病程記錄書寫規(guī)范

關于病程記錄書寫規(guī)范第1頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五定義病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第2頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五病程記錄包括首次病程記錄病程記錄交班記錄、接班記錄轉出記錄、轉入記錄階段小結術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、手術記錄（另起一頁書寫）輸血同意書病例討論記錄、死亡病例討論記錄（另起一頁）搶救記錄出院記錄死亡記錄第3頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（中西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。第4頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五首次病程記錄內容包括一般項目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間（年、月、日、時）、入院途徑（門診、急診或轉院）。病情要點：包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征、體格檢查，已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結果。入院診斷：同住院病歷。診療計劃：制訂診治計劃，目前進行的西醫(yī)診療措施，中醫(yī)治法、方藥及對調攝、護理、生活起居宜忌的具體要求。第5頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五二、病程記錄（1）患者癥狀（情緒變化、精神狀態(tài)、睡眠飲食、二便，（2）查體（生命體征，血壓、體溫。心肺腹及?？茩z查）（3）各項理化結果（分析判斷，對診斷與治療的價值）；（4）診療操作或手術的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應，（5）重要醫(yī)囑的更改及其理由；（6）目前病情分析，今后的診療意見及計劃；（7）本科各級醫(yī)師特別是上級醫(yī)師和主任對診斷及治療的意見（8）新診斷確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據(jù)；（9）當班醫(yī)師在其當班時間內所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應立即記入；（10）最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診、隨訪、注意事項及有關搶救情況記錄。第6頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五入院及手術后的前3天，至少每日記錄1次；【一般是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天普通，第三天主任（三天內）】病危病例隨時記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少1次；一級護理的病例至少1天記錄1次，【3天1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師】；（急重病人）二級護理的病例至少3天記錄1次，【主治一周兩次，主任一周一次】；三級護理的病例至少5天記錄1次，【一周一次主治或主任】；（病情穩(wěn)定的慢性病及恢復期的疾?。５?頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五

病程記錄的基本內容要求（一）1.病情變化及治療情況。【患者主訴癥狀的變化，生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時，要對病情的變化進行詳細記錄，并對可能的預后（如合病、并病等）進行分析判斷。皮科：有無新發(fā)皮疹，舊皮疹顏色、形態(tài)變化，分泌物變化，伴癢、痛感變化，感染誘發(fā)的要寫明感染控制情況，?？撇轶w】2.理化檢查結果，（前后對比變化及其分析）。第8頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五病程記錄的基本內容要求（二）3.新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)?！救糇兏畏坝盟帲瑒t要求有理有據(jù)】。4.原診斷的修改、新診斷的確定，均應說明理由。【理化檢查、癥狀體征、用藥效果】5.詳細記錄診療操作的情況【如腰穿、骨穿、胸穿等】。6.與患者本人、患者家屬、患者單位負責人談話的內容?！颈匾獣r請對方簽字。并注明其與患者的關系及簽字日期?！康?頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五病程記錄的基本內容要求（三）

－上級醫(yī)師查房記錄（1）新入院：急危重病人----24小時內，主治醫(yī)師查房，48小時內，副主任醫(yī)師（或以上）查房；一般病人----48小時內，主治醫(yī)師；3日內，副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。（2）入院后：急危重病例隨時記錄上級醫(yī)師的查房；一級護理---3天1次【高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄】；其它護理級別的病例至少7天有1次副高以上查房記錄。3、下級醫(yī)師應及時、準確地記錄上級醫(yī)師查房指示，內容包括對病情分析、診斷的修正、補充意見及進一步采取診療措施的計劃及其理由。記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見及要求時，應寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。第10頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五病程記錄的基本內容要求（三）

－上級醫(yī)師查房記錄（續(xù)）具體記錄對病史、查體的補充，對病情的分析，初步診斷及鑒別診斷，為排除其他病及明確診斷尚需完善的實驗室檢查，目前的治療方案（包括中醫(yī)及西醫(yī)方案）、臨床進一步觀察的要點、疾病的預后等。上級醫(yī)師查房記錄包括：主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。第11頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五上級醫(yī)師查房記錄具體要求（一）主治醫(yī)師首次查房病史、查體的補充疾病特點的分析診斷依據(jù)的歸納鑒別診斷分析三個以上疾病的鑒別，不能只簡單提病名，要作具體分析為診斷與鑒別診斷尚需完善的各種檢查檢驗第12頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五上級醫(yī)師查房記錄具體要求（二）

主任醫(yī)師首次查房病例特點目前中西醫(yī)診斷及補充診斷目前治療方案及補充，主要措施要寫具體藥物，用法、用量中醫(yī)辨證論治方案簡要四診歸納、病名、證名、病機要點、類證鑒別、治法、主方、處方。預后分析及與家屬談話要點治療上要體現(xiàn)最新進展。第13頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五主任主治查房1.對病情的分析，目前治療方案的評估。2.理化檢查結果的分析。3.對下級醫(yī)師診療計劃的更正。4.新的診療意見。要求簡明扼要，重點突出，少重復。第14頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五病程記錄的基本內容要求（三）（1）危、急、重、難病例的病程記錄應由上級醫(yī)師親自書寫或審核后簽名。（2）?？茣\記錄由會診醫(yī)師親自在病程記錄中或專用會診單上書寫。院外專家會診或院內大會診，由經(jīng)管醫(yī)師如實記錄，應用病歷續(xù)頁另立“會診記錄”專頁，記錄會診的時間，參加會診人員姓名，每個人發(fā)言的詳細記錄，附于病程記錄之后。當天的病程記錄也應簡明扼要地記錄會診意見的小結。（3）臨床醫(yī)師查房、行政領導查房與患者病情有關的意見也要記錄。第15頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五三、交班記錄住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或實習醫(yī)師在輪換時，應書寫交、接班記錄。在病程記錄中接著書寫，不需另立專頁。按時間、內容、簽名順序書寫。第16頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五交班記錄應包括以下內容

一般項目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、住院病區(qū)或科室、住院天數(shù)。入院時病情，中、西醫(yī)診斷，住院期間采取的診療措施。癥狀、體征、實驗室檢查結果等病情病勢的變化，診斷修改意見及現(xiàn)在應用的治法、方藥，存在問題及診治過程中的難點，影響因素和注意的事項。第17頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五四、接班記錄要求同交班記錄。重點描述接班后的四診檢查所見，擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施。第18頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五五、轉出記錄患者在住院期間出現(xiàn)他科情況或因病情需要需他科治療者，經(jīng)有關科室會診同意轉他科者，應書寫轉科（轉出）記錄。要求轉科前完成，不需另立專頁。轉出記錄應包括以下內容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間。入院診斷、入院后診療經(jīng)過、轉出時病情、轉出診斷、轉出理由。第19頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五六、轉入記錄患者由他科轉入本科時，應由接診醫(yī)師在專科記錄之后接著書寫轉入記錄，不需另立專頁。要求同轉出記錄。重點記錄轉入原因、轉入時病情、擬定診療措施。第20頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五七、階段小結住院滿1月者必須書寫階段小結。在疾病的診斷與治療有重大變化時亦須對病情和治療及時總結。階段小結應重點對住院一段時間以來的診斷與治療的情況進行總結。病人的情況和診療上存在的問題，并提出今后的診療計劃。交班記錄、接班記錄、轉出記錄、轉入記錄可代替階段小結。第21頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五八、術前討論記錄術前討論記錄要求：記錄討論時間、地點及參加人員。具體記錄每個人發(fā)言的內容，一般不宜記錄綜合意見。記錄患者一般項目、術前診斷、手術指征、手術目的、手術方式和路徑、術中可能出現(xiàn)的問題及其預防和處理措施。住院醫(yī)師應于手術前完成術前討論記錄，由主治醫(yī)師閱改簽名。第22頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五九、手術同意書在對患者進行手術治療前，必須簽署手術同意書。手術同意書由醫(yī)師根據(jù)術前討論填寫，并將與手術有關的情況，如術前診斷、手術計劃、治療效果、術中可能發(fā)生的意外及危險、術后病人可能發(fā)生的并發(fā)癥等，向患者家屬或本人說明，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。重要臟器的有創(chuàng)檢查，如漂浮導管、腦動脈造影等，也要簽署手術同意書。第23頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五十、麻醉同意書麻醉同意書應在治療前由麻醉醫(yī)師填寫，并向患者家屬或本人說明麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險或意外，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。第24頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五十一、輸血同意書輸血同意書應在治療前由醫(yī)師填寫，并向患者本人或家屬說明輸血過程中可能出現(xiàn)的危險或意外及輸血后可能染上的幾種傳染病，由患者本人或家屬簽署。第25頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五十二、手術記錄（另起一頁書寫）記錄項目及順序為：手術日期、手術前診斷、手術后診斷、手術名稱、手術醫(yī)師、麻醉方法、麻醉醫(yī)師、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的各種情況及其處理、手術結束時患者的情況。手術記錄應即時由術者完成，如由助手代寫，手術者需閱改并簽名。第26頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五十三、疑難病例討論記錄凡是診斷、治療有困難的病例及死亡病例均應進行病例討論，具有典型教學意義的病例，也應進行討論，記錄需另立專頁，附在病程記錄后。病例討論記錄應包括以下內容：討論的時間、地點、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。經(jīng)治醫(yī)師報告病史摘要及發(fā)言記錄（要求如實記錄）。主持人對討論病例的總結。記錄醫(yī)師簽名。第27頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五十四、搶救記錄對急、危、重患者實施搶救，應有搶救記錄。詳細記錄病情惡化的過程及時間。按時間順序記錄采取搶救措施的具體內容、實施時間和治療后的反應，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間等。記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等，并注意標注時間。向患者家屬交待病情，記錄談話要點，必要時須家屬簽字。搶救記錄必須在搶救結束后6小時內完成。參加搶救人員名單、主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。第28頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五十五、出院記錄內容包括：一般項目：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況（癥狀、體征、實驗室檢查）、出院診斷、出院醫(yī)囑（治療、調攝的要求，出院帶藥）。第29頁，共36頁，2022年，5月20日，12點45分，星期五診療經(jīng)過診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如激素的應用等要寫明其用法計量、應用天數(shù)、有無副作用，以供復診參考）。（1）患者入院時治療，及住院期間更改及新增的治療（2）根據(jù)會診情況補充診斷及治療（3）經(jīng)上級醫(yī)師批準，準其明日好轉出院第30頁，