腫瘤實驗診治技術(shù)教案-第四章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和縱隔疾病

8腫瘤實驗診治技術(shù)教案學(xué)科腫瘤實驗診治技術(shù)學(xué)時2學(xué)時專業(yè)、層次臨床醫(yī)學(xué)病理診斷分流專業(yè)本科課程章節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和縱隔疾病基本教材及主要參考書1．陳忠年等，主編。《實用外科病理學(xué)》，上海，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，第1版2．劉彤華主編，《診斷病理學(xué)》，北京，人民衛(wèi)生出版社授課內(nèi)容：第一節(jié)甲狀腺腫瘤40min第二節(jié)腎上腺腫瘤10min第三節(jié)縱隔腫瘤30min教學(xué)目的與要求：掌握：1、掌握甲狀腺腫瘤的類型及病變特點(diǎn)；2、掌握縱隔腫瘤的分類及病變特點(diǎn)；熟悉：1、熟悉腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)腫瘤的類型、發(fā)病情況及臨床病理特點(diǎn)；了解：1、了解甲狀旁腺腫瘤的發(fā)病情況及臨床病理特點(diǎn)2、了解APUD細(xì)胞瘤及多發(fā)性內(nèi)分泌瘤的發(fā)病情況及臨床病理特點(diǎn)講授重點(diǎn)1.甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌的分類及病變特點(diǎn)。2.腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)病變的類型、病理特點(diǎn)。3．胸腺瘤及胸腺癌的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及病變特點(diǎn)。。4、縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)及病變特點(diǎn)。講授難點(diǎn)及疑點(diǎn)難點(diǎn)：1、甲狀腺腫瘤、縱隔腫瘤的鑒別診斷。2、腎上腺疾病的鑒別診斷。疑點(diǎn)：1、APUD系統(tǒng)的理解教學(xué)方法

首先從組織學(xué)入手，對各個病變進(jìn)行介紹，對其病變特點(diǎn)詳盡講解，特別注意在相似病變的鑒別，同一部位的腫瘤良惡性判斷。講授過程中輔以大量的圖片，加入外檢實例，做到與實踐相結(jié)合。教具及教學(xué)手段自制的多媒體課件、投影儀、投影片、黑板、粉筆、教鞭。采取圖文并茂的形式，突出重點(diǎn)，講透難點(diǎn)，講清疑點(diǎn)。通過深入淺出，循序漸進(jìn)的方式，利用語言、圖片和板書相結(jié)合的方法，做到前后呼應(yīng)，條理清晰，自然流暢。使學(xué)生能充分理解和牢固記憶所學(xué)的內(nèi)容。教學(xué)過程及板書設(shè)計（如下）教學(xué)過程（時間6X40分鐘）：第四章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病概述（10，）內(nèi)分泌系統(tǒng)包括：1、內(nèi)分泌器官：2、內(nèi)分泌組織：3、內(nèi)分泌細(xì)胞：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病特點(diǎn)：內(nèi)分泌腺腫瘤的共同點(diǎn)：第一節(jié)甲狀腺（40，）甲狀腺的手術(shù)標(biāo)本常見,但目前主要構(gòu)成為甲狀腺的腫瘤及瘤樣病變解剖學(xué)：左右葉，峽部，錐體葉，20-40g組織學(xué)：單層立方狀上皮，有膠質(zhì)一、濾泡性腺瘤為最常見的甲狀腺腫瘤。二、甲狀腺癌（一）濾泡狀癌腫瘤顯示濾泡細(xì)胞分化分型微小浸潤型：廣泛浸潤型：嗜酸細(xì)胞型：透明細(xì)胞型：（二）乳頭狀癌最常見，腫瘤顯示濾泡細(xì)胞分化，典型者伴乳頭及濾泡結(jié)構(gòu)，特征性核的改變。組織學(xué)變型1、乳頭狀微癌：2、有包膜變型：3、濾泡性變型：4、彌漫硬化性變型；5、嗜酸細(xì)胞型：6、高細(xì)胞變型：7、柱狀細(xì)胞變型：8、實性/小梁狀變型：9、透明細(xì)胞變型：10、結(jié)節(jié)性筋膜炎樣間質(zhì)變型：11、Warthin瘤樣變型：12、篩狀-桑椹狀變型：13、去分化變型：影響甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后因素年齡和性別：腫瘤大小和數(shù)目：腫瘤包膜和邊緣：甲狀腺包膜：轉(zhuǎn)移組織學(xué)特點(diǎn)：免疫學(xué)表型：DNA倍體：組織學(xué)變型：與甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后無明確關(guān)系的因素1、乳頭與濾泡的比例2、纖維化、鱗化和砂粒體的有無或多少3、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4、兒童頭頸部有無照射史5、治療方式（三）髓樣癌具有向C細(xì)胞分化的惡性腫瘤，典型者有降鈣素的陽性和淀粉樣物沉積。大體形態(tài)：鏡下特點(diǎn)：（四）未分化癌肉眼觀：鏡下觀：注意事項：（五）鑒別診斷主要含有乳頭結(jié)構(gòu)的甲狀腺病變鑒別1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodulargoiter，NG）：病變內(nèi)可有乳頭結(jié)構(gòu)形成，是易混淆的最常見甲狀腺病變。PTCNG乳頭細(xì)而長，分支多粗大，短而鈍，無分支纖維血管軸心有，不含濾泡無或發(fā)育不好，常含濾泡瘤細(xì)胞核大、重疊、空泡狀小、深染核仁小、不清可有核溝+-核內(nèi)包涵體+-砂粒體+-CK19+-/+2、濾泡狀腺瘤：3、髓樣癌（乳頭狀變型，MTC）：4、混合性髓樣-乳頭狀癌：一5、轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌：（六）工作中的問題：1、甲狀腺的取材：2、診斷：第二節(jié)腎上腺（10，）一、腎上腺皮質(zhì)腺瘤兒童多見，大多數(shù)為無功能性。二、腎上腺皮質(zhì)癌可見于兒童、青年及40歲以上的成人，多為功能性。肉眼觀：鏡下觀：三、嗜鉻細(xì)胞瘤少見，90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，常單側(cè)單發(fā)，右側(cè)多于左側(cè)。臨床表現(xiàn)：肉眼觀：鏡下觀：注意：良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤不易區(qū)分?？v隔（30分鐘）概述一、解剖學(xué)：縱隔介于左、右兩側(cè)胸膜腔之間，前連胸骨和部分肋軟骨，后抵脊柱上起胸廓入口，下達(dá)橫隔，是人體一個極為重要的解剖部位。通常是以胸骨至第4、5胸椎間的連線為界，將縱隔分成上、下兩部分：①上部：稱上縱隔或頸部縱隔，內(nèi)有胸腺、氣管、食管、大血管、胸導(dǎo)管、神經(jīng)及淋巴結(jié)等；②下部：稱下縱隔，又分為前、中、后三區(qū)，前縱隔介于胸骨和心包前層之間，含有殘余胸腺、淋巴結(jié)和纖維結(jié)締組織；中縱隔又稱肺門縱隔，位于食管前和前、后兩層心包之間，內(nèi)有心臟，心包、肺動脈、肺靜脈、氣管分叉部、隔神經(jīng)及淋巴結(jié)等；后縱隔位于后層心包、橫隔與脊住之間，內(nèi)有胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、食管、胸導(dǎo)管和左、右迷走神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。二、疾病的分類和發(fā)生率縱隔各種疾病基本上有各自好發(fā)部位，如前上縱隔多見胸腺腫瘤、異位甲狀腺和甲狀旁腺等；前下縱隔是畸胎類腫瘤和心包囊腫的好發(fā)部位；中縱隔以支氣管囊腫多見，而神經(jīng)源性腫瘤、前腸源性囊腫則多見于后縱隔，將縱隔進(jìn)行分區(qū)對疾病的診斷和鑒別診斷有實用意義?？v隔內(nèi)一般以胸腺腫瘤、畸胎類腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤為多見，分別占縱隔腫瘤的前三位，約占50％一80％以上，在縱隔腫瘤中，以良性為多見，惡性腫瘤僅占16％一18％。三、腫瘤（一）神經(jīng)源性腫瘤縱隔內(nèi)常見腫瘤之一，其發(fā)生率占縱隔腫瘤的19.9％一27．1％。按腫瘤來源一般分為三類：①神經(jīng)鞘源性腫瘤：包括神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤；②交感神經(jīng)源性腫瘤：包括神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤；②副神經(jīng)節(jié)瘤。腫瘤以單發(fā)多見，多發(fā)僅占7％，大小不等，自黃豆大至占滿一例胸腔，患者無癥狀，體格檢查發(fā)現(xiàn)占45．6％，腫瘤壓迫神經(jīng)、氣管、肺可引起相應(yīng)的癥狀，一般良性腫瘤多無癥狀，而嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)者有惡變的可能。(二)生殖細(xì)胞源性腫瘤縱隔生殖細(xì)胞源性腫瘤的發(fā)生率各家統(tǒng)計很不一致，占縱隔腫瘤的9．3％-28．4％，性腺外的生殖細(xì)胞瘤多位于人體中線部位的顱腔、縱隔、腹膜后和骶尾部，一般認(rèn)為由胚胎期生殖細(xì)胞移行過程中的殘留，原發(fā)于縱隔者以畸胎瘤最多見(97．2％)。(三)淋巴結(jié)源性腫瘤1．縱隔巨大淋巴結(jié)增生癥本病組織病理學(xué)以淋巴組織和小血管增生為主要特征．又稱為血管濾泡性淋巴結(jié)增生或血管濾泡性錯構(gòu)瘤，是一種原因不明的良性疾病。約2／3病例發(fā)生于縱隔，亦可見于頸、腋下和腹腔淋巴結(jié)，也可出現(xiàn)于無淋巴結(jié)所在部位的頸部、肩部和軟組織等處，發(fā)生在縱隔者常沿支氣管分布或肺門部淋巴結(jié)分布，一般無癥狀，常在x線透視時發(fā)現(xiàn)，常誤認(rèn)為縱隔淋巴瘤或胸腺瘤。肉眼：常為單個巨大腫塊，有包膜，可由多個結(jié)節(jié)融合而成，分葉狀，每個結(jié)節(jié)表面有較疏松的結(jié)締組織，容易分離，表面呈灰黑色、黃褐色，質(zhì)韌，切而灰白、灰紅，實質(zhì)性，偶見鈣化。鏡下：正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，代之以濾泡樣結(jié)構(gòu)，小血管豐富，手術(shù)時易出血。按其組織形態(tài)可分為血管玻璃樣變型和漿細(xì)胞型。2、惡性淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。具體內(nèi)容前面已經(jīng)講過，主要的霍奇金淋巴瘤為結(jié)節(jié)硬化型。其它類型少見。非霍奇金淋巴瘤如前淋巴造血系統(tǒng)所講一致。(四)間葉組織源性腫瘤間葉組織來源的腫瘤種類繁多，文獻(xiàn)報道幾乎各種類型的腫瘤均可發(fā)生于縱隔，但很少見。包括血管源性、纖維源性、脂肪源性、軟骨源性、肌源性以及間葉瘤、瘤樣病變等。胸腺一、胚胎學(xué)、解剖學(xué)與組織學(xué)胸腺為一中樞性淋巴器官，位于前縱隔，心包膜近血管部的上方，胸骨柄后，由不對稱的左右兩葉連接而成．外觀呈淡紅或淡黃色脂肪樣組織，外有菲薄結(jié)締組織包膜，呈分葉狀結(jié)構(gòu)。組織學(xué)上胸腺外有薄層結(jié)締組織所形成的被膜，被膜伸入胸腺實質(zhì)，將胸腺分隔成許多直徑為1—2mm的小葉，每一小葉分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)在周邊，髓質(zhì)在中央。皮質(zhì)主要由大量密集的淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成；胸腺髓質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞較少而上皮細(xì)胞較多，髓質(zhì)內(nèi)上皮細(xì)胞來自第3對咽囊上皮。上皮細(xì)胞突短而少，彼此較接近，與淋巴細(xì)胞混雜。并有一些胸腺小體（位于髓質(zhì)中，直徑在30一100微米之間，由上皮細(xì)胞呈同心圓狀排列而成，小體中央部為角化或透明變性細(xì)胞，無細(xì)胞核，也無細(xì)胞器）。三、胸腺囊腫肉眼：胸腺囊腫呈圓形,大小不一,一般直徑為4—8cm，大的10cm以上，大多為單房，囊壁薄，透明，內(nèi)含澄清液，如出血時可呈略紅或棕黃，感染時可呈膿性。囊壁外常附有少許胸腺和脂肪組織。鏡下：囊壁內(nèi)襯單一的或混合上皮，一般為扁平、立方上皮，偶見柱狀或鱗狀上皮；上皮下為致密的結(jié)締組織，上皮和結(jié)締組織之間有清晰的基膜，壁內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，囊壁含有正常胸腺組織。有時表現(xiàn)為退化、萎縮的胸腺和大量脂肪組織，感染性囊壁可見到膽固醇性肉芽腫形成。四、胸腺增生胸腺增生是胸腺的瘤祥病變，較少見，巨體形態(tài)類似正常胸腺組織，分葉質(zhì)軟，體積一般較大。光鏡下見胸腺小葉結(jié)構(gòu)仍保存，皮髓質(zhì)分界清楚，皮質(zhì)結(jié)構(gòu)如常，髓質(zhì)內(nèi)可見胸腺小體，且出現(xiàn)具有生發(fā)中心的淋巴濾泡，此為診斷特征。有時增生的淋巴濾泡可擴(kuò)展至皮質(zhì)，并可壓迫皮質(zhì)使之萎縮。鑒別診斷主要與淋巴型與混合型胸腺溜相鑒別，后兩種胸腺腫瘤內(nèi)皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞而無胸腺增生的典型結(jié)構(gòu)。五、胸腺瘤胸腺源性腫瘤是縱隔最常見的腫瘤之一，不少統(tǒng)計資料表明胸腺瘤在縱隔腫瘤中列居首位，胸腺瘤約占胸腺源性腫瘤及瘤樣病變的80％一90％，其中30％一60％屬惡性，有復(fù)發(fā)和外侵。因此，在縱隔腫瘤中占有重要地位。肉眼：腫瘤呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，表面結(jié)節(jié)狀，外有纖維包膜，半數(shù)以上包膜外附有殘存退化胸腺脂肪組織，良性者包膜完整，與周圍無粘連。腫瘤大小不一，自1.5—25cm，以5—8cm多見，瘤重10一l450克，一般為15—200克。切面分葉性，由被膜纖維組織仲人腫瘤實質(zhì)，分隔成無數(shù)的小葉結(jié)構(gòu)，色灰白，呈粗或細(xì)顆粒狀，常見出血及囊性變，大小不等的微囊至O.4—4cm的大囊，偶達(dá)10cm以上，瘤體大并呈囊性變者亦多見，囊壁薄而光滑，內(nèi)含清液或血性液，包膜、小葉間隔和囊壁可有不規(guī)則鈣化。惡性者形態(tài)不規(guī)則，包膜不完整，表而粗糙或與周圍粘連。切面色肉狀，小葉結(jié)構(gòu)破壞，伴出血壞死。組織形態(tài)：胸腺瘤含有上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩種主要成分，根據(jù)兩種細(xì)胞的比例和細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，可分為上皮細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型和混合型。(1)上皮細(xì)胞型約占32％一34％，以上皮細(xì)胞為主組成。上皮細(xì)胞大小不一，形態(tài)變化較復(fù)雜，有圓形、梭形、多邊形，細(xì)胞邊界清晰或模糊，或呈合體狀，細(xì)胞質(zhì)淡而透亮，核染色質(zhì)均勻，核仁明顯，核膜清楚，細(xì)胞核形態(tài)較規(guī)則或大小略有不一，細(xì)胞排列呈片狀、巢狀、索狀、腺腔狀、線網(wǎng)狀、漩渦狀、裂隙狀或假菊形團(tuán)等多種形態(tài)。血管一般較豐富，瘤細(xì)胞團(tuán)被纖維組織所包繞，內(nèi)有分散、數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞，(2)梭形細(xì)胞型約占1％一2％，細(xì)胞和細(xì)胞核均呈梭形，排列緊密，有時則呈漩渦狀、柵狀，血管較豐富，常與上皮細(xì)胞混雜存在，兩者有移行關(guān)系。所以常將其歸入上皮細(xì)胞型。(3)淋巴細(xì)胞型約占20％一25％，主要成分是淋巴細(xì)胞，呈彌漫分布或小葉結(jié)構(gòu)，小葉間隔多少不一，其中有散在或灶性、巢狀的上皮細(xì)胞，血管較豐富，細(xì)胞形態(tài)分化較成熟，較少異型性。(4)混合型約占40％一45％，上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量大致相等，彌漫性混合或結(jié)節(jié)狀混合，或兩種成分呈區(qū)域性分布，分界明顯。因此，一個腫瘤內(nèi)的不同切面其細(xì)胞形態(tài)成分很不一致。胸腺瘤的組織結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，變異較大，其特征性的結(jié)構(gòu)可歸納如下：①胸腺瘤由上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主要成分構(gòu)成，有較厚的纖維包膜，寬闊的纖維間隔和小葉或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。小葉間結(jié)締組織互成銳角排列；②多數(shù)腫瘤有囊性變，囊腔大小不一，光鏡下由微囊至全部腫瘤融匯成一大囊，一能為微囊和小囊變(0.1一o.2cm)，呈散在或灶性分布，有時狀似蜂窩或篩狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)含有蛋白樣液體，有時囊壁內(nèi)襯扁平或立方上皮；③血管周間隙形成，腫瘤內(nèi)有時見到小靜脈或毛細(xì)血管，其周圍與腫瘤組織之間存在間隙，內(nèi)含蛋白樣液體、紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，毛細(xì)血管周圍有淋巴細(xì)胞環(huán)繞，橫切面或斜切面時呈現(xiàn)“套袖狀”結(jié)構(gòu)；④病程較長的病例在包膜和纖維間隔內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，腫瘤組織的鈣化較少見。⑤髓樣分化灶類似淋巴濾泡結(jié)構(gòu)，即在淡染的上皮細(xì)胞中有灶性淋巴細(xì)胞豪在一起。外圍是排列緊密的淋巴細(xì)胞，中央淋巴細(xì)胞較硫松，或有上皮細(xì)胞雜有不典型的哈氏小體，嫁胸腺的皮髓質(zhì)分化。有“髓樣分化”者亦稱器官樣胸腺瘤，胸腺瘤淋巴細(xì)胞可形成生發(fā)中心，可有吞噬細(xì)胞分散其中成為星空現(xiàn)象，也可有s-100陽性表達(dá)的指突網(wǎng)狀細(xì)胞。⑥胸腺瘤中約1／5的病例能見到哈氏小體，或多或少，可呈現(xiàn)發(fā)育不同階段，多數(shù)為發(fā)育中或退化者，見于腫瘤包膜下、髓樣分化灶內(nèi)。鑒別診斷：(1)縱隔淋巴瘤形態(tài)上需與淋巴型胸腺瘤相鑒別，但本瘤淋巴細(xì)胞有異形和核分裂相，缺乏上皮細(xì)胞、囊性變和小葉結(jié)構(gòu)及哈氏小體等特點(diǎn)，也有認(rèn)為惡性淋巴瘤可原發(fā)于胸腺?？v隔淋巴瘤則多源于淋巴結(jié)。(2)霍奇金淋巴瘤本瘤為結(jié)節(jié)硬化型，有時形態(tài)上類似上皮型胸腺瘤，且也多發(fā)于縱隔淋巴結(jié)和胸腺，但本瘤可找到R—S細(xì)胞和核分裂相，除伴淋巴細(xì)胞外，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量較豐富。(3)血管外皮瘤需與以梭形細(xì)胞為主的胸腺瘤鑒別，胸腺瘤中梭形細(xì)胞有過渡到典型圓形上皮細(xì)胞之間的各種形態(tài)，而本病瘤細(xì)胞的排列中無淋巴細(xì)胞混雜．應(yīng)用網(wǎng)狀纖維染色、免疫組織化學(xué)和電鏡可加以鑒別。(4)胸腺增生當(dāng)胸腺組織大呈增生而脂肪組織相對較少時，需與混合型胸腺瘤鑒別。本病巨體形態(tài)呈分葉狀，在組織病理學(xué)上，小葉結(jié)構(gòu)的皮髓質(zhì)分界清楚，髓質(zhì)內(nèi)有哈氏小體。(5)胸腺區(qū)轉(zhuǎn)移性癌需與來自胸腺的鱗癌和分化極差的上皮型胸腺瘤相鑒別。源于胸腺者常部分保持小葉結(jié)構(gòu)，有寬闊的小葉間隔，少數(shù)情況下確實很難判斷其來源，則依靠病史、尋找原發(fā)病灶及應(yīng)用免疫組織化學(xué)來幫助其區(qū)分。胸腺瘤的良惡性：①非浸潤性胸腺瘤，病理形態(tài)學(xué)良性(無包膜浸潤和無惡性組織病理學(xué)特征)，應(yīng)屬良性范疇；②浸潤性胸腺瘤，如明確外侵。且病理學(xué)證實者，可肯定為惡性；③不明確外侵時應(yīng)重視病理學(xué)檢查報告或手術(shù)中輔以冷凍切片檢查。由于胸腺瘤即使為良性，其包膜完整，但手術(shù)切除后仍有復(fù)發(fā)。因此，所有胸腺瘤均應(yīng)作為潛在惡性或低度惡性處