皮膚色素沉著的激光美容治療

關(guān)于皮膚色素沉著的激光美容治療第1頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五相關(guān)的色素性皮膚病一，表皮的色素性皮膚病二，真皮的色素性皮膚病第2頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五一，表皮的色素性皮膚病1，雀斑2，咖啡斑3，黃褐斑4，眶周黑變病5，老年斑6，不均的色素沉著第3頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五1，雀斑(freckles)。雀斑是常見的美容皮膚病，常染色體顯性遺傳性色素沉著。女性較多發(fā)。呈點(diǎn)狀分布于日曬部位的皮膚，在面部尤為明顯，以鼻背部、顴弓部為多。【臨床表現(xiàn)】雀斑多見于面部、前臂、手背等日光照射部位．特別是面部，呈淺褐色至深褐色的圓形或卵圓形斑點(diǎn)。境界清楚。深膚色的患者邊界欠清楚且不規(guī)則。斑點(diǎn)直徑2-3mm，很少超過數(shù)毫米。面部頭發(fā)遮掩部的皮膚雀斑幾乎無雀斑表現(xiàn)。雀斑常在兒童時(shí)出現(xiàn)，早期皮損集中在鼻背部或顴骨部位。隨年齡增長(zhǎng)，日曬的積累，皮損越來越密集，范圍漸擴(kuò)大，顏色逐漸加深，但從不呈黑色。皮損冬季色淺，呈淡棕色，夏季色深，呈棕色或暗棕色。【組織病理】表皮外觀正常。雀斑的角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)黑素增多，染色較深。黑素細(xì)胞的數(shù)目正常，但胞體較大。附屬器上皮中的黑素正常。第4頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五2，咖啡斑（Café-au-laitSpot）咖啡斑或牛奶咖啡斑是常見的皮膚色素沉著斑片，約有10%~20%的成人帶有咖啡斑皮損，也是許多綜合癥的表現(xiàn)，如神經(jīng)纖維瘤病等?？Х劝咴谀信詣e上無統(tǒng)計(jì)，但在激光美容治療中，女性仍占多數(shù)?！九R床表現(xiàn)】咖啡斑大多呈橢圓形、孤立的一個(gè)或多個(gè)淺咖啡色斑片，亦有呈不規(guī)則圖形。皮損可發(fā)生于身體的任何部位的皮膚，與日光的照射無關(guān)，斑片的色素沉著較均勻，境界清楚，直徑一般約為0.5~1.5cm大小，極少有面積較大的病例。大多數(shù)皮損是在出生數(shù)月時(shí)發(fā)現(xiàn)。如果皮損多發(fā)，超過6個(gè)以上，直徑大于1.5cm，一般可診斷神經(jīng)纖維瘤病。但事實(shí)上，有咖啡斑的患者大多無神經(jīng)纖維瘤病的表現(xiàn)?！窘M織病理】皮損的組織學(xué)檢查類似于正常皮膚，表皮基底層黑素細(xì)胞數(shù)目并無增多，但角朊細(xì)胞和黑素胞內(nèi)的黑素顆粒有明顯增加，可見有較大的黑素體。第5頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五3，黃褐斑（Melasma,Chloasma）又稱為肝斑，妊娠斑，是面部后天的對(duì)稱呈蝶狀的黃褐色色素沉著斑片，主要發(fā)生于婦女的面部，尤其是孕婦（50%~70%）和口服避孕藥的婦女（8%~29%）。強(qiáng)日光照射、口服孕藥、妊娠、化妝、遺傳、內(nèi)分泌和營養(yǎng)代謝是黃褐斑常見的誘因和病因?！九R床表現(xiàn)】黃褐斑通常是以鼻為中心的對(duì)稱性分布的黃褐色斑片，邊界較清楚但形態(tài)不規(guī)則，常呈蝴蝶狀，多分布于日光的直射面如鼻背、上頜、上唇和眉上的皮膚，布于頰部的，在下頜緣部常常有較清楚的邊界線。妊娠期和口服避孕藥發(fā)病的可在產(chǎn)后和停藥后數(shù)月消退，但也有持久不退的。再次妊娠或服避孕藥又可再次發(fā)病。有些患者常有一次強(qiáng)烈的日光照射經(jīng)歷，如去高原地區(qū)旅游。男性發(fā)病的病損多較廣泛。黃褐斑常合并顴部褐青色痣。臨床可分為表皮型和真皮型。不同的是真皮型表現(xiàn)有點(diǎn)狀褐青色色素沉著?！窘M織病理】表皮黑素細(xì)胞數(shù)和黑素都有輕度增加，真皮上部血管周圍有噬色素細(xì)胞，血管和毛囊周圍有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。第6頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五4，眶周黑變?。≒eriorbitalMelanosis）俗稱黑眼圈，表現(xiàn)為上、下眼瞼的表皮黑素沉著，女性多見，尤其多見于更年期婦女和缺少睡眠的青年女性。眶周黑變病多有家族發(fā)病史，常見于應(yīng)激，疲勞，失眠，內(nèi)分泌疾病，高血脂及心血管疾病和惡病質(zhì)等。第7頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五5，老年斑又稱脂溢性角化病是基底細(xì)胞增生性疾病，伴有色素沉著，極少惡變，多發(fā)生于中老年男性，但就診的患者以女性為多。在我院激光美容治療的550例老年斑中，女性為490例，占89.1%。病因與皮膚老化，細(xì)胞代謝功能減退，攝取的脂肪過多，不飽和的脂肪酸的氧化物沉積以及遺傳相關(guān)?！九R床表現(xiàn)】老年斑大多分布于面部的額顳部和手背部位，外觀呈深褐色或黑色的高于皮面的扁平丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，表面覆以油膩的鱗屑或厚痂，亦有呈疣狀增生的。皮損大小不等，直徑有幾個(gè)毫米至數(shù)厘米，散在或群集，亦可單發(fā)?！窘M織病理】角化過度，棘層肥厚呈乳頭瘤樣增生，瘤體向外個(gè)長(zhǎng)，基底在同一水平面上，以基底樣細(xì)胞增生為主，常有假性角質(zhì)囊腫，瘤體內(nèi)含較多的色素。根據(jù)細(xì)胞增生的成份及形態(tài)，又分為棘層肥厚型，角化過度型，腺樣型，刺激刺和克隆型。第8頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五6，不均的色素沉著，或不規(guī)則色素沉著。大多為皮膚老化的表現(xiàn)，以中老年婦女和化妝品使用不當(dāng)?shù)拿娌科つw多見。色素沉著斑的形態(tài)，顏色，大小多樣性，多伴有皮膚老化的表現(xiàn)，如皮膚松弛，皺紋增多。第9頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五二，真皮的色素性皮膚病1，太田痣2，顴部褐青色痣3，文身第10頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五1，太田痣

(NaevousofOta)是累及面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚真皮層色素沉著，由日本太田氏于1938年首先描述而命名。因色素沉著主要分布于眶及眶周，所以也稱為眼上顎部褐青色痣（Naevusfuscocaeruleusophthalmomaxillaris），是發(fā)生于真皮的良性黑素細(xì)胞腫瘤。太田痣多發(fā)于亞洲，女性多見，約占80%，約有50％的患者在出生后不久發(fā)病，另50％在10歲以后發(fā)病。大多數(shù)發(fā)病無明顯誘因，少數(shù)有外傷之后發(fā)病的記憶。【臨床表現(xiàn)】 太田痣通常為褐色、褐青色或藍(lán)色的斑點(diǎn)狀或融合成片狀、邊界欠清的色素斑。色素斑大多初發(fā)在面部一側(cè)的上下眼瞼、顴部及顳部，偶有初發(fā)在顏面兩側(cè)的額部和鼻翼部。多數(shù)患者同例鞏膜有藍(lán)色斑點(diǎn)狀色沉。太田痣病損可逐漸擴(kuò)大至頰部、耳部、耳后，病情嚴(yán)重者可累及上鄂及頰粘膜。第11頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五太田痣【臨床表現(xiàn)】臨床上根據(jù)色素顏色的深淺以及分布部位可將太田痣分為輕型(包括輕眼眶型和輕顴骨型，顏色為淡褐色)、中型(青灰到紫褐色)、重型(深藍(lán)和深褐色)、雙側(cè)型。但從實(shí)踐中看，這種分型只能描述太田痣的形態(tài)及對(duì)美容的影響程度，分型與治療預(yù)后的關(guān)系卻少有規(guī)律，且病損的面積和病損的顏色無固定關(guān)系，即面積較大的病損，顏色不一定很深?！窘M織病理】在真皮淺中層膠原束之間甚至在皮膚附件周圍分布有梭形或細(xì)長(zhǎng)型黑素細(xì)胞，胞體內(nèi)充滿黑素顆粒，而在真皮膠原束間未見到有黑素顆粒。鏡下黑素細(xì)胞的密度與臨床色素沉著的深淺一致。按黑素在真皮的分布部位，太田痣分為表面型、深在型、彌漫型。第12頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五2，顴部褐青色痣（NevusFusco-caeruleusZygomaticus）是對(duì)稱分布在顴部皮膚的點(diǎn)狀褐青色沉著斑，女性多發(fā)生，大多在16~40歲期間發(fā)病，往往有家族發(fā)病史。長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)厥褂没瘖y品、日曬傷可能是本病的誘發(fā)因素?！九R床表現(xiàn)】開始在顴部皮膚出現(xiàn)數(shù)個(gè)褐青色斑點(diǎn)，邊界不清，皮損直徑約2~4mm，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。數(shù)月后，皮損顏色逐漸加深，境界漸清楚，斑點(diǎn)數(shù)也逐漸增多，有些可互相融合。皮損主要聚集于顴部皮膚，少數(shù)也可在眼險(xiǎn)和鼻翼，對(duì)稱分布。顴部褐青色痣易與小面積的太田痣混淆，有時(shí)會(huì)誤診為黃褐斑。但在臨床表現(xiàn)和組織病理上可區(qū)別開來?！窘M織病理】表皮正常，在真皮乳頭下及真皮上層的膠原纖維間散在短小的梭形的黑素細(xì)胞。電鏡檢查，在真皮黑素細(xì)胞內(nèi)含有大小不一的黑素體。第13頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五3，紋身（Tattoo）是應(yīng)用文身機(jī)或針刺的方法將染料或墨汁按照設(shè)計(jì)的花紋、圖案或文字刺入人體皮膚。這樣的圖案和文字不易被去除，永久地存在于人的皮膚上。大多數(shù)男女青年是在18歲時(shí)，因誘惑、鼓動(dòng)和心理沖動(dòng)接受了文刺，在前胸、后背、上肢和下肢紋上猛獸、美麗的動(dòng)植物、銘言和戀慕人的姓名等圖文。眉的文身大多為愛美的女性。但隨著時(shí)間、文化、審美觀和環(huán)境的改變以及社會(huì)的要求，使患者要求去除紋身或紋眉。大多數(shù)是女性紋眉患者。第14頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五色素沉著的激光治療常用設(shè)備有:調(diào)Q-開關(guān)激光強(qiáng)脈沖光第15頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五調(diào)Q-開關(guān)激光調(diào)Q就是調(diào)激光器的品質(zhì)（quality），即激光振蕩的閾值。激光器是由工作物質(zhì)（受激發(fā)物質(zhì)）和泵浦（激發(fā)裝置）及諧振腔所組成。激光器振蕩是在一定的閾值下產(chǎn)生并輸出激光。一般情況下，激光器的振蕩閾值是不變的，上能級(jí)的反轉(zhuǎn)粒子數(shù)限制在反轉(zhuǎn)數(shù)閾值附近，所輸出的激光脈沖是尖而寬的，峰值功率不高。為了增多上能級(jí)反轉(zhuǎn)粒子數(shù)，必須調(diào)高激光的閾值，抑制激光振蕩的產(chǎn)生，以積累上能級(jí)的反轉(zhuǎn)粒子數(shù)。當(dāng)反轉(zhuǎn)粒子數(shù)積累到最大時(shí)，再突然調(diào)低閾值，此時(shí)積累在上能級(jí)的大量反轉(zhuǎn)粒子便崩潰似的躍遷到低能級(jí)，在極短的時(shí)間內(nèi)瞬間釋放出能量——光子，從而產(chǎn)生峰值功率極高的脈沖激光。調(diào)Q激光的特點(diǎn)是,激光峰值功率高，達(dá)兆瓦級(jí)（106W）以上，脈寬極窄，達(dá)納秒級(jí)（1ns=10-9s）。調(diào)Q技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，是激光發(fā)展史上的一個(gè)重要突破。在皮膚美容治療中，主要用于真表皮的色素沉著的治療。20世紀(jì)90年代開始用于文身的治療。第16頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五調(diào)Q-開關(guān)激光上調(diào)激光器值下調(diào)激光器值受激發(fā)物質(zhì)受激發(fā)物質(zhì)激發(fā)裝置激發(fā)裝置諧振腔諧振腔激光第17頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五能量ns激光輸出能量波形第18頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五強(qiáng)脈沖光（intensivepulselight,IPL）也稱為非相干濾過的閃光燈強(qiáng)脈沖光源（non-coherentfilteredflashlampintensepulsedlightsource），簡(jiǎn)稱為強(qiáng)光。所以，它屬于非相干光，是多光譜的普通光，而不是單一波長(zhǎng)的激光。強(qiáng)脈沖光是由非常規(guī)大氣壓氙燈等光源所產(chǎn)生的強(qiáng)度很高的光，然后通過一定的技術(shù)，使強(qiáng)光以單脈沖或多脈沖的方式發(fā)出，并且脈沖的脈寬和延遲時(shí)間及流量是可調(diào)的，經(jīng)過聚焦和濾光，去除不需要的短波長(zhǎng)的光，形成一束有理想治療作用的，波長(zhǎng)范圍在400nm～1200nm的脈沖強(qiáng)光。臨床上使用的濾光片主要有能濾除515nm,550nm,560mn,590nm,615nm,640nm,645nm,695nm,755nm以下波長(zhǎng)光的濾光片,如用560nm的濾光片,則輸出波譜范圍在560nm～1200nm、單脈沖或脈寬和延遲時(shí)間可調(diào)的多脈沖強(qiáng)光。強(qiáng)脈沖光第19頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五由此可見，強(qiáng)脈沖光在治療參數(shù)上不但具有能量、波長(zhǎng)相對(duì)集中、與激光相類似，而且在波長(zhǎng)，脈寬的可調(diào)方面較激光有優(yōu)勢(shì)，可以達(dá)到一臺(tái)強(qiáng)光設(shè)備有多種美容治療用途的作用。但也不是說強(qiáng)脈沖光可以取代激光設(shè)和備。強(qiáng)脈沖光在皮膚美容治療方面應(yīng)用，1997年GoldMH報(bào)道用于脫毛，1999年RaulinC報(bào)道用于治療鮮紅斑痣，2000年BitterPH報(bào)道用皮膚光老化的治療。強(qiáng)脈沖光第20頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五激光的美容治療原理激光器在20世紀(jì)60年代就巳經(jīng)產(chǎn)生，但真正進(jìn)入美容治療的時(shí)代卻延遲了30年。這是和Q開關(guān)激光的產(chǎn)生以及人們對(duì)激光在組織中選擇性光熱作用的進(jìn)一步了解相關(guān)的。以下討論關(guān)于光和熱與組織之間選擇性美容治療作用的相關(guān)因素。當(dāng)激光射向皮膚時(shí)，激光可在空氣與皮膚的界面上發(fā)生反射，折射，透射，散射和吸收等現(xiàn)象，但起治療作用的光是透射入皮膚并且其光子能量被皮膚的靶組織所對(duì)應(yīng)吸收的激光。這種對(duì)應(yīng)的關(guān)系與激光的波長(zhǎng)和組織中的色基相關(guān)。

第21頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五色基（chromophore）。能對(duì)應(yīng)地吸收光子能量的分子或原子稱為色基。分子或原子的外周電子有其固有的振動(dòng)頻率，當(dāng)這種振動(dòng)率頻和光子的振動(dòng)頻率一致時(shí)，便強(qiáng)烈地吸收光子的能量。所以皮膚組織中的色基對(duì)光的吸收是有波長(zhǎng)選擇的。當(dāng)色基與周圍組織競(jìng)爭(zhēng)性地吸收對(duì)應(yīng)振動(dòng)頻率的光子能量時(shí)，便會(huì)產(chǎn)熱效應(yīng)，同時(shí)在控制脈沖時(shí)間的情況下，選擇性地激勵(lì)或破壞靶組織或靶周圍的組織，以促進(jìn)組織增生去除影響美容的組織，以達(dá)到美容的效果。

色基第22頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五色素性皮膚疾病中常見的色基有：

黑色素，能強(qiáng)烈地吸收UVC，UVB和紫外線A（UVA）；對(duì)其它各波長(zhǎng)的可見光都有較強(qiáng)的吸收能力文身染料光敏物質(zhì)在皮膚組織中，色基常以團(tuán)塊的形式存在，作為細(xì)胞或細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)的構(gòu)成成份。如黑素小體，紅細(xì)胞，毛發(fā)，膠原纖維，皮脂細(xì)胞以及水等。這些細(xì)胞或組織成份成為對(duì)應(yīng)波長(zhǎng)激光選擇性作用的靶目標(biāo)。

第23頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五根據(jù)布給-朗伯定律，I=I0e-al,I0表示光束剛進(jìn)入物質(zhì)時(shí)的強(qiáng)度，l表示光束垂直通過物質(zhì)的厚度，a稱為物質(zhì)對(duì)該頻率光的線性吸收系數(shù)。由此可見，某一波長(zhǎng)的光束在物質(zhì)中垂直穿透時(shí)，其某點(diǎn)的光強(qiáng)與剛進(jìn)入皮膚時(shí)的光強(qiáng)I0成正比,并隨著穿透物質(zhì)厚度的增加而減弱。又根據(jù)比爾定律，物質(zhì)對(duì)某光的線性吸收系數(shù)正比于單位體積中吸收的分子數(shù)，即色基的濃度。所以物質(zhì)中某點(diǎn)的光強(qiáng)隨色基濃度的增加而減弱。所以影響美容治療效果的要素有光波長(zhǎng)與色基的對(duì)應(yīng)性、光束的強(qiáng)度和色基在皮膚中的濃度。另外，除了光被色基強(qiáng)吸收而減弱外，還與光的散射相關(guān)。一般光的波長(zhǎng)較長(zhǎng)，其散射強(qiáng)度就弱，那么光穿透物質(zhì)的厚度就較深，相反光穿透物質(zhì)的厚度就較淺。波長(zhǎng)較短的光（300~400nm）穿透皮膚時(shí)有強(qiáng)烈的散射，穿透深度小于0.1mm,而波長(zhǎng)較長(zhǎng)的光（600~1200nm）穿透皮膚時(shí)散射較小,或穿透皮膚2mm以上，可用于治療較深在的損害。光在皮膚中的透射第24頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五1.非靶色基對(duì)激光能量競(jìng)爭(zhēng)性吸收的影響。如當(dāng)以毛細(xì)血管為靶組織時(shí)，表皮的黑色素會(huì)與真皮內(nèi)血管內(nèi)的血紅蛋白競(jìng)爭(zhēng)性地吸收光能，而妨礙了針對(duì)血管的美容治療效果。2.靶色基和非靶色基在皮膚中的密度差對(duì)激光吸收的影響。這種密度差越大，則選擇性美容治療效果越好。3.激光波長(zhǎng)對(duì)激光吸收的影響。色基對(duì)光的吸收有波長(zhǎng)的對(duì)應(yīng)性，但也不是唯一的。由吸收光譜示意圖可知，同一色基有多個(gè)吸收峰值，由于不同色基的所在皮膚中的深度和密度不同，可避開最佳吸收峰值，選擇適合的光波長(zhǎng)，以達(dá)到靶色基與非靶色基的最佳競(jìng)爭(zhēng)性吸收光能，以達(dá)到最佳選擇性美容治療作用。4.激光強(qiáng)度對(duì)激光吸收的影響。5.激光作用于色基的時(shí)間即脈寬對(duì)激光吸收的影響。6.皮膚透光性，即皮膚表面的光潔程度和皮膚的質(zhì)地對(duì)靶色基吸收光能的影響，因?yàn)榇植诘谋砥?huì)增加光的反射。影響靶色基或靶組織對(duì)光吸收的因素第25頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五色基與色基的熱馳豫時(shí)間（thermalrelaxationtime）上面已經(jīng)敘述了色基能選擇性地吸收對(duì)應(yīng)波長(zhǎng)的光。但光對(duì)皮膚的美容治療作用不僅是色基與光的對(duì)應(yīng)性吸收，產(chǎn)生光熱作用，還與色基的熱傳導(dǎo)的特性有關(guān)。衡量色基熱傳導(dǎo)特性的是用熱馳豫時(shí)間來表示。色基的熱馳豫時(shí)間是指被加熱的色基經(jīng)過熱擴(kuò)散，色基的溫度減少50%時(shí)，所需要的時(shí)間。它的意義在于，如果激光脈沖的寬度短于組織的熱馳豫時(shí)間，則不會(huì)發(fā)生顯著的熱擴(kuò)散，病灶周圍組織的熱損傷則會(huì)減少到最小。色基的熱馳豫時(shí)間和被加熱的色基或色基團(tuán)塊的屬性、體積、表面積和形態(tài)相關(guān)。色基質(zhì)地較密的熱馳豫時(shí)間短，色基質(zhì)地較疏的熱馳豫時(shí)間長(zhǎng)；體積小的熱馳豫時(shí)間短，體積大的熱馳豫時(shí)間長(zhǎng)；形態(tài)細(xì)而扁的熱馳豫時(shí)間短，形態(tài)粗而圓的熱馳豫時(shí)間長(zhǎng)。黑素小體約0.5чm大小，其熱馳豫時(shí)間是250ns

色基與色基的熱馳豫時(shí)間第26頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五所以當(dāng)要摧毀靶色基時(shí)，激光的脈沖時(shí)間必須小于靶色基的熱馳豫時(shí)間，如真皮層色素沉著時(shí)，脈沖必須在納秒級(jí)；而當(dāng)要摧毀靶組織時(shí)，激光脈沖時(shí)間必須大于靶組織的熱馳豫時(shí)間，如毛細(xì)血管擴(kuò)張的美容治療和脫毛的美容治療，激光脈沖必須大于靶組織的熱馳豫時(shí)間，以增加激光的熱對(duì)靶組織的損傷。

色基與色基的熱馳豫時(shí)間第27頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五由于Q開關(guān)激光的脈寬非常短，在納秒級(jí)范圍，遠(yuǎn)小于黑素小體的熱馳豫時(shí)間，且黑素小體對(duì)光的吸收光譜非常寬，從紫外線一直到近紅外線，使黑素小體在納秒級(jí)的時(shí)間內(nèi)吸收大量的激光能量，并且激光能量不能在熱馳豫時(shí)間內(nèi)向周圍組織釋放，使黑素小體無法承載大量激光能量聚集所產(chǎn)生的壓力波，從而使黑素小體產(chǎn)生劇烈的熱膨脹而發(fā)生熱崩解，并進(jìn)一步引起黑素細(xì)胞或角質(zhì)細(xì)胞的損傷。所以Q開關(guān)激光對(duì)組織的作用多為機(jī)械性損傷，或者說僅是有選擇性地對(duì)黑素小體的機(jī)械性損傷，從而達(dá)到去除黑素沉著損害的美容治療作用。Q開關(guān)激光對(duì)組織的作用第28頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五在臨床治療過程中，所看到的表皮變白并膨化的即刻治療反應(yīng)光斑，說明了Q開關(guān)激光對(duì)黑素小體的熱崩解以及對(duì)黑素小體和角朊細(xì)胞的機(jī)械性損傷作用。當(dāng)能量足夠大時(shí)，甚至可以產(chǎn)生皮膚點(diǎn)狀出血，這也說明了黑素小體熱崩解時(shí)所產(chǎn)生的沖擊波對(duì)鄰近結(jié)締組織造成的機(jī)械損傷而引起了出血。所以美容治療時(shí)，激光流量必須小于造成結(jié)締組織損傷所需要的能量，大于黑素小體崩解的最小流量。這也澄清了有些醫(yī)生或治療者的模糊認(rèn)識(shí)，一味地追求高的激光能量，并且強(qiáng)調(diào)治療必須要出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)才是理想的治療反應(yīng)。因?yàn)楹谒匦◇w的崩解是美容治療所需要的，而結(jié)締組織的機(jī)械損傷是我們要避免的。所以有人提出用低流量，亞微秒級(jí)的激光脈沖群來減少結(jié)締組織的機(jī)械性損傷，而更精確地選擇性地破壞黑素細(xì)胞。但在臨床美容治療中沒有研究。Q開關(guān)激光對(duì)組織的作用第29頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五由上述可知，選擇性光熱作用有以下因素可供參考。（一）激光方面1.激光的波長(zhǎng)；2.激光的脈寬；3.激光的流量。（二）皮膚方面1.靶色基；2.靶色基的大??；3.靶色基團(tuán)塊的大??；4.靶色基或靶色基團(tuán)塊的熱豫時(shí)間；5.同類色基的密度差；6.靶色基和非靶色基對(duì)光吸收率的差；7.靶組織或作用于靶組織的憑借色基；8.皮膚的透光性，即皮膚表面的光潔程度和皮膚質(zhì)地對(duì)靶色基吸收光能的影響，因?yàn)榇植诘谋砥?huì)增加光的反射。選擇性光熱作用的相關(guān)因素第30頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五強(qiáng)脈沖光的美容治療原理與激光相同，均是通過選擇性光熱作用，摧毀影響皮膚美容的病損，達(dá)到美容治療的目的。強(qiáng)脈沖光的脈沖可調(diào)寬度是幾個(gè)毫秒至幾十個(gè)毫秒，沒有微秒甚至納秒級(jí)的脈沖。所以強(qiáng)脈沖光沒有Q開關(guān)激光針對(duì)黑素小體的機(jī)械性損傷的美容治療作用，僅有短脈沖、長(zhǎng)脈沖或可調(diào)脈沖激光的美容治療作用。如對(duì)血管和毛發(fā)的美容治療作用。但在皮膚黑素病損的治療方面，強(qiáng)光僅是通過光對(duì)黑素細(xì)胞的選擇性熱凝固作用，使病損隨著表皮的脫落而剝脫，達(dá)到美容治療的目的。強(qiáng)脈沖光的美容治療原理第31頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五強(qiáng)脈沖光的波長(zhǎng)選擇范圍較多，可有400～1200nm波長(zhǎng)范圍的濾波片或治療頭的選擇。所以一臺(tái)強(qiáng)脈沖光的設(shè)備能相當(dāng)于多臺(tái)激光設(shè)備，治療適應(yīng)癥也較激光的治療適應(yīng)癥多，尤其是對(duì)皮膚光老化的治療，所以常有“光子嫩膚”的說法。強(qiáng)脈沖長(zhǎng)波長(zhǎng)的光可作用于皮膚較深層組織，產(chǎn)生光熱作用，刺激皮膚的膠原纖維和彈力纖維并促進(jìn)其增生、重新排列、恢復(fù)皮膚的彈性，從而達(dá)到消除或減輕皮膚細(xì)小皺紋、增加皮膚的光澤度的治療效果。皮膚光老化的治療不只是改善皺紋，而是改善包括皮膚紋理、不規(guī)則色沉和毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)趦?nèi)的所有的皮膚光老化現(xiàn)象。應(yīng)用強(qiáng)光治療皮膚光老化是一種非剝脫性的方法，最大優(yōu)點(diǎn)是一次治療可同時(shí)改善多種皮膚問題。對(duì)正常皮膚損傷較輕，不影響患者的工作和生活。可見，強(qiáng)脈沖光在選擇性光熱作用方面，較激光有更多的選擇性和優(yōu)越性。強(qiáng)脈沖光的美容治療原理第32頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五皮膚激光美容門診的診斷皮膚激光美容門診的許多求美者在就診時(shí)，除了抱怨她的皮膚美容問題外，常常會(huì)問“能不能根治？”。所以醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)求美者的皮膚美容問題有一個(gè)正確的診斷，才能準(zhǔn)確判斷皮膚美容問題的病因、美容治療方法的選擇、預(yù)期效果、復(fù)發(fā)和預(yù)防，以應(yīng)對(duì)一些時(shí)常尷尬的問題。第33頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五不同的皮膚美容障礙，皮疹的顏色不同。相同的皮膚美容障礙，皮疹的顏色深淺可不同。皮疹的顏色深淺不同，表明了皮疹內(nèi)含的色基的量不同。①咖啡色?？Х壬钠ふ畲蠖嗍巧匦缘?，并且表明皮疹大多在皮膚的表皮層，如咖啡斑、雀斑等。②青褐色。青褐色皮疹大多表明色素沉著在真皮層并且合并有表皮的色素沉著，如太田痣、褐青色痣等。③青色或藍(lán)色。青色或藍(lán)色皮疹表明色素沉著在真皮層，如太田痣、藍(lán)痣等。④黑色。黑色皮疹表明黑素沉著密集成團(tuán)塊，如交界痣、文身等。1．皮疹顏色的檢查針對(duì)皮膚美容障礙及相關(guān)的檢查第34頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五許多皮膚美容障礙在皮疹形態(tài)上都有特征性。①點(diǎn)狀色素沉著，多見于雀斑等。②片狀色素沉著，多見于咖啡斑等。③蝶形色素沉著。如黃褐斑。④小圓形色素沉著，多見于日光性黑子等。⑤不規(guī)則色素沉著，多見于長(zhǎng)期室外作業(yè)或護(hù)膚不當(dāng)?shù)纫鸬钠つw損害。⑥結(jié)節(jié)狀或斑塊狀，多見于皮膚組織成份的局灶性增生，或隆起，或在真皮內(nèi)。如汗管瘤、毛發(fā)上瘤、皮脂腺增生等。⑦皮疹邊界，可分為清楚或不清楚。邊界清楚的皮疹有利于選擇性光熱作用。⑧黑素痣的形狀，要檢查黑素痣是否隆起高出皮面，生長(zhǎng)是否對(duì)稱，是否有衛(wèi)星病灶，黑素分布是否均勻，是否有破潰，痣中的毛發(fā)是否脫落過，從而考慮黑素痣是否存在惡變或惡變傾向。2．皮疹形狀的檢查第35頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五①色素沉著斑大多出現(xiàn)在皮膚接受日照較多的部位，如雀斑大多出現(xiàn)在鼻背、顴骨部位的皮膚，而頭發(fā)遮蓋部位的皮膚則較少。而黑子、咖啡斑與皮膚是否接受日照無關(guān)。②毛細(xì)血管擴(kuò)張多出現(xiàn)在突出部位的皮膚，如鼻尖部位，上頜骨部位。③先天性的皮疹所出現(xiàn)的部位卻有一定的偶然性，如先天性色素痣，鮮紅斑痣等。④部分皮疹有特定的好發(fā)部位。如太田痣好發(fā)于眶部，口周黑子病好發(fā)于唇紅。色素性毛表皮痣好發(fā)于肩、胸背部和四肢的近端。3．皮疹的分布第36頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五黃皮膚、黑頭發(fā)、黑眼睛被稱為是龍的傳人的特征。不同時(shí)代、不同民族、不同年齡段、不同社會(huì)階層、不同工作領(lǐng)域的人對(duì)膚色的審美都不同，那些“黑里透紅”、“紅蘋果似的臉蛋”等對(duì)膚色贊美的句子已經(jīng)成為過時(shí)。所以膚色異常是有時(shí)代性和流行性的以及個(gè)體審美意識(shí)要求的。在現(xiàn)今，人們大多以白皙的膚色為時(shí)尚，不均勻的皮膚色素沉著斑和過度的皮膚色素沉著大多被認(rèn)為是皮膚色素異常的臨床表現(xiàn)。皮膚色素沉著的程度與人的種族和人黑素細(xì)胞對(duì)光的敏感性、皮膚創(chuàng)傷及炎癥刺激、皮膚接受光照的強(qiáng)度和光照的量有關(guān)。皮膚色素異常的表現(xiàn)第37頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五按照黑素沉著在皮膚里的層次，分為表皮黑素沉著和真皮色素沉著:①表皮黑素沉著斑外觀多呈黃褐色斑點(diǎn)，沉著的黑素顆粒在表皮中的密度大小決定了黑素沉著斑點(diǎn)顏色的深淺?？煞謩e描述為淺黃褐色，或中黃褐色，或深黃褐色。表皮黑素沉著多與遺傳和皮膚接受光照的量有關(guān)。病理上表現(xiàn)為黑素細(xì)胞的胞漿飽滿，角質(zhì)細(xì)胞內(nèi)黑素顆粒增多，而黑素細(xì)胞的數(shù)目并不增多。臨床上多見于黃褐斑、雀斑、咖啡斑、炎癥后色素沉著等。②真皮的黑素沉著斑。真皮層黑素沉著外觀呈青褐色斑點(diǎn)，沉著的黑素顆粒在真皮中的深度和密度決定了黑素沉著斑顏色的深淺。可分別描述為淺青褐色、中青褐色、深青褐色，黑素顆粒沉著的深度較深時(shí)，密度較低時(shí)，黑素沉著斑的顏色較淺；黑素顆粒沉著的深度較淺時(shí)，密度較高時(shí)，沉著斑的顏色較深。皮膚黑素沉著的顏色第38頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五皮膚黑素沉著的深與淺，到目前為止，沒有分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床上人們多引用Fitzpatrick皮膚分型。有意思的是很多人未能把皮膚分型和皮膚黑素沉著的程度區(qū)分出來。從Fitzpatrick皮膚分型的臨床表現(xiàn)來看，F(xiàn)itzpatrick皮膚分型是描述皮膚對(duì)光照的敏感程度，著重于皮膚變黑的可能性，與人的種族和人黑素細(xì)胞對(duì)光的敏感性有關(guān)，而不是指皮膚變黑的最終結(jié)果的程度。Fitzpatrick皮膚分型和皮膚激光美容的適應(yīng)證有關(guān)，而皮膚黑素沉著的程度和激光美容治療的參數(shù)相關(guān)。皮膚類型臨床表現(xiàn)I型極易曬傷，從不變黑II型極易曬傷，輕度變黑III型中度曬傷，漸漸變黑IV型輕度曬傷，較易變黑V型有時(shí)曬傷，極易變黑VI型從不曬傷，深度變黑2．皮膚黑素沉著的分級(jí)第39頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五由于每個(gè)激光美容設(shè)備的設(shè)計(jì)及生產(chǎn)廠商不同，所以，每個(gè)設(shè)備的品質(zhì)及輸出參數(shù)的表述，不一定完全相同。比如不同激光設(shè)備，采用相同的參數(shù)治療時(shí)，其治療反應(yīng)和結(jié)果不一定完全相同。所以在此，只講述治療參數(shù)的設(shè)置原則。調(diào)Q激光參數(shù)設(shè)置原則第40頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五①根據(jù)黑素沉著的深淺不同選擇激光的波長(zhǎng)。由于波長(zhǎng)較長(zhǎng)的光散射較少，透射較深，所以黑素沉著較淺的斑多用較短波長(zhǎng)的激光治療，黑素沉著較深的斑多用較長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光治療。②根據(jù)黑素沉著顏色深淺的不同選擇激光的波長(zhǎng)。由于黑素對(duì)激光的吸收是隨激光波長(zhǎng)的延長(zhǎng)而降低，所以，顏色較深的的選擇波長(zhǎng)較長(zhǎng)的激光，顏色較淺的選擇波長(zhǎng)較短的激光。③根據(jù)色素沉著斑的顏色不同選擇激光的波長(zhǎng)。在治療彩色紋身時(shí)，可能會(huì)同時(shí)存在多種顏色的色素沉著，如赤、橙、黃、綠、籃、靛、紫。它們光的波長(zhǎng)分別約為650nm、600nm、580nm、520nm、470nm、440nm、410nm。人們所能看到的染料顏色，是染料物質(zhì)反射出來的光。所以治療彩色紋身時(shí)，常選擇非染料顏色的較長(zhǎng)波長(zhǎng)光譜的光。1．調(diào)Q激光波長(zhǎng)的選擇第41頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五一般來說，應(yīng)根據(jù)黑素斑點(diǎn)的大小，選擇相應(yīng)大小的激光光斑。如雀斑的治療。但是，為了提高治療深度時(shí)，根據(jù)激光的幅照量在光束橫斷面上的分布是按高斯分布的，峰值在光束的中心，光斑越大，激光在組織中的透射就越深，所以，在較高的流量情況下，選擇較大的光斑時(shí)，可提高治療的深度。2．調(diào)Q激光光斑大小的選擇：第42頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五①根據(jù)黑素沉著深淺的不同選擇激光的流量。由于激光在透射皮膚時(shí)，透射越深消耗的光子越多，所以當(dāng)治療較的深黑素沉著斑時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇較高的激光流量，深黑素沉著較淺時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇較低的激光流量。②根據(jù)黑素沉著顏色深淺的不同選擇激光的流量。當(dāng)黑素顆粒密度較高時(shí)，黑素斑的顏色就較深，黑素斑吸收的激光能量就較多，引起皮膚的治療反應(yīng)就較劇烈，所以，當(dāng)黑素沉著斑顏色較深時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇較低的激光流量，當(dāng)黑素沉著斑顏色較淺時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇較高的激光流量。3．調(diào)Q激光流量的選擇：第43頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五因?yàn)閺?qiáng)脈沖光的導(dǎo)光頭較大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于激光的光束，在進(jìn)行皮膚美容治療時(shí)，強(qiáng)光除了作用于皮損外，同時(shí)還作用于正常的皮膚。所以，在設(shè)置強(qiáng)脈沖光的治療參數(shù)時(shí)，除了考慮皮損的損害大小、損害深淺、顏色深淺外，還要考慮皮膚對(duì)光的光感程度、膚色和皮損顏色與膚色的差，以達(dá)到最佳的選擇性光熱作用和美容治療的目的。但就目前為止，仍沒有具體標(biāo)準(zhǔn)。以下是我們美容治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。對(duì)某些有爭(zhēng)議的方面，以臨床的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)為準(zhǔn)。強(qiáng)脈沖光的參數(shù)設(shè)置原則第44頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五1．強(qiáng)脈沖光濾波片的選擇

強(qiáng)光濾波片560nm755nm皮膚分型正常膚色膚色與皮損的色差皮損的損害深度皮損的顏色深度靶色基團(tuán)塊的大小第45頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五2.強(qiáng)脈沖光脈寬的選擇

強(qiáng)光脈寬小大皮膚分型膚色膚色與皮損的色差皮損的損害深度皮損的顏色深度靶色基團(tuán)塊的大小第46頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五3.強(qiáng)脈沖光子脈沖數(shù)的選擇

子脈沖數(shù)單

多皮膚分型膚色膚色與皮損的色差皮損的損害深度皮損的顏色深度靶色基團(tuán)塊的大小第47頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五4.強(qiáng)脈沖光子脈沖間延遲時(shí)間的選擇

子脈沖間的延遲時(shí)間短

長(zhǎng)皮膚分型膚色膚色與皮損的色差皮損的損害深度皮損的顏色深度靶色基團(tuán)塊的大小第48頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五5.強(qiáng)脈沖光流量的選擇強(qiáng)光流量低

高皮膚分型膚色膚色與皮損的色差皮損的損害深度皮損的顏色深度靶色基團(tuán)塊的大小第49頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五當(dāng)皮膚或皮損受到激光或強(qiáng)脈沖光或射頻波作用后，皮膚或皮損會(huì)出現(xiàn)肉眼可見的反應(yīng)，如紅斑。這種反應(yīng)程度的判別有助于醫(yī)護(hù)人員評(píng)估治療的量是否足夠，預(yù)見治療的效果。以下是我們對(duì)治療反應(yīng)的判別經(jīng)驗(yàn)，以供參考.

靶或靶組織對(duì)激光美容治療的反應(yīng)第50頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五1．調(diào)Q激光治療時(shí)的皮膚或皮損反應(yīng)反應(yīng)級(jí)別反應(yīng)表現(xiàn)0＋無反應(yīng)1＋不均勻的白霜2＋較淡的均勻的白霜3＋均勻較白的白霜或風(fēng)團(tuán)4＋有水皰或血皰或出血第51頁，共61頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)10分，星期五2．強(qiáng)脈沖光美容時(shí)的治療反應(yīng)反應(yīng)級(jí)別正常皮膚的熱痛感及表現(xiàn)靶目標(biāo)的損傷0＋無反應(yīng)無反應(yīng)1＋溫微損傷2＋熱，微痛輕度損傷3＋燙，針刺樣痛，淡紅斑，10’內(nèi)消退理想損傷4