血管治療3之演示課件

血管治療

VascularTherapy危險因素評估危險因素評估判斷病人發(fā)生深靜脈血栓的危險級別并據(jù)此采取適當?shù)念A(yù)防措施的過程危險評估是重點在對醫(yī)生（或護士）進行銷售拜訪時，應(yīng)將危險評估作為重點AA≤63.6cm63.6<A≤81.3cmA>81.3cm腿長型膝長型連腰型B≤30.5cm30.5<B≤38.1cm38.1<B≤44.5cm506456415768B>44.5cmB≤44.5cmB≤30.5cm30.5<B≤38.1cm38.1<B≤44.5cm44.5<B≤50.8cmC≤72.4cmC>72.4cm392239957071711572037604A：大腿根圍長；B：小腿肚圍長；C：腿長（腳后跟到臀彎下）臨床預(yù)防措施神經(jīng)科神經(jīng)外科

許多神經(jīng)外科病人都存在患DVT的高風險，發(fā)生率為9％～50％，合并有中風的病人DVT發(fā)生率高達75％。

在許多神經(jīng)外科手術(shù)中禁忌使用一些藥物治療，因此神經(jīng)外科醫(yī)生更喜歡物理性療法。許多神經(jīng)外科手術(shù)都存在患DVT的高風險性，因此神經(jīng)外科應(yīng)該建立常規(guī)。

神經(jīng)外科下面是神經(jīng)外科手術(shù)中最常見的三類疾患：腦瘤：通過開顱手術(shù)將腫瘤切除。先在顱骨上鉆孔，然后在孔之間將顱骨切除。顱骨去除后，繼續(xù)切開直到腦部病變處。常見的腦瘤類型有膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體腫瘤、神經(jīng)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。動脈瘤:動脈瘤是指動脈局部或彌漫性擴張。動脈壁薄弱極易破裂，通常需要用外科手術(shù)來解決。開顱后，利用銀夾在動脈瘤頸部將其結(jié)扎以緩解瘤壁壓力。對于大的動脈瘤可以使用液狀粘性可塑形劑對血管壁形成堅固有力的支撐。動靜脈畸形：這是一種先天性血管疾病，它是由于動脈－靜脈聯(lián)接處的毛細血管網(wǎng)病變所致。該異常能引發(fā)病人許多問題，常需外科手術(shù)治療。多需開顱切除病灶。

急性脊髓損傷

急性脊髓損傷的病人，建議預(yù)防措施采用LMWH。

LDUH、ES和IPC三種措施單獨使用時效果很差，建議不要單獨應(yīng)用。

發(fā)生損傷的早期，ES和IPC，與LMWH或LDUH聯(lián)合應(yīng)用，或在抗凝藥物禁忌時應(yīng)用，都可能有良好的效果。在急性脊髓損傷的康復(fù)期，建議繼續(xù)LMWH治療，或改成全量口服抗凝藥治療（INR目標2.5，范圍2.0至3.0）。

臨床預(yù)防措施骨科骨科大手術(shù):

發(fā)生VTE的危險性最高

非常高危

40–80%

10–20%

0.2–5%高危

20–40%

4–8%

0.4–1%中度危險

10–20%

2–4%

0.1–0.4%低危

<10%

<2%

0.002%*ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians類別腓腸肌靜脈血栓形成近端靜脈血栓形成致死性PE骨科大手術(shù)

Chest2001;119(1Suppl):132S–175SACCP*2001年會議骨科預(yù)防常規(guī)擇期全髖置換

建議采用皮下注射LMWH（術(shù)前12小時開始使用，術(shù)后12至24小時再開始使用，或術(shù)后4至6小時開始給予高危劑量的一半，然后持續(xù)以高危劑量維持），或調(diào)整劑量的華法林（INR目標2.5，范圍2.0至3.0），術(shù)前開始或術(shù)后立即開始使用。采用ES或IPC進行輔助預(yù)防可增強效果。骨科預(yù)防常規(guī)擇期全膝置換擇期全膝置換手術(shù)的病人，建議使用LMWH或調(diào)整劑量華法林?？梢赃x擇使用IPC。不建議使用LDUH。骨科預(yù)防常規(guī)髖部骨折

髖部骨折的手術(shù)病人，建議采用LMWH或調(diào)整劑量華法林進行預(yù)防。可以選擇使用LDUH，但研究結(jié)果相當有限。不建議只采用阿斯匹林，因為該藥和其他方法相比效果較差。TED襪和SCD泵使用常規(guī)骨科病人在住院時即需要使用TED彈力襪（推薦使用大腿長型襪）除了TED彈力襪外，骨科手術(shù)病人需要應(yīng)用SCD腿套。

非手術(shù)的骨科病人應(yīng)用SCD腿套時要根據(jù)以下條件：

發(fā)生血栓風險的程度

遵從醫(yī)囑

所有擬行骨科手術(shù)的病人雙下肢均需應(yīng)用TED彈力襪。SCD腿套和泵應(yīng)伴隨病人到手術(shù)室

病人在病房中要一直使用SCD腿套

病人出院時繼續(xù)應(yīng)用至膝長型TED彈力襪婦產(chǎn)科年齡超過40合并附加危險因素的病人DVT的發(fā)生率可高達70％，且有5％的病人有發(fā)生致命性肺栓塞的風險。

婦產(chǎn)科子宮切除術(shù)

血栓性靜脈炎和肺栓塞是術(shù)后的主要并發(fā)癥，這是由盆腔靜脈血流淤滯所引起的。

剖宮產(chǎn)多數(shù)的病人不存在年齡風險因素，但是往往會存在其他的幾種患DVT的風險因素包括手術(shù)時間TED襪和SCD泵使用常規(guī)婦科/產(chǎn)科的病人在入院時就需要有T.E.D襪（大腿長型的更好）僅僅存在一種風險因素的病人接受TED襪、早期運動和下肢抬高治療藥物治療和手術(shù)治療的病人根據(jù)評估表選擇最合適的預(yù)防措施或遵醫(yī)囑所有確定做外科手術(shù)的婦產(chǎn)科病人雙下肢均需要應(yīng)用TED襪。當SCD作為聯(lián)合預(yù)防療法的一部分時，SCD腿套和SCD泵需伴隨病人進入手術(shù)室并應(yīng)用。

在病人返回病房后SCD仍需持續(xù)性應(yīng)用

合體的T.E.D襪將取代纏繞繃帶來預(yù)防DVT

心臟外科：產(chǎn)品應(yīng)用常規(guī)在使用腿套前，應(yīng)先對疑有DVT的病人進行臨床檢查（Doppler）以除外已發(fā)生的DVT

如醫(yī)生無其他特殊腿套選擇，推薦使用Kendall序貫加壓大腿長腿套。根據(jù)病人的體形大小和體質(zhì)來選擇最佳尺寸的腿套。請查看包裝上標明的尺寸。

充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用可增強療效，病人也會感到舒服。

如果是初次使用充氣腿套，在充氣時，應(yīng)使用Doppler檢查足背動脈的搏動，以確定動脈血流沒有被阻斷。

患有外周動脈疾病的病人應(yīng)盡可能始終保持腿部有支撐的體位。而且，這類病人在使用充氣腿套時踝部壓力應(yīng)保持35－45mmHg的較低范圍。

Kendall序貫加壓泵上有通風裝置，可改善病人舒適度。

充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，只能在需要清潔時才可取下，但在高危期（手術(shù)后第1天至第4天）不能超過30分鐘。

充氣加壓腿套應(yīng)在術(shù)后使用，按上述指導(dǎo)原則使用直至病人可正常行走。T.E.D.彈力襪可繼續(xù)使用6周。

使用腿套時所有病人踝部的壓力應(yīng)設(shè)定在35－55mmHg。

普外科普通外科手術(shù)中DVT的發(fā)生率在19％～25％之間。

4種常見的普通外科手術(shù)具有DVT的高發(fā)生率

膽囊切除術(shù)：該手術(shù)即將膽囊切除，是一個腹部手術(shù)，時間大約1個多小時

結(jié)腸切除術(shù)：該腹部手術(shù)包括切除部分或全部結(jié)腸，結(jié)腸是大腸的一部分，從盲腸到直腸。疝修補術(shù)：疝是指由于先天或后天的缺陷，器官組織從正常的腔隙中突出出來。許多疝發(fā)生在腹部。在這種情況下，腹部手術(shù)就是要通過外科手術(shù)修補腹部受損區(qū)域。

乳房切除術(shù)：乳癌根治術(shù)包括切除整個乳房，腋窩淋巴節(jié)，胸肌以及周圍的脂肪和筋膜。

95例術(shù)后一周DVT35.8%遠端DVT（一例除外）性別無差別47％>60歲肥胖發(fā)病率高32％DVT術(shù)后24h診斷94％術(shù)后3天診斷LangenbecksArchChir1975Oct24;340(1):23-34

德國普通外科DVT發(fā)病率普外科預(yù)防常規(guī)行普外科小手術(shù)的低危病人，年齡40歲左右，沒有其他危險因素，建議早期下床活動，不用采取特殊的預(yù)防措施。普外科的中危病人包括三種：第一種是行普外科小手術(shù)但合并有血栓形成危險因素的病人，第二種是年齡40至60歲之間無其他危險因素的中小手術(shù)病人，第三種是年齡40歲以下無其他危險因素的大手術(shù)病人。建議使用LDUH（小劑量肝素）、LMWH（低分子肝素）、ES（彈力襪）或IPC（間斷充氣加壓）等方法進行預(yù)防。

普外科的高危病人是指行中小手術(shù)但年齡60歲以上或合并其他危險因素的病人以及年齡40歲以下或合并其他危險因素的大手術(shù)病人。建議使用LDUH、LMWH或IPC進行預(yù)防。

高危病人如果出血的可能性較大，建議使用ES或IPC進行物理預(yù)防，至少在初期可以采用。

合并多種危險因素的超高危病人，建議應(yīng)采用有效的藥物預(yù)防措施（LDUH或LMWH）與ES或IPC聯(lián)合應(yīng)用。

超高危的擇期手術(shù)病人，建議醫(yī)生考慮術(shù)后應(yīng)用LMWH或圍手術(shù)期口服華法林（INR維持在2.0至3.0）

泌尿外科DVT在泌尿手術(shù)中的發(fā)生率是10％～40％。

高齡是這組多風險因素中的最常見的一個風險因素

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：當直接環(huán)繞尿道的前列腺中間葉增大明顯時就要進行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。切除時一小片一小片被切下取出，出血點通過電凝止血。病人可以采取全麻或脊髓麻醉。

恥骨上前列腺切除術(shù)：在這個手術(shù)中，通過膀胱將前列腺自尿道全部切除。當前列腺組織出現(xiàn)較大腫塊需要切除時就要進行該手術(shù)，其DVT的發(fā)生率高達40％。

泌尿外科預(yù)防常規(guī)經(jīng)尿道手術(shù)或其他低危手術(shù)病人，建議不用采取特殊預(yù)防措施，只進行適當?shù)幕顒蛹纯伞?/p>

大型開放手術(shù)的病人，建議常規(guī)采用LDUH、ES、IPC或LMWH進行預(yù)防。危險度最高的病人，建議ES（可加IPC，也可以不加）與LDUH或LMWH聯(lián)合應(yīng)用。

內(nèi)科急性心梗

建議大多數(shù)心梗病人采用抗凝藥預(yù)防或治療，皮下注射LDUH或靜脈注射肝素

缺血性卒中

缺血性卒中和行動不便的病人，建議常規(guī)應(yīng)用LDUH，LMWH

如果有抗凝預(yù)防的禁忌證，建議采用ES或IPC等物理預(yù)防措施。

一般有血栓形成危險因素（包括癌癥、臥床、心力衰竭或嚴重的肺疾?。┑膬?nèi)科病人，建議采用LDUH或LEMH進行預(yù)防

產(chǎn)品應(yīng)用的一般原則1．在使用充氣加壓腿套前要先進行臨床檢查，除外已發(fā)生的DVT。選擇病人時需要進行無創(chuàng)靜脈檢查。2．如醫(yī)生