隱球菌腦膜炎的病例討論

9一例隱球菌腦膜炎的病例討論基本情況：患者吳×，男，24歲，W50kg，H165cm，BMI18.36kg/m2。主訴：頭痛半月余，伴嘔吐14天，夜間潮熱、盜汗10天?，F(xiàn)病史：半月余前出現(xiàn)頭痛，為前額及兩側(cè)顳部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，持續(xù)約2小時(shí)后可自行緩解，運(yùn)動(dòng)時(shí)頭痛可加劇。14天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，頭痛持續(xù)，嘔吐前頭痛無(wú)明顯加重，院外治療后嘔吐稍緩解，頭痛持續(xù)。10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜間潮熱、盜汗，自感發(fā)熱，具體體溫不詳，發(fā)熱時(shí)頭痛加劇，仍伴嘔吐，于合川人民醫(yī)院住院治療7天后，患者未再嘔吐，頭痛程度稍緩解，但頭痛呈持續(xù)性隱痛，伴反酸、惡心、心悸、乏力。既往史：平素健康狀況一般。無(wú)特殊。個(gè)人史：出生于重慶市，生長(zhǎng)于重慶市。未婚未育。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)藥物依賴史。家族史：家人健康，否認(rèn)家族遺傳病史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。體格檢查：T36.9℃，P70次/分，R20次/分，BP121/78mmHg。神志清醒，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大，頸軟，無(wú)抵抗感，無(wú)頸靜脈充盈，氣管位置居中，扁平胸，無(wú)肋間隙增寬，叩診雙肺呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率70次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音，腹部平坦，劍突下及右上腹壓痛，無(wú)腹部反跳痛及肌緊張，未觸及肝脾，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫。雙側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。輔助檢查：（2014-09-29第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院）血常規(guī)：WBC8.72×109/L，N%84.3%↑。（2014-10-05合川人民醫(yī)院）結(jié)核桿菌抗體陰性，血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌及真菌；肝腎功未見(jiàn)異常。GLU7.3mmol/L，電解質(zhì)：Na+132.1mmol/LCl-92.8mmol/L；腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。胸片：1、右上肺結(jié)節(jié)，提示陳舊性結(jié)核可能。2、腹部未見(jiàn)明顯異常，請(qǐng)結(jié)合臨床。胸部CT：右肺上葉后段斑狀病灶，建議抗炎復(fù)查，必要時(shí)穿刺活檢。入院診斷：1.頭痛待查：1）顱內(nèi)感染？2）上呼吸道感染？2.急性胃炎？3.肺結(jié)核？出院診斷：1.顱內(nèi)感染:新型隱球菌腦膜炎可能性大2.獲得性免疫缺陷綜合征3.肺結(jié)核？診治過(guò)程：2014年10月12日（d1）主訴：頭痛、嘔吐、自感發(fā)熱、夜間潮熱、盜汗。體格檢查：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP120/73mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腹部平坦，劍突下及右上腹壓痛。雙側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。輔助檢查：（1）10月12日血常規(guī)：WBC5.38×109/L，N%66.5%。PCT無(wú)異常。血脂：低密度脂蛋白膽固醇3.40mmol/L↑。血糖5.2mmol/L。（2）電解質(zhì)：鈉129mmol/L↓，氯88mmol/L↓。（3）肝功、腎功、凝血象無(wú)明顯異常。治療經(jīng)過(guò)：（1）入感染科后第1天給予二級(jí)護(hù)理，給予莫西沙星0.4givgttqd、炎琥寧400mgivgttqd、泮托拉唑40mgivgttqd治療。（2）完善頭顱MRI，常規(guī)心電圖檢查，腹部彩超，PPD、結(jié)核分枝桿菌及其耐藥基因檢測(cè)。查尿淀粉酶、血淀粉、脂肪酶。余治療不變。2014年10月13日（d2）主訴：頭痛、腹脹、偶有嘔吐。體格檢查：今晨T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP125/70mmHg。頭痛，無(wú)發(fā)熱，伴腹脹，解大便后稍緩解，頭痛緩解不明顯。今日未再嘔吐。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腹部平坦，劍突下及右上腹壓痛。頸軟。雙側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。輔助檢查：（1）大便常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)明顯異常。心電圖：未見(jiàn)明顯異常。（2）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)確切異常。（3）淀粉酶1062U/L↑治療經(jīng)過(guò)：（1）主要考慮為病毒性腦膜炎或結(jié)核性腦膜炎可能性大，今日將莫西沙星調(diào)整為頭孢西丁2givgttq8h治療。（2）復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，彩超（腹部），完善EBV抗體譜等檢查。復(fù)查尿淀粉酶、血淀粉、脂肪酶。余治療不變。2014年10月14日（d3）主訴：今晨頭痛加重，發(fā)熱時(shí)頭痛加重，昨日嘔吐1次，食欲、睡眠欠佳，大小便正常。體格檢查：今晨T37.1℃，P70次/分，R19次/分，BP125/70mmHg。頸軟，無(wú)抵抗感，氣管位置居中，扁平胸，雙肺未聞及濕羅音，劍突下及右上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。雙側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。余無(wú)特殊。輔助檢查：（1）10月13日頭顱MRI：DWI序列上右側(cè)頂葉近中線處點(diǎn)狀高信號(hào)影，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，急性期腔梗？（2）10月13日輸血前檢查：人免疫缺陷病毒抗體(金標(biāo)法)可疑待復(fù)查，人免疫缺陷病毒抗體/P24抗原(ELISA)可疑待復(fù)查。單純皰疹病毒IgM抗體2.10Index↑。結(jié)核桿菌抗體測(cè)定(金標(biāo)法)陰性。EBV抗體：EBV-VCA-IgA弱陽(yáng)性+/-P，EBNA-1-IgG陽(yáng)性+P。風(fēng)疹病毒IgM抗體、巨細(xì)胞病毒IgMII抗體、血沉、淀粉酶、脂肪酶無(wú)明顯異常。治療經(jīng)過(guò)：今日將泮托拉唑40mgivgttqd改為40mgivgttbid。擬定今日行腰椎穿刺術(shù)，完善HIV確診實(shí)驗(yàn)。2014年10月15日（d4）主訴：頭痛明顯緩解，偶有輕微頭部脹痛，昨日中午發(fā)熱，伴大汗、頭痛。夜間未再發(fā)熱、大汗。體格檢查：昨日最高T37.3℃。今晨T36.8℃，P67次/分，R19次/分，BP119/65mmHg。神清，神志清醒，精神欠佳，劍突下壓痛（較入院前稍緩解）。左側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。輔助檢查：（1）10月14日腰椎穿刺：測(cè)量顱內(nèi)壓為273mmH2O。（2）10月15日腦脊液常規(guī)：蛋白（潘氏）陽(yáng)性2+P，細(xì)胞總數(shù)60.0*106/L↑，有核細(xì)胞數(shù)10.0*106/L↑。腦脊液生化：氯115mmol/L，糖2.0mmol/L↓，腦脊液蛋白1.32g/L↑。同期血糖5.7mmol/L。大便隱血陽(yáng)性。2014-10-15胸部CT平掃＋增強(qiáng)：右肺上葉結(jié)核可能性大。治療經(jīng)過(guò)：昨日予以甘露醇125mlivgttq8h（快速靜滴）。今日予以胸腺五肽10mgivgttqd。完善CD4細(xì)胞、CD8細(xì)胞檢查,擬以今日行PICC操作，完善胸部平片定位。完善腦脊液微生物檢查。2014年10月16日（d5）主訴：昨日食油膩食物后夜間解稀便3次，今晨未再解稀便。偶有輕微頭痛，未再嘔吐。體格檢查：今晨T37.3℃，P70次/分，R20次/分，BP119/65mmHg。神清，神志清醒，精神欠佳，劍突下壓痛（較入院前稍緩解）。頸阻可疑陽(yáng)性。左側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。輔助檢查：（1）10月15日輸血前檢查：人免疫缺陷病毒抗體、人免疫缺陷病毒抗體/P24抗原可疑待復(fù)查。CD4細(xì)胞11.0%↓，CD8細(xì)胞62%↑，CD4/CD80.18↓。（2）腦脊液涂片未找到新生隱球菌及其它真菌。治療經(jīng)過(guò)：予以蒙脫石散3gpotid。查動(dòng)態(tài)腦電圖。查T(mén)1淋巴細(xì)胞亞群四項(xiàng)血紅細(xì)胞簇分化抗原系列檢測(cè)。2014年10月17日（d6）主訴：頭偶有輕微脹痛，未再腹瀉，余未訴特殊不適。體格檢查：第5日腹瀉，今日緩解。第5天最高T37.8℃，并伴大汗、頭痛，今日癥狀緩解。今晨T37.0℃，P86次/分，R20次/分，BP115/70mmHg。頸阻可疑陽(yáng)性。劍突下壓痛（較入院前明顯緩解）右側(cè)克氏征可疑陽(yáng)性。輔助檢查：（1）10月16日胸片：右肺第5、6后肋間隙結(jié)節(jié)影，少許纖維灶。（2）10月17日檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球酵母。對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑敏感。（3）10月17日大便隱血陽(yáng)性+，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。(4)PPD結(jié)果陰性。治療經(jīng)過(guò)：一級(jí)護(hù)理、下病危。復(fù)查肝腎功能、凝血象、電解質(zhì)等，完善分支桿菌法菌種鑒定。兩性霉素B5mgivgttqd，伏立康唑400mgivgttq12h，地塞米松注射液（使用兩性霉素B之前）5mgiv?？ńj(luò)磺鈉注射液40mgivgttqd。還原性谷胱甘肽1.2givgttqd。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。2014年10月19日（d8）主訴：訴輕微頭痛，無(wú)心悸、皮膚瘙癢、皮疹等不適。體格檢查：第7日尿量1900ml，輸入量2675ml，飲入量1200ml。今日生命體征平穩(wěn)，頸阻可疑陽(yáng)性。雙下肢無(wú)水腫。心肺查體未見(jiàn)明顯異常。輸入兩性霉素B期間及之后無(wú)明顯不良反應(yīng)。輔助檢查：（1）10月18日凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。（2）10月19日大便隱血(免疫法)陽(yáng)性P。電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。動(dòng)態(tài)腦電圖：正常范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)腦電圖。治療經(jīng)過(guò)：10月18日神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮：DWI點(diǎn)狀高信號(hào)可能為血管炎所致梗死灶，建議：積極治療基礎(chǔ)疾病。將伏立康唑400mgivgttq12h調(diào)整為200mgivgttq12h。10月19日將兩性霉素B5mgivgttqd調(diào)整為8mgivgttqd。2014年10月20日（d9）主訴：無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉。食欲可，睡眠欠佳。體格檢查：第8天出入量較平衡。今晨T36.1℃，P74次/分，R18次/分，BP118/67mmHg。神清，精神可，頸軟，無(wú)抵抗感，腹部平坦，臍右側(cè)壓痛。病理征陰性。輔助檢查：（1）10月20日液基夾層杯結(jié)核桿菌檢測(cè)找到分枝桿菌（+）。大便培養(yǎng)：無(wú)致病菌生長(zhǎng)。胸部CT示：右肺上葉后段見(jiàn)一高密度結(jié)節(jié)影，考慮右肺上葉結(jié)核可能性大。治療經(jīng)過(guò)：今日將兩性霉素B8mgivgttqd調(diào)整為10mgivgttqd。連續(xù)三天復(fù)查痰結(jié)核菌涂片。2014年10月21日（d10）主訴：未訴特殊不適，睡眠可。體格檢查：第9天出入量較平衡。今晨T36.1℃，P68次/分，R20次/分，BP120/71mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，病理征陰性。余無(wú)特殊。輔助檢查：10月21日血常規(guī)：WBC8.58×109/L，N%84.2%，RBC4.94×1012/L，Hb137g/L，PLT339×109/L↑。5月14日PCT1.05ng/mL↑。分支桿菌法菌種鑒定（基因芯片法）：陰性。液基夾層杯結(jié)核桿菌檢測(cè)未找到分枝桿菌。結(jié)核桿菌T細(xì)胞檢測(cè)陰性。肝功、腎功、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。治療經(jīng)過(guò)：今日將兩性霉素B10mgivgttqd調(diào)整為20mgivgttqd。胸腺五肽10mgivqod調(diào)整為10mgivqd。2014年10月22日（d11）主訴：偶有眼花，余未訴特殊不適。體格檢查：第10天出入量較平衡。今晨T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP108/75mmHg病理征陰性，余無(wú)特殊。輔助檢查：10月22日痰涂片：未找到分枝桿菌。2014-10-22臨床研究中心檢驗(yàn)報(bào)告：輔助T淋巴細(xì)胞%5.0%↓，抑制T淋巴細(xì)胞%88.0%↑，輔助T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)30.0個(gè)/ul↓，抑制T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)548.0個(gè)/ul，LCD4/LCD8細(xì)胞比值0.06↓。治療經(jīng)過(guò)：今日將兩性霉素B20mgivgttqd調(diào)整為30mgivgttqd。停用甘露醇。余治療方案不變。2014年10月24日（d13）主訴：頭昏2日，偶有視物成雙（夜間明顯），無(wú)色覺(jué)異常。四肢乏力，無(wú)麻木，余無(wú)特殊。體格檢查：第10、11出入量較平衡。今晨生命體征平穩(wěn)。病理征陰性，余無(wú)特殊。輔助檢查：10月24日心電圖：未見(jiàn)明顯異常。治療經(jīng)過(guò)：復(fù)查電解質(zhì)，肝腎功能。氯化鉀溶液20mlpotid治療方案不變。2014年10月27日（d16）主訴：頭昏，視物模糊、視物成雙如前,無(wú)色覺(jué)異常。余無(wú)特殊。體格檢查：今晨生命體征平穩(wěn)。病理征陰性，余無(wú)特殊。輔助檢查：（1）10月25日肝功：白蛋白37g/L↓。電解質(zhì)：鉀3.9mmol/L。腎功、心肌酶譜未見(jiàn)明確異常。（2）10月25日電解質(zhì)無(wú)明顯異常治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。治療藥物藥品及溶媒給藥方式給藥頻率起止時(shí)間莫西沙星注射液400mgivgttq12h10.12注射用炎琥寧200mg+5%GS250mLivgttq12h10.12-10.27注射用頭孢西丁2g+0.9%NS100mLivgttq8h10.13-10.27注射用伏立康唑200mg+0.9%NS100mL(首劑加倍)ivgttq12h10.17-10.27注射用兩性霉素B5mg+5%GS500mLivgttqd10.17-10.18注射用兩性霉素B8mg+5%GS500mLivgttqd10.19注射用兩性霉素B10mg+5%GS500mLivgttqd10.20注射用兩性霉素B20mg+5%GS500mLivgttqd10.20-10.21注射用兩性霉素B30mg++5%GS500mLivgttqd10.22-10.27甘露醇注射液125mlivgtt（快速）qd10.14-10.22注射用胸腺五肽10mg+0.9%NS2mLivqd10.15-10.27注射用卡絡(luò)磺鈉40mg+5%GS250mLivgttqd10.17-10.27氯化鉀口服液20mlpotid10.24-10.27地塞米松注射液5mgiv使用兩性霉素B之前10.17-10.27血常規(guī)及部分生化指標(biāo)WBC（109/L）N%（%）RBC（1012/L）Hb（g/L）HCT（%）CRP（mg/L）PCT（ng/mL）10月12日5.3866.55.2814942未查＜0.0510月21日8.5884.2↑4.9413740.7未查未查ALB（g/L）ALT（U/L）AST（U/L）尿素（mmol/L）肌酐（umol/L）/