肺膿腫的診斷與治療

1肺膿腫

（lungabscess）2一、定義肺組織壞死形成的膿腔

3癥狀：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰X線：含氣液平的空腔多發(fā)生于青壯年，男>女一、定義4病原菌侵入和機(jī)體防御機(jī)制下降臨床分型

二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病程長(zhǎng)短吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫急性肺膿腫慢性肺膿腫（3個(gè)月以上不愈合）5二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）吸入性肺膿腫1.病原體：90%合并厭氧菌感染常見(jiàn)的需氧、厭氧和兼性厭氧菌化膿性鏈球菌、金葡菌、克雷白桿菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等上述病原體常寄生于口腔和鼻咽部6（一）吸入性肺膿腫2.發(fā)病機(jī)理：意識(shí)障礙：醉酒、麻醉、腦血管意外等全身免疫功能下降（受寒、過(guò)勞、糖尿病等）局部上呼吸道防御機(jī)制受損：扁挑體炎、鼻竇炎、口腔、鼻咽部手術(shù)等含病原體分泌物經(jīng)口鼻咽吸入進(jìn)入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌繁殖而發(fā)病。7（一）吸入性肺膿腫3、好發(fā)部位：常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和體位有關(guān)吸入物易吸入右肺；仰臥位好發(fā)上葉后段或下葉背段坐位時(shí)好發(fā)下葉后基底段右側(cè)位好發(fā)右上葉前段或后段8（二）繼發(fā)性肺膿腫

肺部疾病繼發(fā)感染鄰近器官的化膿性病灶支氣管異物阻塞9（三）血源性肺膿腫

病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌皮膚外傷感染、癰、癤、骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎癥，壞死，形成肺膿腫右心細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管好發(fā)部位：兩肺外周部的多發(fā)性膿腫10三、病理肺組織化膿性炎癥、壞死肺膿腫壞死組織液化破潰部分排出膿腔胸膜粘連、膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺膿腫吸收/纖維瘢痕小血管炎性栓塞11三、病理慢性肺膿腫：3個(gè)月或更長(zhǎng)不能愈合的肺膿腫咯血基礎(chǔ)：

1.壞死的肺組織內(nèi)有殘存的血管，失去肺組織的支持，形成血管瘤，破裂

2.肉芽組織的血管較豐富12四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀吸入性肺膿腫誘因：多有齒、口咽部的感染灶，手術(shù)、受涼、勞累等誘因，有嘔吐、吸入異物的病史

巨大咽囊細(xì)菌性牙周病13（一）癥狀全身感染中毒癥狀：

起病急驟，突然畏寒、高熱，體溫高達(dá)39-40℃，呈弛張熱，伴多汗、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、意識(shí)障礙14呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯痰:于發(fā)病的10-14天，突然咯出大量膿臭痰及壞死組織，隨大量膿痰排出，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常胸痛：炎癥累及胸膜時(shí)出現(xiàn)，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，如膿腫破潰入胸腔，可突發(fā)性胸痛伴氣急咯血：約1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死（一）癥狀15血源性肺膿腫1.先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。較吸入性肺膿腫為顯著，可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺2.經(jīng)數(shù)日或1-2周后才出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰量不多，極少咯血慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咯膿痰，反復(fù)咯血等表現(xiàn)，不規(guī)則發(fā)熱、貧血、消瘦等（一）癥狀16

肺膿腫實(shí)變體征空甕音胸膜摩擦音胸水征杵狀指

（趾）（二）體征17.病因：是末端血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期障礙的結(jié)果杵狀指（趾）18

血常規(guī)：白細(xì)胞（20.0-30）x109/L，中性粒細(xì)胞90%以上，有核左移或中毒性顆粒

細(xì)菌學(xué)檢查痰：大量痰，黃色、膿性?shī)A血留置分層

病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)（痰、血）

上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查19X線檢查早期：中央濃密，周邊稀疏空洞形成，液平出現(xiàn)吸收恢復(fù)期：濃密炎癥浸潤(rùn)影變性，圓形透亮區(qū)縮小液平面消失，最后僅殘留纖維條索影202122定位更準(zhǔn)確區(qū)別有局限性氣液平的膿胸發(fā)現(xiàn)較小的肺膿腫發(fā)現(xiàn)葡萄球菌引起的肺氣囊CT檢查232425病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)散在的多個(gè)邊緣整齊的球形病灶中央有小膿腔和液平血源性肺膿腫2627纖維支氣管鏡明確病因和病原學(xué)診斷取病理標(biāo)本引流膿液局部給藥28診斷

發(fā)病前多有誘因典型臨床表現(xiàn)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高X-線表現(xiàn)痰、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏六、診斷和鑒別診斷29口腔、手術(shù)昏迷、嘔吐吸入異物突發(fā)寒戰(zhàn)高熱咳嗽咳大量膿臭痰X線濃密陰影中有膿腔及液平血象升高急性吸入性肺膿腫診斷依據(jù)30血源性肺膿腫發(fā)熱不退、咳嗽咳痰中毒癥狀重靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎X線兩肺多發(fā)性膿腫痰、血培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)皮膚創(chuàng)傷性感染癤、癰等的化膿性病灶12345肛31鑒別診斷細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染32細(xì)菌性肺炎肺膿腫熱型稽留熱弛張熱口唇皰疹有無(wú)痰量和性狀血痰或鐵銹色痰膿臭痰,量大x-線肺葉或肺段實(shí)變,無(wú)空洞和液平片狀陰影中有空洞和液平病程有效治療2周內(nèi)吸收有效治療6—8周細(xì)菌性肺炎33肺炎34空洞型肺結(jié)核肺膿腫結(jié)核中毒癥狀有無(wú)痰量少，無(wú)臭味量大，有臭味痰抗酸桿菌陽(yáng)性陰性x-線空洞無(wú)液平，常有衛(wèi)星灶，支氣管播散灶（同側(cè)或?qū)?cè)）空洞有液平，周圍有炎性浸潤(rùn)陰影并發(fā)化膿菌感染時(shí)，又無(wú)結(jié)核史，先按急性肺膿腫治療，然后復(fù)查x線胸片，顯露上述結(jié)核特征?？斩葱苑谓Y(jié)核繼發(fā)感染35空洞性肺結(jié)核36空洞性肺結(jié)核好發(fā)于上葉的后段及下葉背段，多為多發(fā)，急性期為薄壁，大小一致，氣液平面少見(jiàn)。慢性期空洞大小不一，壁厚薄不一，洞壁規(guī)則，可有小的氣液平面，常伴有肺纖維化，以上葉明顯，肺紋理呈垂柳狀，較易診斷37肺癌空洞肺膿腫中毒癥狀不明顯高熱寒戰(zhàn)明顯膿痰量小大空洞特點(diǎn)偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，厚壁，外壁有分葉及細(xì)毛刺征，周圍炎性浸潤(rùn)不明顯急性期大片陰影中出現(xiàn)空洞，有液面，壁光滑，薄。慢性期：呈厚壁多房狀（在x線片常顯示較為聚集的多發(fā)性透光區(qū)）內(nèi)外緣光滑，周圍纖維化抗生素治療療效差療效好纖支鏡活檢痰脫落細(xì)胞有癌細(xì)胞無(wú)支氣管肺癌38肺癌39癌性空洞氣液平面少見(jiàn)，內(nèi)壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)突入腔內(nèi)，外壁相對(duì)較清楚規(guī)則，空洞壁厚度極不均勻，不含鈣化，周圍衛(wèi)星結(jié)節(jié)不常見(jiàn)肺癌40肺囊腫繼發(fā)感染肺膿腫全身中毒癥狀輕重感染控制后x線影像邊光滑，壁薄（1mm），多呈圓形影，周圍肺野清晰壁厚（4—5mm）片狀陰影中有空洞和液平既往史有x線參考或肺囊腫病史無(wú)（正常胸片）肺囊腫繼發(fā)感染41肺囊腫42單發(fā)性囊腫均表現(xiàn)為類圓形薄壁透光影，囊腫直徑1～10cm，較大囊腫有周圍肺組織受壓表現(xiàn)，多發(fā)性囊腫則顯示多個(gè)圓形空腔，呈蜂窩狀43七、治療治療原則是抗感染、引流和支持療法早期和充分治療是根治的關(guān)鍵44七、治療(一)抗菌藥物治療：原則：根據(jù)病原體及病情選擇抗生素及用藥途徑。通常應(yīng)大劑量、長(zhǎng)療程①全身用藥：口服、肌注、靜脈②局部用藥③用藥時(shí)間：6-8周④停藥：X線胸片膿腔和炎癥消失或僅有少量殘留纖維化45七、治療抗生素的選擇：吸入性（厭氧菌）：青霉素：120-1000萬(wàn)單位/日林可、克林、甲硝唑等血源性(金黃色葡萄菌)：選用耐酶的青霉素或頭孢菌素耐甲氧西林葡萄球菌：萬(wàn)古霉素或替考拉寧阿米巴原蟲(chóng)：甲硝唑革蘭陰性桿菌：第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類可連用氨基糖苷類46(二)膿液引流：體位引流祛痰藥物支氣管舒