2022年醫(yī)學(xué)專題-病例分析書寫規(guī)范

1病例分析(fēnxī)的書寫第一頁，共二十一頁。2內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)病例分析書寫(shūxiě)的目的病例分析的內(nèi)容病例分析的功能病例分析質(zhì)量點(diǎn)評第二頁，共二十一頁。3內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)病例分析(fēnxī)書寫的目的病例分析的內(nèi)容病例分析的功能病例分析質(zhì)量點(diǎn)評第三頁，共二十一頁。4病例分析(fēnxī)書寫的目的病例分析（CaseAnalysis）為患者住院治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可以，一般應(yīng)有結(jié)果體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)其精彩性可以與病人治療同步，也可以是回顧性目的提高臨床藥師學(xué)員的專業(yè)(zhuānyè)能力，文獻(xiàn)檢索能力，分析、歸納與總結(jié)問題的能力培養(yǎng)學(xué)員的職業(yè)敏感性第四頁，共二十一頁。5內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)病例分析書寫的目的病例分析的內(nèi)容病例分析的功能病例分析質(zhì)量(zhìliàng)點(diǎn)評第五頁，共二十一頁。6病例分析(fēnxī)的內(nèi)容病史摘要部分病人一般信息相關(guān)檢查與檢驗結(jié)果簡要(jiǎnyào)治療經(jīng)過治療事件的結(jié)果（正面或負(fù)面）討論部分就一次治療事件展開討論注明參考文獻(xiàn)第六頁，共二十一頁。7內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)病例分析(fēnxī)書寫的目的病例分析的內(nèi)容病例分析的功能病例分析質(zhì)量點(diǎn)評第七頁，共二十一頁。8病例分析(fēnxī)的功能強(qiáng)化撰寫者對不同藥物(yàowù)治療事件的了解和認(rèn)識專業(yè)視野與職業(yè)敏感性的培養(yǎng)第八頁，共二十一頁。9

教學(xué)藥歷病例分析內(nèi)容1.入院藥歷：一般信息藥物治療方案分析藥物治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（計劃）2.治療日志：藥物療效的觀察不良反應(yīng)用藥依從性用藥教育3.出院藥歷：治療總結(jié)出院帶藥與用藥教育1.病史摘要：一般信息相關(guān)檢查結(jié)果簡要治療經(jīng)過治療事件的結(jié)果（正面或負(fù)面）2.討論與分析意見特點(diǎn)是患者一次住院治療的全過程記載，不論有無精彩事件發(fā)現(xiàn)均記載，強(qiáng)調(diào)其同步性、完整性。篇幅一般較大，隨治療過程而定不可以公開發(fā)表必須是同步不需要注明參考文獻(xiàn)是治療過程中一次治療事件的描述，住院、門診病例均可以，一般應(yīng)有結(jié)果體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)其精彩性。篇幅一般較小可以公開發(fā)表可以是同步，也可以是回顧性5.需要注明參考文獻(xiàn)功能強(qiáng)化撰寫者對各種疾病治療過程的完整了解和認(rèn)識；臨床思維的培養(yǎng)強(qiáng)化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認(rèn)識；專業(yè)視野與敏感性的培養(yǎng)點(diǎn)評重點(diǎn)內(nèi)容完整、用藥規(guī)范各部分書寫質(zhì)量主訴信息直接來自患者監(jiān)護(hù)計劃在日志中有回應(yīng)重點(diǎn)突出分析論據(jù)充分病史資料以滿足分析需要為限簡明扼要、用語規(guī)范病例(bìnglì)分析與藥歷的區(qū)別第九頁，共二十一頁。10內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)病例分析書寫(shūxiě)的目的病例分析的內(nèi)容病例分析的功能病例分析質(zhì)量點(diǎn)評第十頁，共二十一頁。11病例分析質(zhì)量(zhìliàng)點(diǎn)評點(diǎn)評(diǎnpínɡ)要點(diǎn)重點(diǎn)突出分析論據(jù)充分病史資料以滿足分析需要為限簡明扼要、用語規(guī)范第十一頁，共二十一頁。12病例(bìnglì)分析質(zhì)量點(diǎn)評基本要求病史摘要(zhāiyào)分析討論總結(jié)合格標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共二十一頁。13病例(bìnglì)分析質(zhì)量點(diǎn)評項目缺陷內(nèi)容12345678910基本要求（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀（重度缺陷）

（2）有證據(jù)證明系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（重度缺陷）

（3）專業(yè)用語不規(guī)范（5）

（4）藥物名稱未使用通用名（重度缺陷）

（5）未針對明確的藥物治療事件展開討論（重度缺陷）

（6）主要參考文獻(xiàn)未注明（2）

病例分析質(zhì)量(zhìliàng)缺陷評價表（修改版）第十三頁，共二十一頁。14病例分析質(zhì)量(zhìliàng)點(diǎn)評病史摘要（7）病史介紹內(nèi)容與討論問題要點(diǎn)不能緊密結(jié)合（5）

（8）疾病發(fā)展變化過程描述不清（5）

（9）相關(guān)藥物治療情況描述不清（2）

（10）遺漏主要陽性體征（2）

（11）遺漏主要檢查結(jié)果（2）

（12）無關(guān)信息未加處理、內(nèi)容過于冗長，不夠簡明扼要（5）

病例分析(fēnxī)質(zhì)量缺陷評價表（修改版）第十四頁，共二十一頁。15病例分析(fēnxī)質(zhì)量點(diǎn)評分析討論（13）選擇的討論問題過多或偏于宏觀，不利于展開深入分析討論（5）

（14）討論論據(jù)不充分（5）

（15）討論內(nèi)容邏輯關(guān)系混亂（2）

（16）討論未能較好地體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)（循證藥學(xué)）基本原則（5）

病例(bìnglì)分析質(zhì)量缺陷評價表（修改版）第十五頁，共二十一頁。16病例分析(fēnxī)質(zhì)量點(diǎn)評總結(jié)（17）總結(jié)內(nèi)容與分析討論內(nèi)容不能緊密結(jié)合（5）

（18）對臨床藥師在所討論的治療事件中的作用缺乏總結(jié)（5）

（19）缺體會內(nèi)容（5）

扣分總計

每份病例分析扣分<15分為優(yōu)秀；扣分16－30分為合格；扣分>31分為不合格。每份病例分析發(fā)生任何一項重度缺陷，則該病例分析為不合格。病例(bìnglì)分析質(zhì)量缺陷評價表（修改版）第十六頁，共二十一頁。17實(shí)例(shílì)點(diǎn)評1前列地爾注射液致呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)分析患者，老年男性，入院診斷為“2型糖尿病，血脂異常，高血壓?。á蠹?，極高危），冠心病”。藥師查房時患者訴靜注前列地爾注射液期間發(fā)生嗆咳，且每日注射時均出現(xiàn)咳嗽癥狀，癥狀持續(xù)約2分鐘，可耐受，藥液靜注結(jié)束后患者未再出現(xiàn)咳嗽?；颊呷朐簳r無呼吸系統(tǒng)感染性疾病，詢問護(hù)士得知該藥均為配制后即行注射，配制前儲存(chǔcún)于2~8℃冰箱中。同期住院病人注射該藥時均未出現(xiàn)類似癥狀。討論點(diǎn)：前列地爾致咳嗽的發(fā)生機(jī)制。第十七頁，共二十一頁。18實(shí)例(shílì)點(diǎn)評2抗菌藥物相關(guān)性腹瀉病例分析患者，女，82歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，左足破潰4月余”入院(rùyuàn)，入院(rùyuàn)診斷為2型糖尿?。ㄌ悄虿≈車堋⑸窠?jīng)病變，糖尿病足（Wagner4級）），冠心病，心房纖顫?；颊咦≡浩陂g因足部感染先后應(yīng)用三代頭孢、氟喹諾酮、碳青霉烯等多種抗菌藥治療，用藥后5日后出現(xiàn)腹瀉，伴腹脹、血鉀降低，停藥并加用黃連素后可緩解，間斷使用抗菌藥21日后腹瀉加重，大便中有白色或淡黃色黏稠物，停用抗菌藥，經(jīng)對癥治療后腹瀉減輕，但足部病變加重。討論點(diǎn)：抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及偽膜性腸炎的診斷與處理。第十八頁，共二十一頁。19實(shí)例(shílì)點(diǎn)評3多藥聯(lián)用時的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者，老年男性，入院診斷為：2型糖尿病（糖尿病周圍血管病變(bìngbiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變(bìngbiàn)），十二指腸球部潰瘍，高脂血癥，脂肪肝，淺表萎縮性胃炎，胃竇息肉，膀胱瘤切除術(shù)后?；颊咦≡浩陂g給予甘精胰島素、瑞格列奈、馬來酸羅格列酮、鹽酸二甲雙胍控制血糖；厄貝沙坦控制血壓；阿托伐他汀鈣、普羅布考調(diào)血脂；抗消化性潰瘍采用多藥聯(lián)合治療：胃黏膜保護(hù)藥L-谷氨酰胺顆粒，抑酸藥奧美拉唑，抗幽門螺桿菌藥物克拉霉素緩釋片、左氧氟沙星片、替硝唑膠囊、復(fù)方硫酸慶大霉素?；颊呷朐呵靶碾妶D示無異常，出院前心電圖顯示Q-T間期延長(出院前為494ms，入院時為402ms)，但無明顯癥狀。討論點(diǎn)：對該患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：藥物對心電圖Q-T間期的影響及藥物之間相互作用。第十九頁，共二十一頁。20謝謝(xièxie)！第二十頁，共二十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)1