免疫性疾病的概述

PAGE26/NUMPAGES26第十五章免疫性疾病在病理情況下，因免疫反應(yīng)過高或過低，引起組織損傷、功能障礙而致病，稱為免疫性疾病，本章主要闡述自身免疫病和免疫缺陷病。第一節(jié)自身免疫病自身免疫?。╝utoimmunediseases）是指機(jī)體對自身組織抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，引起自身組織損傷和功能障礙的一類疾病。自20世紀(jì)50年代中期本病概念開始建立以來，公認(rèn)的病種已有20至30種之多。根據(jù)發(fā)病機(jī)理和臨床特征將其分為二類：(1)器官特異性自身免疫病，病變限于某一特定器官，常見有潰瘍性結(jié)腸炎、惡性貧血伴慢性萎縮性胃炎、自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、慢性活動性肝炎和重癥肌無力等；(2)非器官特異性自身免疫病，病變累及多個器官組織，常見有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎和皮肌炎等。一、自身免疫病的基本特征根據(jù)免疫學(xué)和臨床表現(xiàn)概括以下特征(1)病人血中能檢出高滴度的自身抗體和／或自身致敏淋巴細(xì)胞；(2)含自身抗原的組織器官有損傷和功能障礙表現(xiàn)；(3)病程長，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)進(jìn)行，病情的嚴(yán)重性與自身免疫反應(yīng)強(qiáng)度呈平行關(guān)系；(4)女性患者多見，發(fā)病率隨年齡增加而增高。有家族傾向，不少患者HLA-DR(DR2至5)抗原的檢出率高；(5)多數(shù)病因未明，少數(shù)與感染、藥物或外傷等因素有關(guān)；(6)免疫抑制劑治療有顯效。二、原因及發(fā)病機(jī)理在病理情況下，機(jī)體為何對自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)而致病，其原因和機(jī)理較為復(fù)雜，有些尚未清楚，就目前已知基本上可從以下幾方面去認(rèn)識。1、自身抗原形成和改變，各種理化和生物因素作用于機(jī)體后，可能通過各種途徑改變自身組織成分結(jié)構(gòu)，使其具有抗原性。其主要途徑可能為(1)外來半抗原（如藥物）或抗原（如細(xì)菌成分）與人體細(xì)胞的蛋白質(zhì)或粘多糖結(jié)合，形成復(fù)合抗原。如抗高血壓藥a-甲基多巴可與紅細(xì)胞膜上Rh抗原結(jié)合，形成復(fù)合抗原誘發(fā)抗紅細(xì)胞自身抗體生成，因而發(fā)生溶血性貧血；(2)因病原體或理化因素作用使宿主組織成分改變而形成自身抗原。如寒冷可使某些人的皮膚蛋白三級結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，激發(fā)lgE抗體生成，因此誘發(fā)蕁麻疹；(3)病毒感染，大量資料證明病毒感染與自身免疫病的發(fā)生有密切關(guān)系，但其機(jī)理尚未完全明了。病毒感染可能通過各種方式改變宿主的組織成分，如病毒基因整合到宿主細(xì)胞的DNA中，從而合成的異常蛋白質(zhì)可成為自身抗原從細(xì)胞釋出，或在細(xì)胞膜表達(dá)新的自身抗原；病毒感染還能刺激B淋巴細(xì)胞分裂增殖，使自身抗體水平顯著升高；病毒感染還可使宿主的免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能異常。2、“隱蔽”自身抗原的暴露，正常人體自胚胎時期起從來未與免疫系統(tǒng)接觸的某些組織成分即所謂“隱蔽”自身抗原（如晶體蛋白、精子、甲狀腺球蛋白等）。如自身免疫性甲狀腺炎患者血中可檢出高滴度的甲狀腺球蛋白抗體，有時還有甲狀腺濾泡細(xì)胞膜抗體，這些都與甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，相應(yīng)的自身抗原釋放入血有關(guān)。3、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能異常它對自身免疫病的發(fā)生發(fā)展起重要作用。正常人體內(nèi)存在著針對自身成分的免疫活性細(xì)胞、但它們是處于自身耐受狀態(tài)，所以不會發(fā)生自身免疫反應(yīng)。維持這種自身耐受的機(jī)理可能與多種因素有關(guān)，其中抑制性T（Ts）細(xì)胞起重要作用。一旦Ts細(xì)胞功能不足，內(nèi)身耐受即可受到破壞而發(fā)生自身免疫病。除Ts細(xì)胞功能缺陷外，還與胸腺功能減退以及免疫活性細(xì)胞之間的相互作用異常有關(guān)。（l）Ts細(xì)胞缺乏和功能減退：Ts細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)中起重要作用，它可抑制輔助性T（Th細(xì)胞的功能，從而抑制抗體的生成；又可抑制4型變態(tài)反應(yīng)性“T”細(xì)胞的功能，從而抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。Ts細(xì)胞缺陷則是自身免疫病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，Ts細(xì)胞減少或功能降低時，TH細(xì)胞功能亢進(jìn)，促使B細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體而發(fā)病。臨床證實許多這類疾病患者血中Ts細(xì)胞減少。（2）胸腺功能減退：胸腺是T細(xì)胞分化、成熟的重要器官，如果胸腺功能減退，胸腺皮質(zhì)產(chǎn)生胸腺激素減少，T細(xì)胞分化、成熟必然發(fā)生障礙，Ts缺乏，對B細(xì)胞功能的抑制減弱，將導(dǎo)致對自身抗原起反應(yīng)的B細(xì)胞產(chǎn)生大量的自身抗體而致病。胸腺功能低下的原因主要有胸腺發(fā)育異常、胸腺腫瘤和胸腺受病毒等因子感染使胸腺萎縮或破壞，胸腺激素產(chǎn)生減少，此外，胸腺功能也隨年齡增長而減退，這可能是本病發(fā)病率隨年齡增長而升高的內(nèi)在因素。（3）對自身抗原反應(yīng)的B細(xì)胞活性增高：這是本病的基本特征之一。由于B細(xì)胞活性增高，自身抗體大量生成，在補(bǔ)體參與下可直接引起組織的免疫性損傷。B細(xì)胞活性增高的原因除與Ts細(xì)胞抑制功能缺陷有關(guān)外，還可能與病毒感染有關(guān)。病毒可能作為多克隆B細(xì)胞的激活物，刺激B細(xì)胞的分裂、增生，有人證明在初次感染EB病毒患者的血清中可檢出類風(fēng)濕因子（即抗變性的y-球蛋白自身抗體）。4、自身抗原的交叉免疫反應(yīng)進(jìn)入機(jī)體的某些外來抗原如果與體內(nèi)組織成分有相同或相似的抗原決定簇，那么機(jī)體產(chǎn)‘生的抗外來抗原的抗體，便可與該自身組織成分起交叉反應(yīng)而引起疾病。如風(fēng)濕病。腎小球腎炎等發(fā)病機(jī)理都有交叉免疫反應(yīng)參與作用。5、遺傳因素自身免疫病與遺傳因素關(guān)系較為密切。主要表現(xiàn)患者多有家族傾向性，患者的HL-DR抗原檢出率高，這對本病的診斷、預(yù)防和預(yù)后判定都有實際意義。目前已知這種遺傳因素可能與免疫反應(yīng)基因有關(guān)，免疫反應(yīng)基因是決定個體免疫反應(yīng)的樣式特點和疾病易感性，它可由親代遺傳給子代。免疫反應(yīng)基因位于MHC-I區(qū)，并可能產(chǎn)生MHC-2類抗原，某些免疫反應(yīng)基因可促進(jìn)針對自身抗原的免疫反應(yīng)。具有此種特定免疫反應(yīng)基因的個體，一旦受到有關(guān)自身抗原的刺激后就會比別的個體容易發(fā)生此類疾病。所以說某些免疫反應(yīng)基因提供了發(fā)生自身免疫病的易感性。綜上所述，自身免疫病的發(fā)生原因和機(jī)理是多種多樣的、它們在疾病發(fā)生發(fā)展中所起的作用也不盡相同，對一個疾病來說，有的可能是以這種機(jī)理起主要作用；有的則是以另一種機(jī)理起主要作用；有的或許是由幾種機(jī)理綜合作用的結(jié)果。自身免疫病的組織損傷機(jī)理，大多數(shù)為3、4和2型變態(tài)反應(yīng)。三、自身免疫病舉例（一）潰瘍性結(jié)腸炎本病為結(jié)腸的一種非特異性炎癥，病程長，時有發(fā)作和緩解，發(fā)作時出現(xiàn)腹瀉、膿血便伴腹痛，發(fā)熱和體重減輕。病變主要累及乙狀結(jié)腸和直腸，從遠(yuǎn)側(cè)端向近側(cè)端發(fā)展。早期局部粘膜充血、水腫、點狀出血和隱窩小膿腫形成，粘膜和粘膜下層有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。以后小膿腫逐漸擴(kuò)大、粘膜表層壞死脫落，形成多發(fā)性表淺小潰瘍，進(jìn)而可發(fā)展為大潰瘍；潰瘍間區(qū)粘膜明顯充血、水腫、呈息肉樣突起稱假息肉；潰瘍周邊的粘膜上皮可見異型增生（提示有癌變可能）。緩解期炎癥減輕、潰瘍愈合。本病主要并發(fā)癥有①潰瘍穿通腸壁可引起結(jié)腸周圍膿腫或腹膊炎；②有些病例可發(fā)生惡性變，其發(fā)生率隨病程延長而升高，平均為3％，10年以上病程者約為20％；③少數(shù)急性病例，因病變廣泛可引起中毒性腸麻痹性擴(kuò)張，稱為中毒性巨結(jié)腸，慢性病例因腸壁纖維組織增生和腸粘膜萎縮可引起腸狹窄。本病病因尚未明了，可能與感染或自身免疫反應(yīng)有關(guān)?；颊哐逯锌刹榈娇菇Y(jié)腸的自身抗體（IgA、IgM、lgG），該抗體不僅與其自身結(jié)腸粘膜抗原起反應(yīng)、也可與大腸桿菌（O14）的脂多糖起交叉免疫反應(yīng)，這種交叉反應(yīng)可能與本病發(fā)生有關(guān)。但患者血清對體外培養(yǎng)的胚腸粘膜細(xì)胞無破壞作用；相反患者的淋巴細(xì)胞對體外培養(yǎng)的胚腸粘膜細(xì)胞有損傷作用，因而提示致敏“T”細(xì)胞引起的4型變態(tài)反應(yīng)可能對結(jié)腸粘膜的損傷起主要作用。抗體依賴性細(xì)胞毒性效應(yīng)也參與作用。（二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以全身性關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的自身免疫病，好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，以滑膜增厚和關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞為主要病變，呈反復(fù)發(fā)作性進(jìn)展使病程遷延，病變逐漸加重，最終關(guān)節(jié)強(qiáng)直和和畸形。皮下組織、肌肉、心血管、神經(jīng)及漿膜等組織器官也常受累。發(fā)病年齡多始于20歲以后，女性患者多見?！净静±碜兓?、炎癥局部常見彌漫性或灶性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，可伴淋巴濾泡形成。2、血管炎以小動脈炎多見，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄或阻塞，血管壁纖維素樣變性。如血管阻塞或伴血栓形成可引起相應(yīng)組織梗死。3、類風(fēng)濕性肉芽腫形成，鏡下典型病變分三層，中心部為大片纖維素樣變性，第二層為柵欄狀排列的組織細(xì)胞，最外層為增生肉芽組織和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。久后肉芽腫發(fā)生纖維化?！靖髌鞴俳M織病變】1、關(guān)節(jié)病變以累及手足小關(guān)節(jié)為主，全身大關(guān)節(jié)也可受累，常為多發(fā)性及對稱性。早期病變?yōu)榛ぱ?，以滲出性和增生性病變?yōu)橹鳌；こ溲⑺[，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，被覆的滑膜細(xì)胞脫落，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積有漿液纖維素性滲出液，至使關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直感。隨病情發(fā)展，滑膜細(xì)胞增生和肉芽組織增生使滑膜增厚，并向滑膜表面伸出，形成許多小絨毛狀突起，重者充塞關(guān)節(jié)腔；滑膜內(nèi)新生的肉芽組織可向關(guān)節(jié)軟骨邊緣部擴(kuò)展，形成血管翳，并繼續(xù)向整個軟骨面伸展。此間，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋出的溶酶體酶及由增生的A型滑膜細(xì)胞產(chǎn)生的膠原酶均可使關(guān)節(jié)軟骨遭受溶解破壞。因皮質(zhì)類固醇等藥物可穩(wěn)定溶酶體膜和抑制膠原酶的產(chǎn)生，故對本病治療和預(yù)防其急性發(fā)作有一定效果。反復(fù)發(fā)作者關(guān)節(jié)鄰近的骨質(zhì)也進(jìn)遭受破壞，后期病變纖維化或骨化，關(guān)節(jié)面互相粘連，導(dǎo)致纖維性骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，關(guān)節(jié)附近肌肉和皮膚萎縮。手指手掌指關(guān)節(jié)處呈尺側(cè)偏向畸形，關(guān)節(jié)固定在屈位為本病的特征性表現(xiàn)。2、皮下小結(jié)約1/5病例出現(xiàn)皮下小結(jié)，小結(jié)主要由類風(fēng)濕性肉芽腫構(gòu)成，好發(fā)于關(guān)節(jié)突起部位皮下，結(jié)節(jié)多單個，直徑數(shù)毫米，質(zhì)硬、有輕壓痛，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年不消退。3、其它組織病變，心、肺、漿膜、腎及肌肉等組織可受累，主要病變?yōu)榱馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤、小動脈炎或類風(fēng)濕性肉芽腫形成，最后病灶纖維化。關(guān)節(jié)病變的引流淋巴結(jié)也可腫大?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】本病病因可能與病毒或支原體感染有關(guān)，近年發(fā)現(xiàn)約百分之65以上患者血清中有EB病毒核心抗體，經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)證實患者的B細(xì)胞經(jīng)EB病毒傳化后可產(chǎn)生類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）。目前認(rèn)為上述病原體的某種成分被關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞攝取后與細(xì)胞內(nèi)合成的蛋白多糖結(jié)合，使后者成為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體（lgG）。該自身抗還可使自身lgG中的FC片段發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，形成新的抗原決定簇，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生抗自身lgG抗體，即為RF。主要有l(wèi)gMRF和lgGRF兩種類型。約百分之85以上患者血清中可測出高滴度的RF。因此，可作為診斷的指標(biāo)。免疫熒光法可見滑膜細(xì)胞和漿細(xì)胞內(nèi)有RF或RF-lgG復(fù)合物沉積，這種免疫復(fù)合物可激活補(bǔ)體引起滑膜等組織的炎癥和損傷。本病的反復(fù)發(fā)作可能與RF的不斷產(chǎn)生有密切關(guān)系。發(fā)病機(jī)理除上述3型變態(tài)反應(yīng)外，病變組織中T細(xì)胞較多，關(guān)節(jié)腔積液中可測出各種淋巴因子，說明細(xì)胞免疫反應(yīng)可能參與發(fā)病過程。本病有家族史，患者的HLA-DR，檢出率高，說明遺傳因素對本病的發(fā)生也起重要作用。（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematodes,SLE)是一種累及全身結(jié)締組織具有多系統(tǒng)損害的自身免疫病。本病主要特點：(1)血清可檢出高滴度的多種自身抗體，主要為抗核抗體，其次有抗紅細(xì)胞抗體、抗白細(xì)胞抗體、抗血小板抗體、抗凝血因子抗體儀以及類風(fēng)濕因子等，同時血清補(bǔ)體水平下降；(2)末梢血中可查見狼瘡細(xì)胞，陽性率達(dá)百分之80；(3)有多器官多部位損害（如腎、皮膚、關(guān)節(jié)、心和脾等）的臨床表現(xiàn)；(4)好發(fā)于性生育企期女性，常有家族史；⑤病程遷延，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差，多死于尿毒癥、心力衰竭或出血。【病因及發(fā)病機(jī)理】許多現(xiàn)象提示本病的發(fā)病與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，但其原因還不明了，可能與病毒等感染以及遺傳因素有關(guān)，其它如日光、某些藥物（如肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺等）或雌激素等也可誘發(fā)本病發(fā)作或加重病情。目前已知，Ts細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞免疫功能低下和B細(xì)胞活動亢進(jìn)，產(chǎn)生自身抗體能力明顯增高在本病發(fā)病機(jī)理中起重要作用。本病的多器官損傷主要由自身抗原與自身抗體復(fù)合物沉積引起3型變態(tài)反應(yīng)所致；2型變態(tài)反應(yīng)引起血細(xì)胞損傷。【基本病理變化】1、各器官的細(xì)胞動脈和小動脈炎，表現(xiàn)為血管壁纖維素樣變性，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，慢性期血管壁纖維化，管腔變窄或閉塞。2、各器官的結(jié)締組織發(fā)生纖維樣變性，最后病灶纖維化。纖維素樣變性的發(fā)生與核蛋白自身抗原和相應(yīng)抗體在局部沉積引起免疫性損傷有關(guān)。【各器官組織病變】1、腎病，變較為常見，多數(shù)患者因腎小球內(nèi)DNA-抗DNA復(fù)合物沉積而出現(xiàn)腎小球性腎炎病變，可為彌漫性增生性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎或局灶性腎小球腎炎等，因而有血尿、蛋白尿、水腫和高血壓以及腎病綜合征等表現(xiàn)。部分患者自身免疫復(fù)合物沉積在腎小管基底膜和腎間質(zhì)內(nèi)引起腎小管病變和間質(zhì)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而腎間質(zhì)廣泛纖維化、嚴(yán)重腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭。2、皮膚和關(guān)節(jié)病損百分之40病例有皮膚病損，面部出現(xiàn)蝶形紅斑是本病之特點，軀干、四肢、可損有紅斑、斑丘疹，重者呈皰疹或潰瘍，日光曝曬可使病損加重。免疫熒光檢查見真皮與表皮交界處有l(wèi)gG、lgM和C3沉積而形成的顆粒狀或團(tuán)塊狀熒光帶即“狼瘡帶”具有診斷意義。百分之90以上病例有關(guān)節(jié)受累，多為關(guān)節(jié)囊及附近結(jié)締組織炎性充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤以及灶性纖維素樣變性，關(guān)節(jié)軟骨多無受累。3、心肺病變，心臟各層均可受累，但突出病變?yōu)榉羌?xì)菌性疣贅性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣和三尖瓣，贅生物單個或多個，直徑1至4MM，由纖維蛋白、壞死組織碎屑和炎細(xì)胞構(gòu)成，分布極不規(guī)則，久后發(fā)生纖維化。心包炎多為漿液纖維素性炎；心肌炎病變主要為間質(zhì)炎癥和小動脈炎。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭。胸膜炎較為常見，多為漿液纖維素性炎，胸膜腔有滲出液；肺內(nèi)可有炎性病灶。4、血液系統(tǒng)變化可有溶血性貧血、粒細(xì)胞減少和血小板減少性紫癲。此因抗紅細(xì)胞、抗白細(xì)胞和抗血小板自身抗體經(jīng)2型變態(tài)反應(yīng)引起相應(yīng)血細(xì)胞損傷所致?？鼓蜃涌贵w可破壞凝血因子，使血液凝固性降低而致出血。5、狼瘡細(xì)胞形成，中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬了狼瘡小體后稱為狼瘡細(xì)胞。狼瘡小體（LE小體）是指組織內(nèi)細(xì)胞損傷所暴露的細(xì)胞核與抗核抗體結(jié)合，使細(xì)胞核內(nèi)的染色質(zhì)消失，形成均勻的圓形或橢圓形小體并被擠出胞體外形成LE小體，在HE染色的組織切片中呈紫色或紫紅色，故又稱蘇木素小體。它可吸引多個中性粒細(xì)胞在其周圍形成花形細(xì)胞簇。一般于疾病發(fā)作期血涂片可查到狼瘡細(xì)胞，它表明有抗核抗體的存在，因而對本病診斷和了解病情有一定意義。但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、慢性肝炎等具有抗核抗體的疾病也可出現(xiàn)狼瘡細(xì)胞。6、其它器官病變，部分病例可出現(xiàn)狼瘡性肝炎、脾腫大和淋巴結(jié)腫大等。第二節(jié)免疫缺陷病兔疫缺陷?。╥mmunodeficiencydiseases）是指免疫系統(tǒng)先天發(fā)育不全或后天遭受損害，使免疫功能嚴(yán)重低下的一類疾病。近年由于免疫功能檢測方法不斷出新，此類疾病的診斷率有所提高，按缺陷性質(zhì)將其分為特異性和非特異性免疫缺陷病兩大類，前者包括體液免疫和細(xì)胞免疫缺陷，后者有吞噬細(xì)胞缺陷和補(bǔ)體缺陷等；其次按原因?qū)⑵浞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷病兩大類，原發(fā)者少見，與遺傳有關(guān)，多發(fā)于嬰幼兒，可因胸腺缺如或發(fā)育不全導(dǎo)致T細(xì)胞缺乏（T細(xì)胞免疫缺陷?。?、骨髓干細(xì)胞缺陷導(dǎo)致T細(xì)胞和B細(xì)胞先天性減少（聯(lián)合性免疫缺陷病），或因骨髓前B細(xì)胞發(fā)育停滯，全身淋巴組織生發(fā)中心發(fā)育不全，引起B(yǎng)細(xì)胞減少和功能不良（原發(fā)性丙種球蛋白缺乏癥），繼發(fā)性免疫缺陷病較為多見。一、免疫缺陷病的基本特征1、體液免疫缺陷的基本特征(1)有反復(fù)嚴(yán)重的細(xì)菌感染尤其是化膿菌感染，用抗生素也難以控制：(2)血清免疫球蛋白總量明顯降低，常低于2.5g/L,lgG低于2g/L,lgA和igM常不能測出，缺乏抗A和抗B的血型抗體；(3)對百日咳疫苗、白喉或破傷風(fēng)類毒素接種不發(fā)生免疫反應(yīng)；(4)因B細(xì)胞在循環(huán)血中占少數(shù)，故外周血中淋巴細(xì)胞總數(shù)基本正常；(5)淋巴結(jié)活檢見皮質(zhì)生發(fā)育不良，缺少漿細(xì)胞。2、細(xì)胞免疫缺陷的基本特征(1)常有嚴(yán)重的病毒、真菌或細(xì)胞內(nèi)寄生菌如結(jié)核菌等感染；(2)麻疹疫苗、牛痘、卡介苗接種皮膚無遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，但可發(fā)生致死性嚴(yán)重反應(yīng)；(3)外周血中淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯減少；(4)淋巴結(jié)活檢見胸腺依賴區(qū)淋巴細(xì)胞明顯減少；(5)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗轉(zhuǎn)化率降低；(6)體液免疫反應(yīng)尚正常，有時可因缺乏TH細(xì)胞而影響其反應(yīng)性。二、繼發(fā)性免疫缺陷病本病常繼發(fā)于各種嚴(yán)重疾患或由某些外因引起，任何年齡均可發(fā)生。由于原因不同和免疫功能受損程度不同可有暫時性或持久性免疫缺陷之分。本病的重要性在于伴發(fā)各種感染，尤其對條件性病原體的易感性增高。感染又可加重免疫功能低下，使病情發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此，應(yīng)正確認(rèn)識和重視本病，做到及時預(yù)防和早期診治，對改善病人預(yù)后，降低死亡率具有重要意義。（一）常見原因1、感染某些病毒和細(xì)菌感染可造成免疫功能低下。如疤疹病毒能感染和破壞淋巴細(xì)胞、麻疹或流感時常出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少，后期，繼發(fā)細(xì)菌感染；風(fēng)疹病毒和乙型肝炎病毒感染能使抗體生成減少，甚至引起低丙種球蛋白血癥；許多急性傳染病常繼發(fā)暫時性細(xì)胞免疫缺陷，重癥結(jié)核病時結(jié)核菌素反應(yīng)可由陽性轉(zhuǎn)為陰性。2、惡性腫瘤它和免疫缺陷、二者?；橐蚬?，尤其各種惡性淋巴瘤，由于B細(xì)胞或T細(xì)胞異常增殖形成惡性瘤細(xì)胞，從而喪失了正常免疫功能。如何杰金病常有細(xì)胞免疫功能減退；慢性淋巴細(xì)胞性白血病常有低丙種球白血癥，而且隨病情發(fā)展而加重，并發(fā)各種感染。其它組織發(fā)生的惡性腫瘤也可影響免疫功能，其原因除腫瘤本身損害因素外，尚有營養(yǎng)缺乏、抗癌藥物的毒性作用和放射療法對免疫細(xì)胞的殺傷作用。臨床上采用多次注射卡介苗和左旋咪唑，非特異性地增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，可改善黑色素瘤、肺癌的預(yù)后。3、體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏嚴(yán)重胃腸疾患、嚴(yán)重肝病。嚴(yán)重腎病和慢性消耗病時可因蛋白質(zhì)消化和吸收障礙、合成不足或從消化管和尿中大量排出以及蛋白質(zhì)消耗增加等均可造成體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏，免疫球蛋白減少而致免疫功能低下。4、藥物作用治療惡性腫瘤和慢性炎癥性疾病的藥物易繼發(fā)免疫缺陷，如環(huán)磷酰胺、硫唑瞟吟、皮質(zhì)醇等長期或過量地應(yīng)用，免疫功能會遭受全面抑制，從而繼發(fā)嚴(yán)重感染；四環(huán)素、雙氫鏈酶素、卡青素等也可抑制免疫功能。5、放射性損傷淋巴細(xì)胞對射線甚為敏感，放射療法后淋巴細(xì)胞常減少；大劑量放射性損傷可造成永久性免疫缺陷病。6、衰老，衰老與細(xì)胞免疫功能減退之間存在著明顯的相關(guān)性。老年人的自身抗體檢出率和惡性腫瘤的發(fā)病率升高，可能與衰老所致的免疫功能低下有關(guān)，由此可見，增強(qiáng)免疫功能，對推遲衰老，延長壽命甚為重要。（二）獲得性免疫缺陷綜合征獲得性免疫缺陷綜合征（aquiredimmunodeficicncysyndrome，AIDS，艾滋病）。本病是由人類免疫缺陷病毒引起嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷，繼發(fā)嚴(yán)重的機(jī)會性感染和／或Kaposl肉瘤為特征的一種嚴(yán)重傳染病。臨床多有發(fā)熱、無力、進(jìn)行性消瘦、全身淋巴結(jié)腫大以及消化、呼吸、神經(jīng)或血液等系統(tǒng)的癥狀和體征。從1979年美國紐約首次確診第一個病例以來至1991年10月全世界已有149個國家和地區(qū)發(fā)生流行，發(fā)病總?cè)藬?shù)達(dá)40余萬人。它是當(dāng)代最重要的一種新型傳染病，傳染性強(qiáng)，病死率極高，危害性極大、有“當(dāng)代瘟疫”、“超級癌腫”之稱?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】目前已證實本病病因為人類T淋巴細(xì)胞病病毒－3（humanT-celllymphotropicvirus-3,HTLV-3）世界衛(wèi)生組織定名為人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）。它可存在于血液、唾液、精液和淚液中，生命力很脆弱，常用的消毒方法均可使病毒滅活?；颊哂诓《緮y帶者為主要傳染源，他們的血清中均可檢出抗HIV抗體。因此，血清陽性的高危人群不應(yīng)作為供血者和器官移植的供體。本病主要通過性接觸傳染，其次為非性接觸傳染，如污染病毒的針具作注射、接受含病毒的血液或血制品、眼科操作接觸含病毒的淚液，母體病毒經(jīng)胎盤可感染胎兒?？傊静≈饕ㄟ^各種體液進(jìn)傳播。因此，應(yīng)避免與這些體液接觸，加強(qiáng)預(yù)防工作，普及宣傳教育，嚴(yán)格檢疫，杜絕上述傳播途徑。HIV進(jìn)入人體可感染T4細(xì)胞（TH細(xì)胞／T1細(xì)胞細(xì)胞）使之溶解消失，致T4細(xì)胞數(shù)量劇減，功能缺陷，成為本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。魷于依賴于T4細(xì)胞的所有免疫功能均衰退，因而使機(jī)體喪失對傳染病和腫瘤的抵御能力，引起機(jī)會性感染和腫瘤的發(fā)生。遺傳因素在發(fā)病中可能起一定作用，患者中HLA-DR5，抗原陽性率較高。提示HLA-DR，表現(xiàn)型的人對本病有遺傳易感性。【病理變化及并發(fā)癥】1、免疫學(xué)異常主要表現(xiàn)細(xì)胞免疫缺陷，（1)末梢血中淋巴細(xì)胞顯著減少，T4/T8比例倒置（比值＜0.5為本病特征）；(2)NK細(xì)胞活力降低；血清中可檢出抗HIV抗體，還有抗EB病毒抗體、抗巨細(xì)胞病毒抗體等。體液免疫尚正常。2、淋巴組織病變本病前驅(qū)期出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，鏡下可見淋巴濾泡生發(fā)中心增生擴(kuò)大，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞增多，小血管增生等；伴有發(fā)熱、體重減輕、腹瀉等全身非特異性癥狀；約百分之80患者血清可檢出抗HIV抗體，大部分患者可停留在此階段，并不發(fā)展為顯性AIDS。但約1/3患者可發(fā)展到顯性AIDS，此時淋巴結(jié)、脾、腸壁淋巴組織中的淋巴細(xì)胞明顯減少，甚至這些組織空虛，小血管增生。當(dāng)并發(fā)感染或腫瘤時，淋巴組織內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)病變，使淋巴結(jié)又持續(xù)腫大。3、多發(fā)性機(jī)會性感染患者極易并發(fā)對正常人不敏感的病原體感染為本病特點之一．常見為卡氏肺囊蟲（百分之50患者），少數(shù)為巨細(xì)胞病毒、鳥型分枝桿菌和新型隱球菌等感染引起的廣泛性肺炎；鼠弓漿蟲和隱球菌性腦炎和腦膜炎以及巨細(xì)胞病毒引起的進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。HIV也可直接引起腦病癡呆和腦膜炎。消化系統(tǒng)感染，常見為念珠菌性口腔炎及食管炎，隱孢子蟲腸炎；還可并發(fā)細(xì)菌性痢疾、傷寒病、病毒性肝炎以及播散性結(jié)核病等。4、惡性腫瘤常見為Kaposi肉瘤，它是由血管內(nèi)皮細(xì)胞和外皮細(xì)胞異常增生而形成的一種惡性腫瘤，病變多從足部皮膚開始，外觀呈紫藍(lán)或棕紅色的多發(fā)性結(jié)節(jié)，然后可廣泛累及其它部位。其次易并發(fā)惡性淋巴瘤。復(fù)蘇（restiscitation）是指心跳呼吸驟停的病人在腦死亡之前恢復(fù)其生命活動的過程。因電擊、淹溺、窒息、過敏、休克和麻醉意外等引起的急性死亡病例常，為復(fù)蘇的主要對象。復(fù)蘇的全過程大致分為三個階段，即行心臟按壓和人工呼吸，維持、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的供血、供氧；采取有效措施恢復(fù)有效的心自動搏動和自動呼吸；防治并發(fā)癥，保證各重要器官的功能恢復(fù)。下面著重概述復(fù)蘇過程中生命器官的病理變化和功能恢復(fù)。一、心臟的病理變化和功能恢復(fù)心跳停止后心臟變化分以下三期：潛伏期：心組織內(nèi)原存的少量氧（僅夠供心收縮數(shù)次）全部耗盡。功能惡化期：心肌內(nèi)進(jìn)行無氧代謝，乳酸增加，糖原減少，氧化磷酸化過程停止，不能合成磷酸肌酸和ATP，能量明顯減少。心肌缺血6至7分鐘后磷酸肌酸全部耗盡，心肌失去張力；心肌缺血超過8～10分鐘ATP貯備約少于正常的50%，心肌失去復(fù)蘇的可能。無氧代謝雖可延緩細(xì)胞的死亡，但以能持續(xù)4分鐘左右。復(fù)蘇恢復(fù)期：在氧供應(yīng)恢復(fù)后，心臟內(nèi)磷酸肌酸和ATP）再合成相繼恢復(fù)，心肌內(nèi)糖原貯備量為高能磷酸化合物貯備量的10倍，用此，心肌無氧酵解中止不是因糖原不足而是由于能夠耗盡所致。據(jù)此，心臟復(fù)蘇首先要保證心肌得到充足的氧供應(yīng)，也可使用ATP），促進(jìn)心功能恢復(fù)。心功能恢復(fù)是決定復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。復(fù)蘇的首要措施即行心臟按壓，使之形成暫時的人工血液循環(huán)，并激發(fā)心自主搏動，同時行人工呼吸，保證血液的氧合，有時在采取這些措施后即可恢復(fù)自動心跳，但有時必須借助于電除顫或起搏器以及合理的，及時的用藥，才能恢復(fù)自動心跳。心跳復(fù)蘇的次序是首先出現(xiàn)QRS綜合波，隨后，傳導(dǎo)障礙減輕或消失，室性節(jié)律恢復(fù)，最后，恢復(fù)有效收縮。臨床上判定心跳恢復(fù)的可靠指標(biāo)是出現(xiàn)頸動脈或股動脈搏動。二、呼吸功能的恢復(fù)呼吸停止數(shù)分鐘，肺內(nèi)儲存氧（約IL）耗盡后將迅速發(fā)生嚴(yán)重缺氧和PaCO2升高，因而并發(fā)代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。因此，在心臟按壓的同時即進(jìn)行人工呼吸（包括口對口呼吸，口對鼻呼吸或機(jī)械通氣等），保證對心、腦組織的供氧，呼吸功能的恢復(fù)通常經(jīng)歷人工呼吸、自動呼吸和肺功能恢復(fù)三個階段，一般于心跳恢復(fù)后5至10分鐘（或20至30分鐘）出現(xiàn)自動呼吸，這是由于延髓呼吸中樞供血恢復(fù)所致。為了加強(qiáng)自動呼吸也可配合針刺穴位和適當(dāng)給予興奮呼吸中樞的藥物。自動呼吸恢復(fù)的次序是吸氣中樞功能首先恢復(fù)，表現(xiàn)為用力的吸氣性呼吸，數(shù)分鐘后呼氣中樞功能也恢復(fù)，而用力的吸氣性呼吸消失。自動呼吸恢復(fù)是穩(wěn)定血壓、提高循環(huán)功能和促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)

的重要基礎(chǔ)。自動呼吸恢復(fù)后，肺的通氣和換氣功能也恢復(fù)，但它往往受原有肺有肺疾患和死亡后發(fā)生的繼發(fā)性肺損害的的難以完全恢復(fù)。三、腦組織的病理變化和功能恢復(fù)腦組織血流停止后，首先出現(xiàn)氧耗盡、三羧酸循環(huán)終止和co2積聚。隨之出現(xiàn)短暫的無氧酵解過程，乳酸產(chǎn)生過多，pH下降。當(dāng)腦貯備的少量葡萄糖耗盡時，無氧代謝也停止。最后ATP等能量也耗盡。因此，神經(jīng)傳導(dǎo)、突觸傳遞和腦細(xì)胞的電活均停止。鈉泵障礙導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)失鉀和貯鈉而發(fā)生細(xì)胞水腫。一般情況下，心跳停止4至6分鐘（所謂“臨界時限”）后腦細(xì)胞可發(fā)生變性和壞死以及嚴(yán)重腦水腫等不可逆性損害，因而中樞功能難以恢復(fù)。心跳和自動呼吸恢復(fù)后的頭幾分鐘，腦組織僅有少數(shù)部位得到氧，大部分腦組織在10至20分鐘后才有氧供應(yīng)，約在30至40分鐘后全腦組織才有氧合血的灌注，約1小時后腦組織才傳入有氧代謝。中樞神經(jīng)功能恢復(fù)的順序是：脊髓最先恢復(fù)，然后依次是延髓、腦橋、中腦和間腦，最后為大腦皮質(zhì)功能和意識的恢復(fù)。復(fù)蘇早期因腦組織的供氧和利用氧過程發(fā)生障礙，故腦組織代謝和功能往往不能迅速得到恢復(fù)，造成供供氧障礙的重要因素是腦內(nèi)微血管管腔變窄。其原因為微血管周圍的膠質(zhì)細(xì)胞水腫而壓迫微血管；血細(xì)胞凝集而堵塞管腔；缺氧組織內(nèi)釋放的兒茶酚胺使血管痙攣。氧化酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損是腦細(xì)胞利用氧障礙的重要原因。因此，要適時進(jìn)行腦復(fù)蘇，采取腦部降溫、脫水、疏通微血管等措施，以達(dá)到消除腦水腫，保證腦的血液循環(huán)通暢，降低腦細(xì)胞氧耗，改善細(xì)胞代謝，減輕腦組織損害，促進(jìn)腦功能早日恢復(fù)。四、糾正酸堿中毒和電解質(zhì)紊亂