兒科學(xué) 感染性腹瀉病

兒科學(xué)感染性腹瀉病一、病原學(xué)引起小兒腹瀉的病原種類很多，根據(jù)全國各地資料報道我國感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、輪狀病毒，仍以細(xì)菌性病原為主（城市57.6%，農(nóng)村占64.9%）細(xì)菌致瀉性大腸桿菌：包括致病性大腸桿菌桿菌（ETEC）、侵襲型大腸桿菌、出血性大腸桿菌和粘附性大腸桿菌（EAEC）。3-4%由此菌引起，健康人帶菌約1%，空腸彎曲菌腸炎好發(fā)于5歲以下兒童。流行，傳染性強，癥狀嚴(yán)重，治療困難，病死率高。（二）病毒：60年代初期，我國就有“秋季腹瀉”流行，均認(rèn)為系病毒引起，實際上當(dāng)時把病因不明的腹瀉均認(rèn)為病毒性腹瀉。由于經(jīng)濟和衛(wèi)生狀況的改善和防治工作的不斷提高，病毒性腹瀉所占比例會越來越大。輪狀病毒：1973Bishop在電鏡下于急性腹瀉患1975”（RotaVirus40%的感染性腹瀉病多由輪狀病毒所引起，因其多發(fā)生在秋冬寒冷季節(jié)，故亦稱秋季腹瀉。諾沃克（Norwalk）的主要病因。腸腺病毒：可引起腹瀉，正常人糞便中約5對于其在腹瀉中的致病作用尚有爭議。（三）其它：由于檢測技術(shù)的提高，隱孢子蟲感染的報道日漸增多，它是遷延性腹瀉病的主要病原之一。白色念珠菌是真菌性腸炎的主要病原體，多發(fā)生于營養(yǎng)不良及長時期應(yīng)用抗生素的患兒，腹瀉易呈遷延性。二、發(fā)病機制：（一）細(xì)菌腸毒素的作用：近年來，發(fā)現(xiàn)許多感染性腹瀉病的致病菌粘附于腸道上皮細(xì)胞表面刷狀緣的特殊受體上，使細(xì)菌在上皮細(xì)胞外繁殖，釋放出毒素作用于上皮細(xì)胞而致腹瀉，根據(jù)腸毒素的作用機理ETEC、沙門氏菌及親水氣單胸菌產(chǎn)生者為不耐熱腸毒素（LT），經(jīng)60℃10增加，聚積在小腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，致使隱窩細(xì)胞對水、氯和碳酸氫鹽分泌增強，同時又抑制絨毛上皮細(xì)胞對鈉及氯的吸收。還可通過神經(jīng)反射增加小腸細(xì)胞釋放五羥色胺而增加腸液分ETEC產(chǎn)生耐熱腸毒素以100℃30分鐘處理仍保與小腸上皮細(xì)胞受體結(jié)合，激活鳥苷環(huán)化酶系統(tǒng)，使該酶活性增強，從而使環(huán)磷酸鳥苷含量不斷增加，ETECLT及ST，產(chǎn)生一種還是兩種腸毒素主要取決于它們所攜帶的質(zhì)粒，能夠產(chǎn)生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產(chǎn)生一種腸毒素的菌株毒力大，導(dǎo)致腹瀉的病情較重，病程也較長。②細(xì)胞毒性腸毒素：可使腸上皮細(xì)胞變性，壞死，產(chǎn)生潰瘍和膿血便。（二）病原體侵襲腸粘膜：EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌引起炎性病變，水腫、炎性細(xì)胞浸潤、潰瘍和滲出，EIEC主要病變累及結(jié)腸，空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸，亦可累及結(jié)腸，鼠傷寒沙門氏菌引起小腸結(jié)腸炎，其病變主要在回腸和結(jié)腸，亦可波及整個胃腸道，某些菌株還可同時產(chǎn)生腸毒素，因此，臨床可見細(xì)菌性痢疾樣大便，也可發(fā)生水樣瀉。（三）病毒病原引起小腸功能改變：有關(guān)輪狀病毒引起胃腸炎的發(fā)病機制，目前不十分清楚，有關(guān)病理形態(tài)的資料來源于對實驗動物和患者十二指腸、空腸活檢的病理檢查，主要病變見于小腸近端，以潛伏期和疾病早期絨毛中病毒最多，病理損害最明顯，感染十二小時病變小腸廣泛瘀血，絨毛腫脹，固有層嗜酸細(xì)胞浸泣，柱狀上皮細(xì)胞18小時后許多絨毛變短，腫脹，伴有細(xì)胞浸潤，絨毛上皮呈明顯鋸齒形，有些絨毛上皮細(xì)胞消失或平坦。即小腸絨毛主要形態(tài)學(xué)改變表現(xiàn)為絨毛變短、數(shù)量減少、排列不整齊和不規(guī)則。感染病毒的細(xì)胞向絨毛頂部移行，其原部位的細(xì)胞從隱窩處移行而來的立方形細(xì)胞15小時（2-3天），由于莖部細(xì)胞向絨毛移行速度加快，致使尚未發(fā)育成熟的細(xì)胞移至絨毛頂部補充，故其吸收功能與雙糖酶活力降低，導(dǎo)致滲透性腹瀉。小腸絨毛的病理改變一般呈小片狀且均為可逆性，病變托運費時間不長，一8-10天即可完全恢復(fù)，在以上病理改變的基礎(chǔ)上，可發(fā)生下述絨毛萎縮，數(shù)量減少，上皮細(xì)胞不能成熟化，降絨毛頂部成熟細(xì)胞具有合成某些酶的功能，其病理損害使麥芽糖酶、蔗糖酶、堿性磷酸酶活性降低，從而影響葡萄糖的運送和降低了葡萄糖促進(jìn)鈉，水吸收的功能；（3）絨毛頂部成熟細(xì)胞被不成熟的基底細(xì)胞所取代，不成熟細(xì)胞還保留分泌功能，因此可能伴有分泌功能的增加而加劇腹瀉。小腸功能的改變，隨著病理形態(tài)的恢復(fù)而恢復(fù)，但部分患者小腸消化和吸收功能愀復(fù)較慢.三、病理生理（一）消化功能紊亂：因腸蠕動亢進(jìn)，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物代謝障礙。（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質(zhì)丟失，引起脫水，酸中毒及低鉀血癥等。40-80%，主20-50病兒，細(xì)胞外液大量損失，脫水病狀出現(xiàn)早，易致循環(huán)衰竭。③高滲1-12高、病后飲鹽水或吃奶較多而飲水少的病兒，特點為細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞外液減少不嚴(yán)重，脫水癥狀出現(xiàn)較晚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。代謝性酸中毒：①腹瀉嚴(yán)重時大便中丟失大量堿性物質(zhì)可致酸中毒；②脫水嚴(yán)重者血容量減少，腎血流量減少，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管鈉由上述原因引起代謝性酸中毒。低鉀血癥：①患兒進(jìn)食少，腹瀉時大便丟失可導(dǎo)致低鉀。②酸③輸液糾正脫水過程中，血清鉀被稀釋，并于有尿后排出一定量的鉀。④輸入的葡萄糖合成糖原，一部分鉀又被固定在細(xì)胞內(nèi)，由于以上原因，在脫水糾正后，血鉀降低而出現(xiàn)低鉀癥狀。被糾正后可出現(xiàn)血鈣下降而發(fā)生驚厥。低鉀血癥、低鈣血癥被糾正后或低鈣血癥同時出現(xiàn)低鎂血癥。四、臨床表現(xiàn)（一）腹瀉、嘔吐與一般癥狀10次不增或略降，有時尿少。中型與重型多數(shù)起病緩慢，自輕型腹瀉逐漸加重，瀉水樣便；少數(shù)起病即為水樣便，量多，次數(shù)頻繁，每次數(shù)毫升至數(shù)十毫升，每日十?dāng)?shù)次至數(shù)10-201-2次至十?dāng)?shù)次，個別嚴(yán)重者可（二）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀1.脫水3～5%（50/kg），病兒精神較差或不安，皮膚稍干燥，彈性稍差，眼窩及前囟略凹陷，哭有淚，口腔粘膜干燥，尿量稍減少。②中度脫水：失水量約5～10%（50-100/kg），蒼白，干燥，彈性較差，眼窩及前囟凹陷明顯，哭時淚少，口腔粘膜干燥，四肢稍涼，脈速，尿量明顯減少。③重度脫水：失水量約為體重的10%以上（100～120/kg），病兒精神極度萎靡，表情淡漠，嗜睡，朦朧或昏迷，皮膚發(fā)灰，干燥，四肢發(fā)涼，脈細(xì)數(shù)微弱，皮膚出現(xiàn)花紋等休克征。陷，皮膚彈性低，粘膜干燥，血壓下降，脈搏增快，四肢發(fā)涼，尿量130～150mmol/L.②低滲性脫水：患兒軟弱，嗜睡，驚厥，昏迷，眼窩前囟凹陷明顯，皮膚彈性極差，粘膜略干燥，血壓極低，脈快細(xì)弱，四肢發(fā)涼，尿減少或無尿。大多營養(yǎng)較差，吐瀉嚴(yán)重，病程長，血鈉低于130mmol/L.③高滲性脫水：患兒煩躁不安，劇烈口渴，高熱，肌張力高，驚厥，眼窩前囟稍凹陷，皮膚彈性尚好，粘膜明顯干燥，血壓稍低，四肢熱或冷，尿少而比重高。多發(fā)生于病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含鈉液的情況下，血鈉高與150mmol/L.唇紫紺，嚴(yán)重者可致昏迷。力衰竭心臟擴大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波。4、低鈣血癥：表現(xiàn)為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。5.低鎂血癥：極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良的患兒出現(xiàn)缺鎂癥狀，常在脫水及電解質(zhì)紊亂糾正后出現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁，震顫，驚厥，血清鎂低于0.75mmol/L.五、診斷（一）在未明確病因之間，統(tǒng)稱腹瀉病，診斷依據(jù)：①大便性狀有改變，呈水樣稀便、粘液便或膿血便（必備條件）。②大便次數(shù)比平時增多。（二）病原學(xué)診斷：無條件者可根據(jù)大便性狀、糞便鏡檢、發(fā)病年齡及流行季節(jié)估計最可能的病原，以作為用藥的參考依據(jù)，此時統(tǒng)稱為急性腸炎。①2嬰兒，發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大，小兒發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大。②如水樣便腹瀉不止或有頻繁嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水體征要考慮霍亂。③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急后重可考慮為細(xì)菌性痢疾，此外也應(yīng)考慮侵襲性細(xì)菌的感染，如大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。④血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。病毒腸炎，蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，霉菌性腸炎，阿米巴痢疾等。（三）患兒脫水的評估（見表5-1）一類二類三類問診口渴飲水正常無口渴口渴想喝水無力飲水或不能飲水無尿（6小時以上望診一般癥狀良好煩躁易激惹眼窩正常明顯下陷有無口舌濕潤干燥非常干燥觸診皮膚彈性捏起后回縮快捏起后回縮慢捏起后回縮很慢秒脈搏正常細(xì)數(shù)前囪平坦輕凹陷明顯凹陷診斷無脫水輕至中度脫水,患者有兩個或兩個以上上述體征其中至少包括一個*號所示的體征，丟失水分占體重10%重度脫水：患者有兩個或兩個以上上述體征其中至少包括一個*所示體征，丟失水分占體重的>10%治療采用方案一采用方案二采用方案三(四)分型與分期1.病情分型輕型：患兒無脫水，無中毒癥狀。中型：患兒有輕至中度脫水或輕度中毒癥狀。重型：患兒重度脫水或有明顯中毒癥狀（嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高等）。2.病程和分類急性腹瀉病（AcuteDiarrheaDisease）病程在兩周以內(nèi)。遷延性腹瀉?。≒ersistentDirrheaDisease）至2個月。慢性腹瀉?。–hronicDiarrheaDisease）2上。六、治療：腹瀉病的治療原則是：預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。（一）急性腹瀉病的液體治療：療三原則：即給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水（ORS22～1050～100毫升及100～200毫升）；給患者足夠的食物以預(yù)防營養(yǎng)不良（2-3個月以上患兒給已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，鼓勵患者多進(jìn)食，每日進(jìn)食，每日加餐一次，直至腹瀉停止后二周。如果三天不見好轉(zhuǎn)，即應(yīng)停止家庭治療，帶患者去醫(yī)院診治ORS及時糾正脫水，ORS100ml3.5g2.9g1.5g糖20g。（1）最初4小時內(nèi)ORS的用量為：見表5-2年齡 <4月 4-11月 12-23

2-4歲

5-14歲體重（Kg）6

6-9 9-12

12-16

16-35用量（ml）200-400400-600600-800800-12001200-2200亦可用以下公式計算：體重（Kg）x75=用量（ml），如果患兒想喝還可以多給，鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，6個月以下非母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)額外給100-200ml白開水，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患兒病情，并幫助母親給患兒服用ORS液。（2）如患兒嘔吐，等10分鐘再慢慢喂服，如患兒眼瞼出現(xiàn)浮腫，停止服用ORS，改用白開水或母乳，4小時后重新估價患兒脫水狀況，然后再選擇適當(dāng)方案繼續(xù)治療。治療方案三：適用于重度脫水患兒。100ml/Kg5-3.表5-3靜脈輸液方法年第一階段（20ml/Kg）用等第二階段（80ml/Kg）用2/3或1/2齡張液第液<1歲1小時6小時>2歲1小時5小時經(jīng)輸液有尿后按每日100-200mg/kg補充氯化鉀。ORS7病情，選擇合適的方案繼續(xù)治療。ORS20ml/Kg/h6小時（總量120ml/Kg），如病人反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點滴速度。6小時后重新評估病情，選擇合適治療方案。（二）遷延性與慢性腹瀉病的液體治療：腹瀉持續(xù)14天以上應(yīng)到醫(yī)院治療，積極做好液體療法，預(yù)防和治療脫水，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。1、無脫水患兒服用方案一所推薦的液體，預(yù)防脫水。2、如有脫水應(yīng)按等滲、低滲或高滲補充累積丟失液，并注意糾正酸中毒與鉀、鈉、鈣、鎂的失衡，低鉀病人一般采用氯化鉀100-300ml/Kg/d，分3-4口服，有尿后才能靜脈補鉀，佝僂病患兒在輸液同時即給口服鈣片或鈣粉，如出現(xiàn)手搐搦癥立即給10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈滴注，出現(xiàn)低鎂血癥時采用25%硫酸鎂每次0.2ml/kg，每日一次，必要時一日可給兩次，深部肌肉注射。（三）腹瀉病的藥物治療1、感染性腹瀉病：①水樣便腹瀉（約占705）多為病毒或產(chǎn)毒素性細(xì)菌感染，一般不用抗生素。②如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者選用抗生素治療。③粘液膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染，可選用口服慶大霉素，多粘菌素E，黃連素，氯霉素，痢特靈，復(fù)方新諾明，丁胺卡那霉素，小兒慎用氟哌酸。④偽