中大癲癇康復(fù)治療學(xué)講座：癲癇綜合征的抗癲癇藥治療

兒科常見(jiàn)癲癇綜合征的治療北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科姜玉武提高生活質(zhì)量VS.控制發(fā)作首要目標(biāo)：無(wú)發(fā)作不僅僅是無(wú)發(fā)作發(fā)作間期的狀態(tài)：日常生活能力，

認(rèn)知狀態(tài)，情緒狀態(tài)，社交能力，睡眠質(zhì)量等抗癲癇藥的副作用-劑量相關(guān)的，如鎮(zhèn)靜，頭暈，疲乏，頭痛，視物模糊/復(fù)視，注意力集中困難或者共濟(jì)失調(diào)；特異質(zhì)反應(yīng)共患病的處理Pharmaceuticals(Basel).2010;3(9):2956–2969癲癇治療的目標(biāo)AEDs治療原則根據(jù)發(fā)作形式及綜合征選藥盡量單藥治療劑量個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度規(guī)律服藥療程長(zhǎng)：至少2年以上連續(xù)無(wú)發(fā)作，腦電圖癇樣放電消失或者顯著減輕，可考慮緩慢減停藥定期隨訪，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)癲癇的藥物治療-初始治療開(kāi)始用抗癲癇藥的時(shí)候癲癇診斷必須明確，如果疑似，應(yīng)該與患者或者看護(hù)人充分溝通AED治療方案必須由?？漆t(yī)生做出開(kāi)始AEDs治療必須在?？漆t(yī)生、患者或者其看護(hù)人充分討論的情況下做出，包括治療的獲益、風(fēng)險(xiǎn)，患者的癲癇類型、預(yù)后以及生活方式等一般在第二次癲癇性發(fā)作之后開(kāi)始AEDs治療如果可能，盡量先按照綜合征選藥。如果不能確定綜合征，則按照發(fā)作類型選藥癲癇的藥物治療-初始治療僅有1次無(wú)誘因的發(fā)作時(shí)，在下列情況下需要與患者或者其監(jiān)護(hù)人討論并考慮開(kāi)始AED治療

患者存在其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙EEG顯示有明顯的癲癇樣放電，患者或者監(jiān)護(hù)人不能接受再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)

腦的影像學(xué)結(jié)果顯示存在能夠增加癲癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的腦結(jié)構(gòu)異常應(yīng)該考慮到有部分患者或者監(jiān)護(hù)人，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論后選擇不用藥癲癇的藥物治療-初始治療個(gè)體化的方案：病人方面、藥物方面詳細(xì)告知藥物的用法、用量、不良反應(yīng)等如果選擇了某一廠家的藥物，就不要輕易換其他廠家生產(chǎn)的同樣藥物，因?yàn)橛捎谥苿┕に嚨炔町悓?dǎo)致同樣的藥物廠家不同生物利用度、不良反應(yīng)譜不同首選單藥治療，如果第一個(gè)選擇合適的AEDs治療無(wú)效，應(yīng)該仔細(xì)再評(píng)估癲癇診斷、分類是否正確第一個(gè)藥物失敗后仍然首選換用另一單藥治療，藥物替換之間要警惕發(fā)作加重仍然要考慮癲癇特性（發(fā)作及綜合征）及病人特性（

年齡、性別、各種共患病及共用藥物、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等）兩方面的問(wèn)題不良反應(yīng)導(dǎo)致失敗優(yōu)先考慮新AEDs，因耐受性更好發(fā)作頻繁者，可以先用靜脈制劑的抗癇藥作為過(guò)渡癲癇的藥物治療-第二個(gè)藥物轉(zhuǎn)換癲癇的藥物治療-第二個(gè)藥物轉(zhuǎn)換如果第一種AEDs因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或者療效不佳時(shí)，應(yīng)先將第二種藥物逐漸加量到有效或者最大耐受量之后再逐漸緩慢的減第一種藥物如果加上去的第二種藥物仍然療效欠佳，那就要選擇減停第一或者第二種藥物，主要根據(jù)相對(duì)的療效、不良反應(yīng)以及藥物的總體耐受性如果加第二個(gè)藥到一定劑量時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該先提前開(kāi)始減第一個(gè)藥，暫停繼續(xù)第二個(gè)藥加量，但不是馬上停用第二個(gè)藥，因?yàn)楦弊饔每赡芨鷥煞N藥都有關(guān)系；如果已經(jīng)無(wú)發(fā)作，則第一個(gè)藥物應(yīng)該更加謹(jǐn)慎減量癲癇的藥物治療-聯(lián)合治療聯(lián)合治療一般用于兩種單藥治療均不能達(dá)到無(wú)發(fā)作者如果最終聯(lián)合多藥治療未達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，治療方案應(yīng)該恢復(fù)到既往證明最能接受的治療方案（單藥或者聯(lián)合治療）-療效及安全性相對(duì)的最佳平衡理想的抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用藥效動(dòng)力學(xué)療效-協(xié)同增強(qiáng)作用（synergisticeffect）副作用-無(wú)協(xié)同增強(qiáng)或者疊加作用藥代動(dòng)力學(xué)-無(wú)相互作用，至少是無(wú)不良的相互作用不同機(jī)制的藥物合用可能更好CurrentNeuropharmacology,2009,7,96-105抗癲癇藥的作用機(jī)制Seizure.2011Jun;20(5):369-75要保證最大的療效、最小的藥物相互作用和副反應(yīng)，關(guān)鍵是如何正確的選擇搭配藥物。不同作用機(jī)制藥物聯(lián)用更有可能產(chǎn)生療效協(xié)同增強(qiáng)作用，而更少出現(xiàn)副作用疊加；同一種機(jī)制的藥物多產(chǎn)生疊加作用（包括正作用、副作用），因而會(huì)導(dǎo)致毒性副反應(yīng)發(fā)生增加與影響肝酶藥物或者高蛋白結(jié)合率的抗癲癇藥合用可能產(chǎn)生拮抗作用或者毒性增加相似毒副作用的藥物不宜聯(lián)用癲癇的藥物治療-聯(lián)合治療嬰兒痙攣的治療嬰兒痙攣的一線治療皮質(zhì)激素（潑尼松龍或者替可克肽-長(zhǎng)效促皮質(zhì)素）或者氨己烯酸可以作為非結(jié)節(jié)性硬化的嬰幼兒嬰兒痙攣癥的一線治療選擇氨己烯酸作為結(jié)節(jié)性硬化的嬰幼兒嬰兒痙攣癥的一線治療。如果氨己烯酸無(wú)效，可以用皮質(zhì)激素。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估應(yīng)用氨己烯酸或者皮質(zhì)激素的危險(xiǎn)-效益比托吡酯、丙戊酸可能對(duì)少數(shù)病人有效生酮飲食可能有效手術(shù)治療：局灶結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的Lennox-Gastaut綜合征（LGS）的治療一線治療首選丙戊酸鈉LGS：添加治療如果一線丙戊酸鈉治療無(wú)效或者不耐受，可以考慮拉莫三嗪作為添加治療如果添加治療無(wú)效或者不耐受，可以考慮盧非酰胺（rufinamide）及托吡酯不用卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、替加平或者氨己烯酸上述無(wú)效者，可以謹(jǐn)慎考慮用非氨酯，需嚴(yán)密監(jiān)視血液系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)等良性特發(fā)性部分性癲癇的治療良性特發(fā)性部分性癲癇伴有中央顳區(qū)棘波的良性癲癇（BECT）Panayiotopoulos綜合征（既往稱早發(fā)性兒童良性枕葉癲癇）晚發(fā)性兒童枕葉癲癇（Gastaut型）良性特發(fā)性部分性癲癇的治療良性特發(fā)性部分性癲癇的一線治療就是否進(jìn)行AEDs治療與患者或者其家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分討論卡馬西平（奧卡西平）、丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦均可以作為一線治療如果第一個(gè)藥物失敗了，則從上述5種藥物中任選1個(gè)替代。注意卡馬西平及奧卡西平可能加重或者誘發(fā)ESES-可能見(jiàn)于BECT病人如果第二種藥物耐受良好但是仍然無(wú)效，則選擇聯(lián)合治療良性特發(fā)性部分性癲癇的治療良性特發(fā)性部分性癲癇的添加治療考慮添加上述5種藥物之一、氯巴占、加巴噴丁治療如果添加治療無(wú)效或者不耐受，可以謹(jǐn)慎考慮拉考酰胺（lacosamide）、苯巴比妥、苯妥英

、普瑞巴林、替加平或者唑尼沙胺要充分考慮此組癲癇發(fā)作本身的年齡相關(guān)性自限的本質(zhì)，仔細(xì)權(quán)衡治療的利弊，盡量避免出現(xiàn)治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)特發(fā)性全面性癲癇（IGEs）的治療嬰兒良性肌陣攣癲癇（benignmyoclonicepilepsyininfancy，BMEI）全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（generalizedepilepsywithfebrileseizuresplus，GEFS+）肌陣攣站立不能癲癇（epilepsywithmyoclonic-astaticseizures，Doose綜合征）肌陣攣失神癲癇（epilepsywithmyoclonicabsences，EMA）兒童失神癲癇（childhoodabsenceepilepsy，CAE）少年失神癲癇（juvenileabsenceepilepsy，JAE）少年肌陣攣癲癇（juvenilemyoclonicepilepsy，JME）僅有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇（epilepsywithgeneralizedtonic–clonicseizuresonly，EGTCSA）特發(fā)性全面性癲癇（IGEs）的治療特發(fā)性全面性癲癇的一線治療選擇丙戊酸鈉為新診斷IGEs的一線治療，尤其是EEG上有光陣發(fā)反應(yīng)者。注意丙戊酸鈉的致畸性風(fēng)險(xiǎn)如果丙戊酸鈉不合適或者不耐受，則選擇拉莫三嗪、左乙拉西坦。注意拉莫三嗪可能加重肌陣攣發(fā)作也可以考慮托吡酯，注意其不良反應(yīng)譜較丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦更不好，對(duì)于失神發(fā)作無(wú)效丙戊酸鈉和乙琥胺療效優(yōu)于拉莫三嗪

丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.不良事件評(píng)估GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.次要轉(zhuǎn)歸：神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估（注意力障礙）Connorscontinuousperformancetest(CPT)丙戊酸鈉的CPT評(píng)分顯著高于乙琥胺和拉莫三嗪GlauserTA,CnaanA,ShinnarS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):790-799.藥物治療的維持高度警惕治療相關(guān)的副反應(yīng)（例如骨骼健康狀態(tài)及神經(jīng)精神方面）AED的持續(xù)維持治療方案應(yīng)該由專科醫(yī)生制定。應(yīng)該是患者同意的治療方案，應(yīng)該包括選擇這個(gè)藥的特異性依據(jù)、藥物劑量、可能的副作用及如果發(fā)作不能控制如何處理常規(guī)藥物血液濃度監(jiān)測(cè)并不是必需的，僅在臨床有指征