特殊人群高血壓課件

特殊人群高血壓的處理

高血壓的特殊人群老年高血壓√兒童與青少年高血壓妊娠高血壓√高血壓伴腦卒中√高血壓合并冠心病高血壓合并糖尿病

√高血壓合并腎臟疾病√高血壓合并心衰√高血壓合并代謝綜合征高血壓合并外周血管疾病√難治性高血壓√高血壓急癥和亞急癥圍手術(shù)期高血壓一、老年高血壓1

老年高血壓的定義2

流行病學(xué)研究3老年高血壓發(fā)病機(jī)理研究4老年高血壓病的臨床特點(diǎn)5

老年高血壓的治療原則發(fā)達(dá)國(guó)家SHEPSys－China60-69歲

70-79歲≥80歲≥

60歲60-69歲

≥70歲(女)5％20.6%23.6%11%8.1%15.64%老年高血壓的流行病學(xué)資料

1991年我國(guó)人口普查資料顯示,60歲以上高血壓患病率

為40.4%

2002年衛(wèi)生部營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，60歲以上人群高血

壓的患病率為49%

老年單純性收縮期高血壓（ISH）發(fā)病率老年高血壓的來(lái)源

老年高血壓收縮期高血壓

大

動(dòng)

脈

硬

化

彈

性

減

退混合型高血壓

老

年

期

前

高

血

壓

延

續(xù)老年高血壓發(fā)病機(jī)理研究大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管重塑與高血壓血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓腎臟損害胰島素抵抗血壓調(diào)節(jié)功能失衡行為因素大動(dòng)脈粥樣硬化、小血管重塑與高血壓

60歲以上的高血壓患者，隨著年齡的增長(zhǎng)

大動(dòng)脈中層彈力纖維減少

膠原纖維↑、中層出現(xiàn)鈣化，

大動(dòng)脈彈性↓，緩沖能力↓舒張期大動(dòng)脈不能足夠彈性回縮

↓

舒張壓正常或輕度增高

小動(dòng)脈透明樣變性

動(dòng)脈壁增厚使周圍血管阻力增大

左心室收縮力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)

↓

收縮壓明顯增高

ISH腎臟損傷與老年高血壓衰老排鈉能力↓滅活、清除NE能力↓

Β受體↓

a受體相對(duì)↑

腎素活性↑鈉潴留

NE↑交感興奮↑

AngⅡ

↑血壓升高老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高，脈壓增大：ISH占60%，老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多易發(fā)生體位性低血壓

改變直立位3min內(nèi)，SBP下降＞20mmHg

或DBP下降＞10mmHg，伴低灌注的癥狀餐后低血壓

餐后2h內(nèi)每15min測(cè)量血壓1次，與餐前比較SBP下降＞20mmHg

或餐前SBP≥90mmHg，餐后＜90mmHg

或餐后血壓僅有輕微降低，但出現(xiàn)低灌注的癥狀老年高血壓治療原則老年高血壓試驗(yàn)匯總分析表明降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%收縮壓降低10mmHg和舒張壓4mmHg

，卒中的危險(xiǎn)降低30%，心血管事件和死亡率降低13%高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等（HYVET

試驗(yàn)）我國(guó)完成的Syst-China、STONE

等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)老年高血壓治療原則降壓目標(biāo)：老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg

以下如能耐受可降至140/90mmHg

以下

但目前尚不清楚降至140/90mmHg

以下是否有更大獲益降壓治療的基本原則平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好一線降壓藥除a受體阻滯劑外均可應(yīng)用

利尿劑、CCB、β

-阻滯劑、ACEI、ARB小劑量開始合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度降低血壓降壓治療的基本原則收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH

患者治療有一定難度，如何處理目前沒有明確的證據(jù)參考建議：當(dāng)DBP＜60mmHg如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥用藥中密切觀察病情變化二、妊娠合并高血壓流行病學(xué)

妊娠合并高血壓的患病率占孕婦的5～10％

其中70％是與妊娠有關(guān)的高血壓

其余30％在懷孕前即存在高血壓

妊娠期高血壓—致病機(jī)制病因、機(jī)制不清楚，可能與以下因素有關(guān)胎盤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血內(nèi)皮、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌異?？s血管物質(zhì)增多

(ET、Ang

II、CA、AVP、TXA等）擴(kuò)血管物質(zhì)絕對(duì)或相對(duì)減少

(NO，PGI）妊娠合并高血壓—治療策略治療的目的非藥物治療保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松藥物治療在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg

時(shí)應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg所有降壓藥物對(duì)胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證妊娠期間的降壓用藥不宜過(guò)于積極

妊娠合并高血壓——治療原則（1）輕度妊娠高血壓在妊娠的最初20

周，由于全身血管張力降低，患者血壓可以恢復(fù)正常,在繼續(xù)非藥物治療下，可以停用降壓藥物對(duì)于懷孕前高血壓、存在靶器官損害或同時(shí)使用多種降壓藥物的患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平調(diào)整藥物劑量，原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量血壓輕度升高的先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂，但需要密切觀察血壓和尿蛋白變化以及胎兒狀況

妊娠合并高血壓——治療原則（2）重度妊娠高血壓治療的主要目的最大程度降低母親的患病率和病死率在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時(shí)間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征對(duì)重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，密切觀察血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)妊娠合并高血壓——藥物選擇謹(jǐn)慎使用降壓藥常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾和硫酸鎂口服藥物包括甲基多巴、β

受體阻滯劑美托洛爾或鈣通道阻滯劑硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物妊娠期間禁用ACEI

或ARB三、高血壓伴腦卒中1.

臨床研究結(jié)果

一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(7

項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))，結(jié)果表明抗

高血壓藥物治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死

性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，

致死性腦卒中和血管性死亡也呈下降趨勢(shì)高血壓伴腦卒中PATS

及PROGRESS

結(jié)果表明，降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病患者二級(jí)預(yù)防有效，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，對(duì)缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有益。但ProFESS

研究中降壓治療組與安慰劑組相比主要終點(diǎn)(包括復(fù)發(fā)卒中)并無(wú)顯著差異(研究對(duì)象：血壓輕度升高，平均144/83mmHg）二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果的差別可能與入選時(shí)間窗、BP水平、藥物有關(guān)PATS

和PROGRESS

均入選急性腦卒中發(fā)作４周后（平均數(shù)月后）PRoFESS

入選急性腦卒中發(fā)作后平均15天的患者高血壓伴腦卒中對(duì)一般腦卒中后的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降壓治療對(duì)老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療高血壓伴腦卒中降壓藥從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應(yīng)，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)的，應(yīng)減少劑量或停用降壓藥同時(shí)綜合干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素及處理并存的臨床疾患，如抗血小板治療、調(diào)脂治療、降糖治療、心律失常處理等高血壓伴腦卒中房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療由于我國(guó)人群華法林代謝基因特點(diǎn)，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時(shí)應(yīng)給予考慮和注意。有條件的，可做基因檢測(cè)目前已有新的抗凝藥物利伐沙班問(wèn)世，將為房顫抗凝增加了新的選擇有研究提示ARB

可能有預(yù)防房顫及降低房顫患者心力衰竭住院的作用高血壓伴急性腦卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)參考建議：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg發(fā)病24

小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理除非血壓≥180/100mmHg

、伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓降壓的合理目標(biāo)是24

小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%高血壓伴急性腦卒中急性腦出血收縮壓＞200

mm

Hg

或平均動(dòng)脈壓＞150

mm

Hg，持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓如果收縮壓＞180

mm

Hg

或平均動(dòng)脈壓＞130

mm

Hg，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓目標(biāo)血壓為160/90

mm

Hg或平均動(dòng)脈壓110

mm

Hg四、高血壓合并心力衰竭流行病學(xué)研究表明，在既往健康的人群中高血壓是心衰的主要?dú)w因危險(xiǎn)大多數(shù)心衰患者有高血壓史,無(wú)論有無(wú)左心室擴(kuò)張和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低長(zhǎng)期和持續(xù)的高血壓促進(jìn)了病理性心肌細(xì)胞肥厚和心肌損傷，后者又引起RAAS

和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮，導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，從而產(chǎn)生心肌重構(gòu)，最終發(fā)生心衰高血壓合并心力衰竭1、臨床試驗(yàn)結(jié)果

降壓治療可降低高血壓患者心衰的發(fā)生率，也可減

少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善預(yù)

后

對(duì)于曾有過(guò)心衰或現(xiàn)在仍有心衰癥狀與體征的高血

壓患者，應(yīng)積極控制高血壓,有利于預(yù)防出現(xiàn)心衰

的癥狀和體征

高血壓合并心力衰竭2.

藥物選擇和應(yīng)用

對(duì)于伴臨床心衰或LVEF

降低的患者，臨床研究表明，阻斷RAAS

藥物如ACEI

或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及β

受體阻滯劑等均可降低病死率和改善預(yù)后。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β

受體阻滯劑加ACEI或ARB

可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合高血壓合并心力衰竭RAAS

阻滯劑和β

受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量最終應(yīng)用的劑量往往會(huì)顯著高于高血壓治療中的劑量，這在一系列心衰臨床試驗(yàn)中已得到證實(shí)五高血壓伴腎臟疾病1.

高血壓和腎臟疾病的關(guān)系

兩者存在伴發(fā)關(guān)系，高血壓病可引起腎臟損害，后

者又使血壓進(jìn)一步升高，并難以控制

腎臟疾病所致的高血壓稱之為腎性高血壓，主要由

腎血管疾?。ㄈ缒I動(dòng)脈狹窄）和腎實(shí)質(zhì)性疾?。I

小球腎炎，慢性腎盂腎炎、多囊腎等）所致，

在腎臟疾病進(jìn)展過(guò)程中可產(chǎn)生高血壓，后者又加劇

腎臟病變使腎功能減退，形成惡性循環(huán)高血壓伴腎臟疾病2.

高血壓所致腎臟損害的降壓治療

高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微

量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血

壓

在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg，

必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3

種降壓藥物，其中應(yīng)包括

一種RAAS

阻滯劑(ACEI

或ARB)高血壓伴腎臟疾病3.高血壓伴慢性腎臟?。–KD)的降壓治療

血壓靶目標(biāo)

無(wú)白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90mmHg

有白蛋白尿和接受腎移植的CKD患者為持續(xù)≤130/80mmHg

高血壓伴腎臟疾病4.

高血壓伴CKD的降壓藥物飲食及血壓控制最為重要嚴(yán)格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵首選ACEI

或ARB

，既有降壓，又有降低蛋白尿的作用如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min

或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)高血壓伴腎臟疾病5.

終末期腎病的降壓治療

未透析者一般不用ACEI

或ARB,及噻嗪類利尿

劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治

療

腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg六高血壓合并糖尿病高血壓常伴發(fā)糖代謝異常高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素糖尿病一旦合并高血壓，不僅使患者心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（至少是單一高血壓或糖尿病的兩倍），更易于發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.2倍

高血壓合并糖尿病1.

降壓治療的目標(biāo)UKPDS

研究顯示，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降12%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15%

ADVANCE

研究顯示,藥物治療使平均血壓降低5.6/2.2mmHg，微血管或大血管事件發(fā)生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相對(duì)危險(xiǎn)性減少14%ACCORD

研究表明，強(qiáng)化降壓(收縮壓降至＜120mmHg)較之常規(guī)降壓治療(降至＜140mmg)，患者并未進(jìn)一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度

高血壓合并糖尿病經(jīng)專家多次討論認(rèn)為一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg

高血壓合并糖尿病2.

藥物的選擇和應(yīng)用收縮壓在130-139mmHg

或者舒張壓在80-89mmHg

，可以進(jìn)行不超過(guò)3

個(gè)月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓≥140/90mmHg

的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療伴微量白蛋白尿的患者，直接使用藥物治療首先考慮使用ACEI

或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)高血壓合并糖尿病亦可應(yīng)用利尿劑、B受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑利尿劑和B受體阻滯劑宜小劑量使用糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用b受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用a受體阻滯劑血壓達(dá)標(biāo)通常需要2

個(gè)或2

個(gè)以上的藥物聯(lián)合治療聯(lián)合治療的方案中應(yīng)當(dāng)包括ACEI或ARB七

外周血管病的降壓治療外周血管病包括腎動(dòng)脈，頸動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈等疾病。現(xiàn)主要介紹周圍動(dòng)脈?。≒AD）PAD

在我國(guó)年齡大于60

歲的人群中PAD

的估測(cè)患病率超過(guò)10%治療目標(biāo)維持患肢功能,減少或消除癥狀,防止疾病進(jìn)展降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)

外周血管病的降壓治療治療措施保守治療：糾正可能導(dǎo)致血管阻塞的危險(xiǎn)因素,

以減緩疾病的進(jìn)展輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯增加無(wú)間歇性跛行距離經(jīng)皮介入及外科手術(shù)

血運(yùn)重建是立即緩解PAD

癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無(wú)效的患者外周血管病的降壓治療下肢動(dòng)脈病合并高血壓的患者應(yīng)該接受抗高血壓治療，降壓達(dá)標(biāo)有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)在降壓過(guò)程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受避免過(guò)度降壓，導(dǎo)致血流進(jìn)一步下降，癥狀加重研究表明B受體阻滯劑治療下肢動(dòng)脈病患者的高血壓有效，并非禁忌對(duì)于無(wú)高血壓的有癥狀下肢動(dòng)脈病患者，有研究表明使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有利于降低心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)八