論死亡原因分析在正確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定中的重要意義 -1例以失血性休克死亡醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定

論死亡原因分析在正確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定中的重要意義——1例以失血性休克死亡醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定〔〕:

摘要：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定主要包括明確有無(wú)醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)、損害后果、以及二者之間的因果關(guān)系，涉及死亡的醫(yī)療糾紛，準(zhǔn)確的死亡原因分析在過(guò)錯(cuò)鑒定中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，否那么會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤鑒定的不良惡果。本文現(xiàn)圍繞1例失血性休克死亡醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定為例，對(duì)其醫(yī)療行為和失血形成原因進(jìn)展詳細(xì)的分析與論證，結(jié)合法醫(yī)學(xué)死亡原因排他性的根本理論，得出了客觀的鑒定意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：死亡原因；失血性休克；醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

本文引用格式：魏倩,盧先洪,龔道銀.論死亡原因分析在正確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定中的重要意義1例以失血性休克死亡醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(73):216+235.

1案例

1.1案情摘要。曾某，男，40歲，因左胸疼痛7天，加重伴呼吸困難6小時(shí)去某醫(yī)院就診。醫(yī)方診斷為左側(cè)自發(fā)性血?dú)庑兀а载氀?，給予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)及補(bǔ)液治療。入院第二天凌晨02:20突發(fā)呼吸困難，心率突發(fā)下降，呼之不應(yīng)，經(jīng)搶救無(wú)效，于03：42臨床死亡。死亡當(dāng)天在某鑒定機(jī)構(gòu)行尸體解剖檢驗(yàn)，該鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定死亡原因?yàn)?符合失血性休克死亡";。曾某家屬認(rèn)為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，起訴至法院。法院委托進(jìn)展醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。

1.2病史摘要。入院6天前，曾某搬重物后感左胸部疼痛，未引起重視治療。

入院5小時(shí)前自感左胸疼痛加重伴呼吸困難、面色蒼白，在門(mén)診行CT檢查，提示"左側(cè)液氣胸伴左肺外壓性膨脹不良，左肺壓縮約50%";后入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏106次/分，呼吸26次/分，血壓88/63mmHg，查血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.67x1012/L〔稍低〕，血紅蛋白122g/L〔正?！?，紅細(xì)胞壓積35.2%〔稍低〕。

入院當(dāng)天上午10:30行了左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，當(dāng)即引流出暗紅色液體共1300mL，又分別于16:20引流出1000mL、20:25引流出1100紅色液體，血壓持續(xù)偏低，波動(dòng)于70-80/45-53mmHg，心率快，約105-120次/分，期間持續(xù)補(bǔ)液，未輸血，未復(fù)查血常規(guī)。

第二天凌晨02:20突發(fā)呼吸困難，心率下降，呼之不應(yīng)，查體：昏迷狀，雙瞳散大，對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，四肢厥冷，心率30-40次/分，血壓不能測(cè)出。03:30輸紅細(xì)胞懸液1.5U、電除顫、搶救無(wú)效，03:40宣布臨床死亡。死亡原因診斷為"左胸大量血?dú)庑亍⑹а孕菘?、胸?nèi)大血管破裂、凝血功能障礙？肺栓塞？";

經(jīng)某機(jī)構(gòu)尸體解剖檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸膜粘連，左側(cè)胸腔大量血凝塊，雙肺上葉捻發(fā)感明顯，雙肺肺尖見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等的肺大泡形成，鏡下見(jiàn)灶性肺泡壁變薄、交融成腔，灶性肺泡萎陷，未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶。鑒定意見(jiàn)為"曾某符合失血性休克死亡";。

2法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)

首先，曾某入院后，分別在10:30、16:20、20:25引流出共計(jì)3400mL紅色液體，單純藥物止血效果欠佳，醫(yī)院未針對(duì)其失血予以行開(kāi)胸探查或積極轉(zhuǎn)院等進(jìn)一步醫(yī)療處理，對(duì)曾某止血措施不積極。其次，曾某入院時(shí)，查血常規(guī)雖血紅蛋白處于正常范圍，但紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積均下降，考慮其自身疾病性質(zhì)，說(shuō)明存在貧血傾向，胸腔閉式引流術(shù)后，持續(xù)引流出紅色液體，說(shuō)明存在活動(dòng)性出血。醫(yī)院未嚴(yán)密檢測(cè)血常規(guī)及凝血功能，僅入院時(shí)和死亡前查過(guò)兩次血常規(guī)及凝血，時(shí)間跨度長(zhǎng)，未能及時(shí)掌握輸血指征，無(wú)法充分掌握病情變化，故醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，且過(guò)錯(cuò)與死亡存在因果關(guān)系。

3討論

在鑒定理論中，有醫(yī)療因素參與的死亡案件，后期極易產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，這就給法醫(yī)病理學(xué)鑒定提出了更高的要求。進(jìn)展有醫(yī)療因素參與的死亡原因鑒定時(shí)，需從尸體解剖方案的制定、病歷資料的審查、切片染色方法確實(shí)定等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)展把握，找出確切的死亡原因，明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在死亡發(fā)生過(guò)程中的作用及參與度。細(xì)致全面的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)常常能為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件快速、準(zhǔn)確的解決提供根據(jù)及思路【1】。

近年，隨著醫(yī)療糾紛案件數(shù)量快速增長(zhǎng)，以死亡為損害后果的的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定案件大多項(xiàng)選擇擇分段鑒定，即由A機(jī)構(gòu)鑒定死亡原因，B機(jī)構(gòu)鑒定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。然而，醫(yī)療行為因其高度的專(zhuān)業(yè)性、行為的風(fēng)險(xiǎn)性、方法的侵襲性、效果的不確定性等，需要鑒定人辯證地審視整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療效果，結(jié)合法醫(yī)臨床循證的方法和法醫(yī)病理的排除性方法，得出最準(zhǔn)確的結(jié)論【2】。因此，分段鑒定不可防止地造成的信息脫節(jié)，增加了醫(yī)療糾紛案件的復(fù)雜程度。筆者以本案為例，對(duì)死亡原因鑒定與醫(yī)療糾紛鑒定之間的信息連續(xù)的重要性進(jìn)展討論，供同仁參考。

3.1爭(zhēng)議焦點(diǎn)。在本案中，進(jìn)展死亡原因鑒定的機(jī)構(gòu)，結(jié)論中表述"符合失血性休克死亡";，未明確出血部位，僅進(jìn)展了局部排除性描繪。尸檢報(bào)告中未對(duì)左肺是否存在挫、裂損傷進(jìn)展任何描繪，也未對(duì)胸壁引流口區(qū)域肋間血管進(jìn)展檢查或描繪。因此，在聽(tīng)證會(huì)階段，患方質(zhì)疑死者的失血是否為醫(yī)院的穿刺行為造成了肺臟、肋間血管損傷引起，需要醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有文書(shū)材料，論證分析出血的可能部位。

3.2死亡原因分析。僅從尸檢報(bào)告記載推斷，報(bào)告未提示左側(cè)肺臟存在肉眼可見(jiàn)的外傷征象，故無(wú)證據(jù)證實(shí)左側(cè)胸腔積液系胸腔穿刺傷及肺臟所致。根據(jù)病歷記載，曾某經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后，反復(fù)引流出大量血性液體，由于肋周血管均非大血管，如此大量血性液體，非穿刺引流過(guò)程中，傷及局部某個(gè)肋周血管可以形成。鑒定時(shí)復(fù)閱胸腔穿刺引流術(shù)前CT片，顯示左側(cè)胸腔大量積液，積液上前平面及近左側(cè)胸壁處見(jiàn)多個(gè)高密度點(diǎn)狀條狀影，局部伴高密度偽影，考慮多系多個(gè)小血管破裂所致活動(dòng)性血胸改變。CT顯示肺組織壓縮程度達(dá)50%以上，液體量較多，根據(jù)CT顯示粗略估計(jì)，與胸腔閉式引流術(shù)時(shí)引流出的液體量大致相當(dāng)。且入院時(shí)查血常規(guī)〔胸腔穿刺前〕顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積均下降，血紅蛋白正?？煽紤]失血早期血液濃縮。尸檢報(bào)告顯示，曾某左側(cè)胸膜粘連，雙肺均可見(jiàn)大小不等肺大泡形成，其本身是自發(fā)性氣胸的易患人群。綜合分析認(rèn)為，曾某應(yīng)為勞累后自發(fā)性氣胸，肺泡破裂后，氣體通過(guò)裂孔進(jìn)入胸腔內(nèi)，引起肺壓縮時(shí)，持續(xù)牽拉粘連帶組織及細(xì)小血管，粘連帶撕裂，粘連帶中的小血管破裂出血，造成了自發(fā)性血胸。

3.3死亡原因分析對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析的影響。在死亡原因鑒定中，直接死因常常被誤作為根本死因出如今鑒定意見(jiàn)中，失血性休克是最典型的一種。這是由于鑒定人在進(jìn)展死亡分析過(guò)程中，沒(méi)有分清根本死因和直接死因概念之故。根本死因是指引起死亡的原發(fā)性疾病或致死性暴力，直接死因主要是指致命性并發(fā)癥，分析死亡死因的過(guò)程中，關(guān)鍵在于明確根本死因，再涉及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的死亡案件中尤其如此，根本死因的明確直接關(guān)系到對(duì)醫(yī)療行為的復(fù)盤(pán)、過(guò)錯(cuò)及責(zé)任的分析【3】。

就本案來(lái)說(shuō)，假設(shè)死者失血性休克的原因系肺臟挫、裂傷所致，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析要點(diǎn)即主要考慮胸腔穿刺引流術(shù)的操作是否標(biāo)準(zhǔn)、操作人員的資質(zhì)、相關(guān)病癥的發(fā)現(xiàn)是否及時(shí)等；假設(shè)原因系局部肋周血管損傷所致，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析要點(diǎn)除考慮上述以外，還應(yīng)參加患者自身是否存在解剖變異的考量〔這一點(diǎn)亦需要尸體檢驗(yàn)予以佐證〕。就本案來(lái)說(shuō)，在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定環(huán)節(jié)，分析明確了死亡原因主要是其自發(fā)氣胸繼發(fā)血胸，持續(xù)自發(fā)出血所致失血，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析要點(diǎn)那么主要集中在對(duì)其失血性休克病癥的發(fā)現(xiàn)是否及時(shí)、處理是否得當(dāng)。

3.4本案鑒定缺乏之處的考慮。本案看似簡(jiǎn)單，實(shí)那么失血性休克的出血原因才是鑒定的關(guān)鍵。這個(gè)問(wèn)題本應(yīng)在尸檢環(huán)節(jié)明確，但由于死因鑒定與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定脫節(jié)而造成的尸檢信息脫節(jié)，增加了后期醫(yī)療糾紛鑒定的困難。雖然在醫(yī)療糾紛鑒定環(huán)節(jié)，通過(guò)尸檢報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)資料等，分析出了最可能的事實(shí)經(jīng)過(guò)，但起到重要作用的影像學(xué)資料畢竟只是間接診斷手段，在金標(biāo)準(zhǔn)病理檢驗(yàn)面前，證據(jù)強(qiáng)度仍是略顯缺乏。希涉及醫(yī)療糾紛的尸體解剖機(jī)構(gòu)和司法鑒定人員可以得出科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的死亡原因。

參考文獻(xiàn)

【1】叢斌,官大威,王振原,等.法醫(yī)病理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2022./r