10例兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥誤診分析

10例兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥誤診分析〔〕:

摘要：傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectiousmononucleosis,IM)主要是由EB病毒(Epstein-BarrVirus,EBV)引起的急性增生性傳染病,各個(gè)年齡都可發(fā)病，以兒童及青少年多見，我科自2022年5月至2022年5月共收治IM患兒36例,其中10例誤診,誤診率為27.7%,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：傳染性單核細(xì)胞增多癥；誤診

本文引用格式：李晉菊,唐慧敏.10例兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥誤診分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(61):179,183.

1資料與方法

1.1研究對象

搜集2022年5月至2022年5月在本院進(jìn)展EBV抗體檢測的患兒1954例，其中男性964例(49.3%)，女性990例(50.7%)。受檢兒童年齡范圍為2歲-13歲，搜集患兒臨床資料，包括臨床病癥和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)【1】：①臨床診斷病例：滿足以下臨床病癥中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室檢查中第4條；②實(shí)驗(yàn)室確診病例：滿足以下臨床病癥中任意3項(xiàng)及實(shí)驗(yàn)室檢查中第1-3條中任意一條。臨床病癥：①發(fā)熱；②咽峽炎；③頸淋巴結(jié)腫大；④肝臟腫大；⑤脾臟腫大；⑥眼瞼水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：①抗CA-IgM和抗CA-IgG抗體陽性，且抗NA-IgG抗體陰性；②抗CA-IgM陰性，但抗CA-IgG抗體陽性，且為低親和力抗體；③雙份血清抗CA-IgG抗體滴度4倍以上升高；④外周血異型淋巴細(xì)胞比例ge;10%。

2臨床資料

2.1一般資料

本組36例中，男24例，女12例，男、女之比為1.5:1。發(fā)病年齡2月至13歲，其中3~6歲12例，占33.3%；>6歲10例，占36%。

2.2臨床表現(xiàn)

發(fā)熱34例，占94.4%；熱型不定，熱程2~15d，40℃8例，占22.2%，咳嗽18例，占50%，咽痛9例，占25%，皮疹10例，占27.8%，眼瞼水腫8例，占22.2%，流涕12例，占33.3%；鼻塞8例，占22.2%，氣喘5例，占13.9%；體檢發(fā)現(xiàn)咽峽炎9例，占25%，淋巴結(jié)腫大22例，占61.1%，肝腫大14例，占38.9%，脾腫大12例，占33.3%。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC(5-10)x109/L13例，占36.1%，>10x109/L23例，占63.9%，異型淋巴細(xì)胞0.1-0.320例，占55.6%，>0.3516例，占44.4%;肝功能異常8例，占22.2%，心肌酶異常5例，占13.9%，尿常規(guī)異常2例，占5.5%，1例尿RBC(++)，1例尿蛋白(++)。

2.4誤診原因及疾病

①1例3歲男孩，發(fā)熱10天，伴雙手指末端、雙足趾末端及肛周膜樣脫皮，全身充血樣皮疹，發(fā)熱時(shí)皮疹明顯，CRP增高，ESR正常，血常規(guī)中性粒細(xì)胞不高，外院診斷川崎病，但該患兒雙眼結(jié)膜無充血，心臟彩超未見冠狀動脈擴(kuò)張等，與川崎病表現(xiàn)不符。考慮該患兒手足及肛周脫皮應(yīng)為IM并發(fā)川崎病樣改變，入住我科后更昔洛韋抗病毒治療，體溫正常，臨床體征漸消失，后期隨訪3月冠脈無增寬。②1例2歲男孩，發(fā)熱7天，雙眼瞼浮腫3天，頸部多個(gè)腫大淋巴結(jié)，全身可見散在陳舊性皮疹，局部可見結(jié)痂，口唇皸裂，口腔黏膜潰爛，咽后壁可見大量白色分泌物附著，無手足硬腫、指(趾)端膜樣脫、眼結(jié)合膜充血，彩超提示：肝大、脾大，冠狀動脈左側(cè)直徑3.1mm，右側(cè)直徑3.2mm，考慮不完全川崎病并IM，為川崎病和IM表現(xiàn)的"嵌合型";，不完全川崎病合并IM臨床較少見，年輕醫(yī)師對此認(rèn)識缺乏，不知道IM與KD并存的可能，導(dǎo)致漏診。③2例院外診斷急性腎炎，1例7歲女孩，雙眼瞼浮腫13天，發(fā)熱7天，頸部淋巴結(jié)大，肝大、脾大，肝酶明顯增高。白細(xì)胞16.4x109/L、異型淋巴細(xì)胞百分比35%。另1例為5歲女孩，發(fā)熱伴咳嗽5天，發(fā)現(xiàn)鏡下血尿1天，雙眼浮腫，肝脾大、頸部及腋窩淋巴結(jié)大，白細(xì)胞12.1x109/L、異性淋巴細(xì)胞22%，尿常規(guī)：潛血++，眼瞼浮腫是由于合并間質(zhì)性腎炎的改變?？赡苁荅B病毒感染B淋巴細(xì)胞后引起的腎小管間質(zhì)的免疫損傷。有人認(rèn)為IM眼瞼浮腫系頸部腫大淋巴結(jié)壓迫，使靜脈淋巴回流受阻，而非腎臟損害所致【2】。④1例7歲男孩，發(fā)熱5天，皮疹2天，鼻塞明顯，顏面、軀干和四肢可見紅色大小不等斑丘疹，高出皮膚，壓之褪色，局部交融成片，呈暗紅色，疹間皮膚正常，無癢感，院外給予抗過敏治療，皮疹無減少，頸部腫大淋巴結(jié)，咽充血扁桃體外表可見灰白色分泌物，肝大，我院皮膚科考慮麻疹，追問患兒既往接種過麻疹疫苗，入院后2天患兒病癥無改善，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，后隨訪患兒行EBV-DNA檢測確診EB病毒致傳染性單核細(xì)胞增多癥，更昔洛韋治療后痊愈。⑤1例4歲男孩，發(fā)熱4天，發(fā)現(xiàn)頸部腫物2天，院外考慮化膿性淋巴結(jié)炎，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)較大約3.5cmx1.2cm，右側(cè)較大的約4.1cmx1.3cm，白細(xì)胞25.7x109/L、異型淋巴細(xì)胞40%。EB病毒抗體(IgM)檢測陽性，肝酶147U/L，確診為傳染性單核細(xì)胞增多癥。⑥3例患兒院外診斷化膿性扁桃體炎，1例診斷皰疹性咽峽炎，給予抗生素治療4-7天，體溫不退，先后轉(zhuǎn)至我院，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，肝大，異型淋巴細(xì)胞超過10%，EBV-IgM陽性，故診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。

3討論

EB病毒是線性雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科亞科，EB病毒大量存在于口腔分泌物中，可持續(xù)存在數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年之久。親吻傳播是重要的傳播途徑，人類普遍易感，IM是以EB病毒感染引起累計(jì)全身多個(gè)系統(tǒng)的免疫性疾病【3】。多為冬春季節(jié)發(fā)病，主要進(jìn)犯兒童和青少年，可進(jìn)犯人體多個(gè)系統(tǒng)臟器，發(fā)病率呈升高趨勢，近年來被兒科醫(yī)生重視，但由于臨床發(fā)病多樣化、與眾多疾病臨床表現(xiàn)存在重疊、不典型病例在臨床上逐漸增多，導(dǎo)致誤診。

IM患兒的異型淋巴細(xì)胞一般在患兒發(fā)病后的第3天開始出現(xiàn)，發(fā)病1周內(nèi)體內(nèi)數(shù)量持續(xù)增長，有研究發(fā)現(xiàn)：在病程第１周外周血異型淋巴細(xì)胞百分比>10%的病例占21.39%，第2周達(dá)71.94%【4】，以后逐漸降低，持續(xù)5-7周。值得注意的是異型淋巴細(xì)胞在其他病毒感染的疾病中也會出現(xiàn)，如在水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，登革熱病毒等感染的患血涂片中均發(fā)現(xiàn)不同比例的異型淋巴細(xì)胞。臨床工作中發(fā)病早期采血，導(dǎo)致陰性結(jié)果，從而誤診，因此要重復(fù)采血，動態(tài)觀察異性淋巴細(xì)胞變化，結(jié)合患兒臨床病癥與體征等相關(guān)因素，高度考慮此病者，應(yīng)該進(jìn)一步完善EB病毒衣殼抗原IgM抗體(VCA-IgM)、EB病毒衣殼抗原IgG抗體(VCA-IgG)，有條件者可行EB病毒DNA定量檢測，綜合判斷患兒病情。

IM患兒發(fā)病早期出現(xiàn)如持續(xù)高熱、皮疹、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大等，與川崎病的早期病癥重疊時(shí)，應(yīng)及時(shí)行血清學(xué)檢查，必要時(shí)早期完善心臟彩超，注意冠脈內(nèi)徑大小，警覺不典型川崎病的可能，當(dāng)患兒出現(xiàn)手足及肛周脫皮應(yīng)時(shí)，考慮川崎病的同時(shí)，還要考慮到IM并發(fā)川崎病樣改變〔Kawasaki-likesyndrome，KLS〕的可能，KLS可能為EB病毒感染所致免疫反響的表現(xiàn)。IM患兒皮疹復(fù)雜多樣，皮疹多呈泛發(fā)型，呈紅斑、斑丘疹，皮疹消退后一般不脫屑，皮疹多少與發(fā)熱無相關(guān)性，臨床工作中需注意與麻疹、過敏性皮疹、藥物性皮疹等鑒別，另外，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒高熱不退，白細(xì)胞增高明顯，甚至報(bào)危急值，分類以淋巴細(xì)胞為主，抗生素治療無效時(shí)，應(yīng)注意IM的可能，IM患兒在臨床上會出現(xiàn)心肌損害、肝功能損害、眼瞼水腫、免疫系統(tǒng)損害、呼吸系統(tǒng)病癥、泌尿系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害等，嚴(yán)重者可開展為慢性活動性EB病毒感染【5】、嗜血細(xì)胞綜合癥、EB病毒相關(guān)性腫瘤疾病等，當(dāng)患兒出現(xiàn)腦膜炎、脾破裂以及氣道梗阻等并發(fā)癥時(shí)，可迅速死亡【6】。對于年輕兒科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)IM的深化認(rèn)識，注重入院時(shí)常規(guī)體格檢查，注意與重疊疾病的鑒別，早期識別IM的并發(fā)癥，防止漏診的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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