兒科護(hù)理學(xué)-第九章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第九章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（1）解剖特點(diǎn)（1）解剖特點(diǎn)1.小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)掌握（2）生理特點(diǎn)（一）解剖特點(diǎn)4腰椎，歲以2。發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染。膀胱：1.5膀胱容量約為（。年齡單位為歲。尿道：新生兒女嬰尿道僅長1cm（性成熟期3～5cm），行性感染比男嬰多。（二）生理特點(diǎn)，但其生理功能尚不完善，調(diào)節(jié)能力較弱，且儲容易發(fā)生水鈉潴留。初生嬰兒對尿的濃縮能力不及年長兒與成人，直到一歲半時達(dá)成人水平。9324，9948每日排尿4～5次120～2515～166～7新生兒正常尿量每小時為1～3ml/kg，正常嬰兒每日排尿量為400～500ml，幼兒500～600ml，學(xué)齡前小兒為600～800ml，學(xué)齡期小兒800～1400ml。學(xué)齡兒童每日尿量少于400ml，學(xué)齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml，即為少尿。每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。小兒無尿是指每日尿量少于A.30mlB.50mlC.100mlD.150mlE.200ml【正確答案】B【答案解析】每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。尿液特點(diǎn)：出生后前幾天尿液色較深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結(jié)晶。正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節(jié)放置后可出現(xiàn)乳白色沉淀，此為鹽類結(jié)晶而使尿液變混。正常小兒尿蛋白定定量不超過每天肌酐（mg/dl）≤0.2。清潔新鮮尿液離心紅細(xì)胞＜3/HP/HP）白含量＜50mg，紅細(xì)胞＜501005000。第二節(jié)急性腎小球腎炎第1頁共14頁病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)2.急性腎小球腎炎 （3）輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理措施

掌握掌握熟練掌握急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是指一組病因不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，當(dāng)有前驅(qū)感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓，或腎功能不全等特點(diǎn)的腎小球疾患。本病多見于兒童和青少年，以5～14歲多見。[病因]盡管本病有多種病因，但絕大多數(shù)的病例屬A組β溶血性鏈球菌腎炎。急性腎小球腎炎屬于下列哪種性質(zhì)的疾病A.感染后免疫反應(yīng)性疾病B.病毒直接感染腎臟C.細(xì)菌直接感染腎臟DE【正確答案】A【答案解析】急性腎小球腎炎盡管有多種病因，但絕大多數(shù)的病例屬A組β引起的免疫復(fù)合性腎小球腎炎。第2頁共14頁臨床表現(xiàn)1～35～1422:1。典型表現(xiàn)水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)一般病例——水腫¨最早出現(xiàn)和最常見的癥狀¨下行性¨非凹陷性70%病例有水腫，晨起明顯，輕者僅眼瞼、面部水腫，重者全身水腫，水腫呈非凹陷性。第3頁共14頁在水腫同時尿量明顯減少，水腫一般于2～3周內(nèi)隨著尿量的增多而消退。一般病例——血尿起病時幾乎都有血尿，其中肉眼血尿占30%～50%，呈濃茶色或煙灰水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或弱堿性尿）。肉眼血尿多在1～2周消失，鏡下血尿可持續(xù)數(shù)月，運(yùn)動或感染后可暫時加重。一般病例——高血壓約30%～80%患兒有高血壓，血壓一般為輕度至中度增高，于病程1～2周后隨尿量增多而降至正常。腎炎綜合征血尿、高血壓、尿少（氮質(zhì)血癥）、C3下降血尿、蛋白尿、水腫、高血壓嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)患兒在疾病早期（2周之內(nèi)）可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：1.嚴(yán)重循環(huán)充血常發(fā)生在起病一周內(nèi)，由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。第4頁共14頁當(dāng)腎炎患兒出現(xiàn)呼吸急促和肺部出現(xiàn)濕啰音時，端坐呼吸、吐粉紅色泡沫痰、甚至出現(xiàn)奔馬律、肝大而硬、水腫加劇。高血壓腦病由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。表現(xiàn)為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，血壓突然上升嚴(yán)重者突然出現(xiàn)驚厥、昏迷。急性腎功能不全3～510輔助檢查尿液檢查鏡檢除大量紅細(xì)胞外，尚可見尿蛋白＋～＋＋＋，紅細(xì)胞管型。紅細(xì)胞沉降率（ESR）。血清補(bǔ)體測定抗鏈球菌溶血素“明顯降低，6～8復(fù)正常。治療1.休息一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免重體力活動。尿沉渣細(xì)胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動。飲食對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，優(yōu)質(zhì)動物蛋白。7～10。對癥治療水腫：利尿。明顯水腫、少尿或循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿藥，可選用呋塞米（速尿），1～290mmHg（12.0kPa）8～1215500ml（50μg/ml），1μg/kg8μg/kg，驚厥者同時給予地西泮止驚。①首選硝苯地平②卡托普利。第5頁共14頁7.急性腎衰竭：維持水、電解質(zhì)平衡，及時處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時行透析療法。護(hù)理措施休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少水鈉潴留，減輕水腫，減少并發(fā)癥。一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動；紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正?？缮蠈W(xué)，但仍需避免體育活動；Addis計數(shù)正常后恢復(fù)正常生活。急性腎小球腎炎患兒恢復(fù)上學(xué)的主要指標(biāo)是A.水腫消退，肉眼血尿消失B.水腫消退，尿常規(guī)轉(zhuǎn)為正常C.水腫消退，血壓正常D.血沉、補(bǔ)體恢復(fù)正常E【正確答案】D飲食管理限鹽，而非禁鹽食鹽量嚴(yán)重病例鈉鹽限制于每日有氮質(zhì)血癥時，限制蛋白質(zhì)的入量，給優(yōu)質(zhì)動物蛋白每日0.5g/kg時應(yīng)限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。病情觀察每日或隔日測體重一次。每周2次尿常規(guī)檢查。驚厥發(fā)生立即配合醫(yī)生救治。若發(fā)現(xiàn)呼吸困難、青紫、頸靜脈怒張、心率增加的表現(xiàn)需警惕循環(huán)充血狀態(tài)的發(fā)生應(yīng)配合醫(yī)生積極救治。用藥觀察量、低鉀血癥、低鈉血癥等。直立性低血壓；如硝普鈉應(yīng)新鮮配制，避光，準(zhǔn)確地控制液體速度及濃度，以防遇光后變質(zhì)，影響療效。對癥治療，尤其是強(qiáng)調(diào)限制患兒活動是控制病情進(jìn)展的重要措施，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免或減少上呼第6頁共14頁證。必考點(diǎn)總結(jié)：①病因-A組β溶血性鏈球菌。②臨床表現(xiàn)-血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、C下降、尿少。嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病。3③輔助檢查-ASO升高，C下降，ESR升高。3④治療原則-休息，呋塞米、硝普鈉、青霉素。⑤并發(fā)癥-嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病。張老師應(yīng)試模板急性腎小球腎炎治療不包括A.降壓B.抗感染C.低鹽及限制液體入量D.糖皮質(zhì)激素E.利尿【正確答案】D【答案解析】本病為自限性疾病，無需使用激素類藥物。急性腎小球腎炎患兒在護(hù)理病程早期突然發(fā)生驚厥，最可能的原因是A.高血壓腦病B.低鈣驚厥CD.高熱驚厥E.低鈉血癥【正確答案】A迷。6歲男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出現(xiàn)眼瞼水腫，濃茶色尿。以急性腎小球腎炎收入院。1日后測得該患兒血壓120/80mmHg，24小時尿量400ml，尿蛋白＋＋，此時應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防哪種嚴(yán)重并發(fā)A.嚴(yán)重水腫 B.大量蛋白尿C.低蛋白血癥D.高血壓腦病E.急性腎功能衰竭【正確答案】D【答案解析】6歲小兒的血壓＞112/82mmHg為高血壓，所以此患兒為高血壓，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防高血壓腦病。第7頁共14頁第三節(jié)原發(fā)性腎病綜合征病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)3.原發(fā)性腎病綜合征 （3）輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理措施

熟練掌握熟練掌握了解 1掌握熟練掌握腎病綜合征NS是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點(diǎn)：①大量蛋白尿；②低白蛋白血癥；③高脂血癥；④明顯水腫。以上第①、②兩項為必備條件。發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，3～5歲為發(fā)病高峰。致病因素分類方法可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性三類。其中原發(fā)性腎病綜合征占902.按臨床分型第8頁共14頁①單純性NS：占80%以上；②腎炎型NS：占20%以下。臨床表現(xiàn)2～7，以顏面、下肢、陰囊明顯水腫最常見急性腎炎-非凹陷性開始見于眼瞼，以后逐漸遍及全身，呈凹陷。未治療或時間長的病例可有腹水或胸腔積液。腎炎性腎病發(fā)病年齡多在學(xué)齡期。水腫一般不嚴(yán)重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補(bǔ)體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。并發(fā)癥1.感染腎病患兒極易罹患各種感染。其中尤以上呼吸道感染最多見。細(xì)菌感染中以肺炎鏈球菌為主。2.電解質(zhì)紊亂和低血容量常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉（最常見）、低鉀、低鈣血癥。低血容量性休克。抽搐等。血栓形成NS高凝狀態(tài)易致各種動、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重。其他如：肺栓塞。急性腎衰竭5%微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。實(shí)驗室檢查1.尿液分析～15%有短暫鏡下血尿。小時尿蛋白定量檢查超過為腎病范圍的蛋白尿。2.血清蛋白、膽固醇和腎功能測定血清白蛋白濃度＜30g/L，血膽固醇＞5.7mmol/L診斷NS有條件的醫(yī)療單位應(yīng)開展腎活體組織檢查以確定病理診斷。第9頁共14頁張老師應(yīng)試模板治療一般治療不需臥床休息。飲食顯著水腫和嚴(yán)重高血壓時應(yīng)短期限制水鈉攝入。3利尿水腫較重患兒可用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通）、呋塞米利尿。糖皮質(zhì)激素目前國內(nèi)多采用中長程療法。2mg/kg（60mg），分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固22mg/kg42～469男孩，12歲。腎病綜合征初次治療，口服潑尼松片2mg/kg·d，2周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，鞏固治療2周開始減量，改成隔日晨頓服2mg/kg，共4周，以后每4-6周減量0.5mg/kg，直至停藥。此激素治療方案為：A.中程療法B.沖擊療法C.替代療法D.長程療法E.短程療法【正確答案】A【答案解析】6個月為中程療法。第10頁共14頁免疫抑制劑治療環(huán)磷酰胺其他治療調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)用中藥治療。護(hù)理措施一般無需臥床休息經(jīng)常變換體位半臥位。飲食管理明顯水腫或高血壓時短期限制鈉鹽的攝入，一般供鹽1～2g/d兒水腫是低蛋白血癥所致，過分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。控制在每日1.5～2.0g/kg為宜，魚蛋白攝入過量造成腎小球高濾過，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。注意補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)，如維生素B、CDP及葉酸、鈣、鋅等。急性腎小球腎炎水腫期，選擇何種飲食為宜A.無鹽、高糖、高蛋白B.低鹽、高糖、高蛋白C.低鹽、高糖、低蛋白D.無鹽、高糖、低蛋白E.低鹽、普通飯【正確答案】C【答案解析】蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5～2.0g/kg左右。預(yù)防感染探視人數(shù)。，皮膚破損可涂碘附預(yù)防感染。嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，因水腫嚴(yán)重，藥物不易吸收，可從注射部位外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛、感染。觀察藥物療效及副作用，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充維生素、鈣劑，以免發(fā)生骨質(zhì)疏松或手足搐搦癥。容量不足，導(dǎo)致低血容量性休克和靜脈血栓。還應(yīng)注意有否電解質(zhì)紊亂。血性膀胱炎定期查血常規(guī)。。必考點(diǎn)總結(jié)：①病因-不明，微小。②臨床表現(xiàn)-水腫（凹陷）。③輔助檢查-首選血、尿第11頁共14頁④治療原則-激素中長程治療。⑤并發(fā)癥-感染、低鈉、腎靜脈血栓形成?；純?歲，全身嚴(yán)重指陷性水腫，24h尿蛋白定量0.15g/kg，血清蛋白（白蛋白）10g/L，血膽固醇9.2mmol/L，診斷為單純性腎病。A.低鈉血癥B.感染C.心力衰竭D.低鉀血癥E.靜脈血栓形成【正確答案】CA.適當(dāng)戶外活動B.飲食不必限鹽C.禁用環(huán)磷酰胺D.盡量避免皮下注射E.口服潑尼松總療程不超過8周【正確答案】D【答案解析】水腫。16.2mmol/L5.5mmol/L。最可能的護(hù)理診斷是單純型腎病綜合征B.急進(jìn)性腎小球腎炎C.IgA腎病 D.腎炎性腎病綜合E.急性腎小球腎炎【正確答案】A血清補(bǔ)體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。腎病綜合征的患兒在護(hù)理的病程中，突然出現(xiàn)肉眼血尿伴腰痛，最可能并發(fā)A.腎靜脈血栓C.腎衰竭D.腎結(jié)石E.泌尿系感染【正確答案】A第四節(jié)泌尿道感染（1）病因（1）病因熟練掌握（2）臨床表現(xiàn)熟練掌握4.泌尿道感染（3）輔助檢查了解1（4）治療要點(diǎn)掌握第12頁共14頁（5）護(hù)理措施（5）護(hù)理措施熟練掌握泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路，在尿中生長繁殖并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲的部位不同可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。（一）病因1.病原體大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌見于血源性感染。上行感染3.易感因素生尿潴留而有利于細(xì)菌生長。女孩尿道短，尿道口接近肛門，易受糞便污染；男孩由于包皮過長，包莖積垢，均易引起上行感染；便秘和排尿功能障礙也易致尿路感染。和導(dǎo)致重復(fù)感染的原因。泌尿道抵抗感染功能缺陷：素或免疫抑制劑的患兒，也容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。（二）臨床表現(xiàn)乳、腹瀉、嗜睡和驚厥，而局部的尿路刺激癥狀多不明顯。和驚厥。而逐漸明顯。些小兒以遺尿為首發(fā)癥狀遺尿等。下尿路感染有尿頻、尿急、尿痛。慢性感染指病程在6個月以上，可無明顯癥狀，也可間斷表現(xiàn)為發(fā)熱、膿尿、菌尿等，或反復(fù)發(fā)作伴有乏力、貧血、體重減輕及腎功能減退。（三）輔助檢查/HP于腎盂腎炎的診斷，腎盞乳頭處炎癥及膀胱炎可出現(xiàn)血尿。尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)尿內(nèi)菌落數(shù)≥105/ml可確診，104～105/ml104/ml恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，即有診斷意義。清潔中段尿沉渣中