住院記錄模板

XXX醫(yī)院住院記錄（一）病案號：姓名：性別：出生日期：年月 日年齡： 歲婚姻狀況：職業(yè)：出生地：民族國籍： 身份證號：工作單位及地址：電話： 郵政編碼：戶口地址：郵政編碼：供史者：在本院第次住院入院時(shí)情況：危急一般入院時(shí)間：年月 日時(shí)分記錄時(shí)間： 年月 日 時(shí)分主訴：現(xiàn)病史：既往史：平素健康狀況;:良好一般較差傳染病史：無有()手術(shù)史：無有（）外傷史:無有 （)過敏史：無有（過敏的）輸血史:無有 （)既往疾?。簜€人史：出生地：到過疫區(qū):否是 （）冶游史：無有 （)嗜煙：無有約年，平均支/日 戒煙:有無約年嗜酒：無偶有經(jīng)常約年，平均 兩/日其它:月經(jīng)史：初潮: 歲周期：末次月經(jīng)：年月 日絕經(jīng)年齡：歲婚姻史：結(jié)婚年齡：歲配偶健康情況：家庭史：父健康：是否患病（病名: )已故（夕匕因：)母健康：是否患?。ú∶? )已故（死因：)子女健康：是否（)家族傳染、遺傳性病史:無有()注：病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無誤并簽字：與患者關(guān)系：簽字時(shí)間： 年月日黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住院記錄（二）文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯.歡迎下載支持.姓名：病案號：體格檢查生命體征：體溫 °C 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 / mmHg一般情況：發(fā)育：正常不良超常 營養(yǎng)：良好 中等不良惡病質(zhì)面容：無病容急性慢性病容 表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠神志：清楚嗜睡模糊 昏睡昏迷檐妄體位：自主半臥位其它 （ ）步態(tài)：正常不正常 配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白 紫紺黃染 色素沉著皮疹：無有 （類型及分布 ）皮下出血：無有 （類型及分布 ）毛發(fā)分布：正常多毛稀疏脫落 （部位 ）溫度與濕度：正常冷干濕 彈性：正常減退水腫：無有 （部位及程度 ）肝掌：無有 （ ）蜘蛛痣：無有 （部位 數(shù)目 ）淋巴結(jié):周身淺表淋巴結(jié)腫大：無有 （部位及特征 ）頭部：頭顱大?。赫４笮』危簾o有 （ ）眼：眼瞼：正常水腫下垂 結(jié)膜：正常充血水腫 出血鞏膜：黃染（無有 ）角膜：正常 混濁（左右 ）潰瘍（左右 ）瞳孔：等大等圓 不等 （左 mm,右 mm）對光反射：正常 遲鈍 （左 右）消失 （左 右 ）眼球：正常 凸出 凹陷 震顫 運(yùn)動障礙 （左右 ）其它：耳：耳廓：正常 異常 （ ）外耳道異常分泌物：無有 （左右性質(zhì) ）乳突壓痛：無 有 （左右）聽力障礙：無有 （左右）鼻：外形：正常異常 （ ）鼻翼煽動：無有 （ ）鼻竇壓痛：無有 （ ）異常分泌物：無有 （ ）口腔：唇：紅潤發(fā)紺蒼白 皰疹皸裂 粘膜：正常異常 （ ）舌運(yùn)動：自如 不自如 舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水腫：無有 聲音：正常異常 （ ）扁桃體腫大：無有 （左右 I° II° III° 膿性分泌物 ）黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住院記錄（三）姓名:病案號:姓名:TOC\o"1-5"\h\z頸部：頸靜脈：正常 充盈 怒張 頸動脈搏動：正常 增強(qiáng) 減弱 （左 右 ）肝頸靜脈回流征：陰性 陽性 氣管：居中偏左偏右甲狀腺：正常 腫大 （左 右） 震顫：無 有 血管雜音：無 有 （ ）胸部：胸廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 漏斗胸 膨隆 凹陷 （左 右心前區(qū) ）胸骨壓痛：無有乳房：正常對稱：是否包塊：無有壓痛：無有乳頭分泌物：無有 （性質(zhì)： ）男乳女化：無有肺臟：視診：呼吸運(yùn)動：正常異常左右（增強(qiáng)減弱）肋間隙：正常增寬變窄觸診：語顫：正常異常左右（增強(qiáng)減弱）TOC\o"1-5"\h\z皮下捻發(fā)音：無有（部位）胸膜摩擦感：無有（部位 ）叩診：正常清音 異常叩診音 濁音實(shí)音過清音鼓音肺下界：鎖骨中線：右（）肋間，左（）肋間移動度：右cm左cm聽診：呼吸：規(guī)整不規(guī)整呼吸音：正常異常（部位及性質(zhì) ）啰音：無有干性：鼾音哨笛音濕性：（大中?。┧菀裟戆l(fā)音：無有 語音傳導(dǎo)：正常異常減弱增強(qiáng)（部位 ）胸膜摩擦音：無有（部位 ）心臟：視診：心前區(qū)隆起：無有 心尖搏動：正常未見增強(qiáng)彌散心尖搏動位置：正常移位（距左鎖骨中線內(nèi)cm、外cm）觸診：心尖搏動：正常增強(qiáng)抬舉感觸不清 心包摩擦感：無有震顫：無有 （部位： 時(shí)期： ）叩診：相對濁音界：正常擴(kuò)大縮小（左右）（實(shí)測數(shù)據(jù)填于表內(nèi)）右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）IIIIIIVV左鎖骨中線距前正中線cm聽診：心率： 次/分 心律：齊不齊 絕對不齊心音：S1：正常增強(qiáng)減弱分裂S2：正常增強(qiáng)減弱分裂黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住院記錄姓名：S3：無有姓名：S3：無有病案號：S4：無有A2P2額外心音：無有奔馬律（舒張期 收縮期重疊 ）開瓣音其他雜音：無有描述（部位時(shí)期強(qiáng)度性質(zhì)傳導(dǎo) ）心包摩擦音：無有（胸骨緣第 肋間）周圍血管征：無有（水沖脈槍擊音毛細(xì)血管異常搏動 奇脈 脈搏短絀 交替脈）腹部：視診：外形：正常飽滿膨隆蛙腹低平舟狀尖腹 胃型腸型蠕動波：無可見腹式呼吸:正常消失臍：正常 凸出 分泌物其他異常：無有（腹壁靜脈曲張 血流方向腹紋 手術(shù)瘢痕 疝 ）觸診：腹?。喝彳浘o張壓痛：無有 （ ）反跳痛：無有 （ ）液波震顫：無有振水聲：無有 腹部包塊：未觸及 觸及 （ ）肝臟：未觸及觸及（肋下cm，劍突下 cm，表面 ）壓痛：無 有膽囊：未觸及觸及（大小cm）壓痛：無有Murphy征：陰性 陽性脾臟：未觸及觸及（肋下cm）壓痛：無有腎臟：未觸及觸及壓痛：無有上中下輸尿管壓痛點(diǎn)：無有叩診：肝濁音界：存在縮小消失肝上界位于右鎖骨中線第 肋間肝區(qū)叩痛：無有腎區(qū)叩痛：無有 移動性濁音：陰性 陽性聽診：腸鳴音：正?？哼M(jìn)減弱消失 氣過水聲：無有血管雜音：無有（部位)直腸肛門檢查：未查正常異常外生殖器：未查正常異常脊柱四肢：脊柱：正?；危▊?cè)前后凸 ）棘突：壓痛叩痛 （部位 ）活動度：正常受限四肢：正常畸形(）下肢水腫：無有 下肢靜脈曲張：無有肌肉壓痛:（部位）肌肉萎縮:（部位 ）神經(jīng)反