖0.5~1mg，輸注乳酸林格液300~500mL后，根據(jù)患者的需要取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，在L3~4間隙行硬膜外穿刺成功后用25G腰麻針〔針內(nèi)針法〕穿刺，腦脊液流出通暢，向頭側(cè)給予不同劑量0.5%布比卡因〔配制方法：0.75%布比卡因2mL+腦脊液1mL〕，A組：0.5%布比卡因8mg，B組：0.5%布比卡因5mg，給藥中間再次回抽腦脊液以再次確定穿刺針在蛛網(wǎng)膜腔，15~18s推注完，常規(guī)硬膜外置管，平臥10min后健側(cè)臥位。術(shù)中血壓下降大于根底血壓的25%給或平均動脈壓低于70mmHg靜注麻黃素3~5mg且輸注羥乙基淀粉，并根據(jù)需要調(diào)整輸液速度和輸液量。監(jiān)測動脈血氧飽和度〔SpO2〕、平均動脈壓〔MAP〕、心率〔HR〕、麻醉平面，假設(shè)麻醉效果欠佳者硬膜外追加0.375%的羅哌卡因3~5mL。術(shù)畢給予靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前〔T0〕、麻醉后5min〔T1〕、10min〔T2〕、30min〔T3〕、60min〔T4〕、術(shù)畢時(shí)〔T5〕MAP、SpO2、HR的變化，以及最高麻醉平面及時(shí)間、運(yùn)動阻滯及恢復(fù)時(shí)間、升壓藥物應(yīng)用次數(shù)尿潴留術(shù)后頭痛發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)、腦血管意外、肺部感染〔胸部X提示，血常規(guī)WBC>10x109/L或WBC38.5℃〕等。運(yùn)動阻滯按Bromage4級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展測量。0級：踝、膝、髖關(guān)節(jié)都能活動，伸直下肢能抬離床面；1級：伸直下肢不能抬離床面；2級：不能屈曲膝關(guān)節(jié)，但能屈踝關(guān)節(jié)；3級：踝、膝、髖關(guān)節(jié)都不能活動。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，最高麻醉平面、運(yùn)動阻滯及恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率比擬采用2檢驗(yàn)，P0.05，詳見表1。

2.2生命特征比擬

A組MAP下降較B組明顯〔P

2.3麻醉效果比擬

兩組的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異患者兩組麻醉效果均能滿足手術(shù)要求，均無需硬膜外追加藥物。A組最高麻醉平面高于B組、達(dá)感覺平面到胸10〔T10〕時(shí)間早于B組、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間〔恢復(fù)Bromage3級時(shí)間〕遲于B組〔P

2.4麻醉不良反響比擬

A組術(shù)麻黃堿應(yīng)用例數(shù)、尿潴留、術(shù)中惡心嘔吐、術(shù)后頭痛的發(fā)生情況明顯高B組〔P

2.5術(shù)后康復(fù)的比擬

A組術(shù)后平均住院天數(shù)、發(fā)熱〔T>38.5℃〕發(fā)生率高于B組〔P

3討論

高齡患者對麻醉和手術(shù)的耐受才能相對較差，大局部合并心、腦血管等疾病，且全身多個(gè)系統(tǒng)存在代償才能較差，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于青壯年患者。對于高齡患者下肢手術(shù)，特別是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，不能利用止血帶，術(shù)中出血較多，能否選用對血液動力學(xué)干擾較小，又能到達(dá)滿意麻醉效果的麻醉方法，是目前臨床上所面臨最常見問題。相較于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉具有操作方便、術(shù)中清醒、術(shù)后肺部感染少、術(shù)后譫妄并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是下肢手術(shù)老年患者首選麻醉方法。以前為了注重效果多采用腰麻，起效快，血流動力學(xué)波動大，假設(shè)劑量過小存在麻醉平面不夠的現(xiàn)象。對于輕比重的腰麻易受體位的影響而導(dǎo)致麻醉平面不夠或過廣泛現(xiàn)象。等比重腰麻藥液是以穿刺點(diǎn)向兩側(cè)逐步浸透擴(kuò)散。所以起效相對于上述兩種不同比重要慢，這樣對麻醉平面要求不是太高，給予機(jī)體代償?shù)臅r(shí)間。

如今臨床上最常用布比卡因作為腰麻的藥物，常用劑量8~15mg，一般采用0.5%~0.75%的質(zhì)量濃度，可維持3~4h，0.75%布比卡因的比重1.0075，腦脊液的比重1.003~1.008，故0.75%布比卡因應(yīng)為近似等比重液，稍側(cè)重，加腦脊液配成0.5%布比卡因比重更近似于等比重液【5】。由于老年人又有其自身特點(diǎn)：老年患者脊髓和周圍神經(jīng)退行性變對局麻藥的敏感性增加，腦脊液分泌減少，壓力降低，容量降低以及局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢，老年人腰麻后起效較快，麻醉平面擴(kuò)展較廣，阻滯時(shí)間較長，心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)才能差，易發(fā)生低血壓，尤其是高血壓的高齡患者術(shù)前容量相對更加缺乏。高齡患者常常存在心肌缺血、心功能不全、心律失常，所以保持血流動力學(xué)平穩(wěn)氧供需平衡非常重要【6】。所以我們在麻醉操作前給予咪達(dá)唑侖和酮咯酸氨丁三醇充分鎮(zhèn)靜和止痛消除患者的緊張情緒和減輕麻醉操作給患者帶來的疼痛不適感，并在麻醉操作前于內(nèi)預(yù)先輸入復(fù)方乳酸鈉林格液擴(kuò)容，有效的緩沖了椎管內(nèi)麻醉起效后引起的快速血壓下降、心率減慢等并發(fā)癥。從表2看B組患者因劑量較小，故麻醉平面較低，可以減少麻醉中低血壓的發(fā)生率和減輕低血壓的嚴(yán)重程度，A組劑量大，麻醉平面比B組高，且起效比B組快。本研究中發(fā)現(xiàn)局麻藥劑量是決定麻醉平面的主要因素。從表3分析得出B組的運(yùn)動阻滯恢復(fù)明顯比A組早，這對老年患者早期活動以及血運(yùn)的恢復(fù)很有利，減少了深靜脈血栓及心、肺、腦栓塞的發(fā)生率，表4B組的尿潴留的術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率明顯少于A組患者的舒適度高更有利于術(shù)后的患者的早日康復(fù)。從本次研究操作過程中發(fā)現(xiàn)由于老年患者的腰椎間韌帶的鈣化，存在脊柱生理的彎曲等輕度變形，給硬外膜外穿刺帶來一定困難，正中入路常存在穿刺困難，一般改旁正中入路均穿刺成功。兩組的尿潴留以男性患者多見，可能與老年患者的前列腺增生有關(guān)。兩組均未發(fā)生術(shù)后頭痛現(xiàn)象這可能與采用25G筆尖式細(xì)針穿刺和未用葡萄糖配制有關(guān)。

如今快速康復(fù)外科的理論也要求手術(shù)患者圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，術(shù)后盡量早期活動以減少術(shù)后各種并發(fā)癥，這就要求麻醉醫(yī)生以最少麻醉藥物、最有效的麻醉方法來保障患者平安[7-8]。所以我們此次采用了腰硬結(jié)合麻醉下等比重小劑量布比卡因腰麻防止了全身麻醉的誘導(dǎo)時(shí)的血流動力學(xué)的劇烈波動及減少肺部感染等并發(fā)癥，防止單純小劑腰麻的有時(shí)間的局限性，同時(shí)也防止單純硬膜外起效慢和用藥量大存在局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)可能。

老年患者新陳代謝率減慢，皮下脂肪少，很容易發(fā)生體溫下降或不升。在本此研究過程中在手術(shù)時(shí)未對患者進(jìn)展體溫監(jiān)測，輸液也未進(jìn)展加溫等采取保暖措施，加上手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷性刺激，引起患者機(jī)體釋放的各種炎癥因子。這些原因?qū)е铝嘶颊咝g(shù)后發(fā)熱和肺部感染的發(fā)生，從表5看A組發(fā)熱、肺部感染的發(fā)生率高于B組，其病人年齡>60歲，ASA分級>Ⅱ級，麻醉時(shí)間長，全身麻醉是增加肺部并發(fā)癥的主要相關(guān)因素，也可能由循環(huán)波動導(dǎo)致患者的微循環(huán)障礙導(dǎo)致的，從而延長了住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)了醫(yī)療資源。手術(shù)前給予非甾體類止痛藥超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后進(jìn)展靜脈泵鎮(zhèn)痛使患者術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)[9-10]。

本研究存在樣本量偏少，未做加強(qiáng)體溫的監(jiān)測和保護(hù)，年齡跨度較大等局限性，易產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)偏向。藥物劑量未按照身高、體重計(jì)算，可能存在藥量過多或缺乏的情況。還需研究是否存在更小計(jì)量的等比重布比卡因就能滿足高齡患者手術(shù)需要,并發(fā)癥更少,更有利于患者康復(fù)。

綜上所述，對老年單側(cè)患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)，兩種劑量0.5%等比重布比卡因行腰麻的效果均很滿意，5mg組相對于8mg組呼吸循環(huán)影響小，血壓波動小，術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)早，尿潴留發(fā)生率低，患者能早期下床活動，減少了深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，對老年患者更平安、有效、可行，更符合如今快速康復(fù)外科的需要。

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