乳腺癌診療常規(guī)

精品精品乳腺癌診療常規(guī)一?診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)癥狀⑴無(wú)痛性腫塊：常是促使患者就診的主要癥狀。⑵乳頭溢液：乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。⑶乳頭和乳暈異常：表現(xiàn)為表皮脫屑、糜爛、回縮、固定。體征⑴乳腺檢查腫塊：部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)度、硬度、形態(tài)及邊界。乳房皮膚：有無(wú)皮膚水腫、皮膚粘連、淺表靜脈曲張、類炎癥表現(xiàn)、皮膚潰瘍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。乳頭乳暈：有無(wú)表皮脫屑、糜爛、回縮、固定、乳頭溢液。⑵區(qū)域淋巴結(jié)檢查：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、是否融合、是否疼痛。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)、肝功能、腎功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像學(xué)診斷1乳腺X線照相2.超聲顯象檢查熱圖象檢查近紅外線掃描CT與MRI檢查PET檢查（四）病理學(xué)診斷1?脫落細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查3活組織檢查（包括ER/PR及HER-2檢測(cè)）+（五）其他檢查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓檢查、心電圖。二、診斷（一）TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）乳腺癌TNM分期系統(tǒng)（2005年）T（原發(fā)腫瘤）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估To無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis僅指原位癌，或非侵襲性乳腺癌，如導(dǎo)管原位癌（DCIS）、小葉原位癌（LCIS）、乳頭Paget病無(wú)腫瘤者T腫瘤最大直徑＜2cm1T2emV腫瘤最大直徑＜5cm2T腫瘤最大直徑＞5cm3T任何腫瘤大小侵及胸壁或皮膚（桔皮征、乳腺皮膚潰瘍、4局限于患側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)）和炎性乳癌N（區(qū)域淋巴結(jié)）N區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（如已先期切除）X+N無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0N同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可活動(dòng)1N同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相互融合或固定；或者，腫瘤已轉(zhuǎn)2移至內(nèi)乳淋巴結(jié)，但無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋下淋巴結(jié)M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估XM無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0M有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1（二）臨床分期0期TisNM00I期TNM100

H期T-NMA0110TNM200H期TNMB210TNM300m期T-NMA0220TN-M3120m期TN-MB4020mC期任何TNM30w期任何T任何NM（三）病理分類1?非浸潤(rùn)性癌⑴小葉原位癌⑵導(dǎo)管內(nèi)癌⑶乳頭Paget病2.早期浸潤(rùn)性癌⑴小葉癌⑵導(dǎo)管癌浸潤(rùn)性特殊型癌⑴乳頭狀癌⑵髓樣癌⑶小管癌⑷腺樣囊性癌⑸粘液腺癌⑹鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)性非特殊型癌⑴浸潤(rùn)性小葉癌⑵浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌⑶單純癌⑷硬癌⑸髓樣癌⑹腺癌⑺大汗腺癌三、治療（一）治療基本原則1?非浸潤(rùn)性乳腺癌⑴導(dǎo)管內(nèi)癌①?gòu)浡圆∽儯ā?象限）或切緣陽(yáng)性，行全乳切除術(shù)②單中心性病變，且切緣陰性，行局部腫塊切除術(shù)加放療或全乳切除術(shù)。如果腫塊小于0.5cm，低分級(jí)，可行單純局部腫塊切除術(shù)。ER/PR(+)患者可考慮內(nèi)分泌治療。⑵小葉原位癌①觀察。②預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)。ER/PR(+)患者可考慮內(nèi)分泌治療。2.浸潤(rùn)性乳腺癌⑴I、H、比期乳腺癌A局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，化療后放療或放化療同步，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)》4枚，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺和鎖骨上區(qū)，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)為1?3枚，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺，考慮鎖骨上區(qū)和內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)為陰性，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺。全乳切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)》4枚，化療后對(duì)胸壁及鎖骨上區(qū)放療，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)為1?3枚，考慮化療后對(duì)胸壁、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療。淋巴結(jié)為陰性，腫塊Mem或切緣陽(yáng)性，化療后胸壁放療，考慮鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療；腫塊<5cm和切緣V1mm，考慮化療后胸壁放療；腫塊<5cm和切緣》1mm,化療后不放療。腫塊0.6cm?1.0cm,有預(yù)后不良因素，考慮化療；腫塊V0.5cm，不

化療。ER/PR(+)患者加用內(nèi)分泌治療。如淋巴結(jié)為陰性，腫塊V0.5cm或腫塊0.6cm?1.0cm，無(wú)預(yù)后不良因素，不需要內(nèi)分泌治療。⑵n.ffl期乳腺癌術(shù)前化療指南A術(shù)前化療3?4周期，完全緩解或部分緩解腫塊可切除者，行局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療。ER/PR(+)加用內(nèi)分泌治療。術(shù)前化療3?4周期，部分緩解但腫塊不可切除或無(wú)變化或進(jìn)展者，行全乳房切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療o(wú)ER/PR(+)加用內(nèi)分泌治療。⑶川期乳腺癌①術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療，有反應(yīng)者，行全乳房切除術(shù)或局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后對(duì)胸壁及鎖骨上區(qū)放療,如內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)受累者，應(yīng)對(duì)內(nèi)乳區(qū)放療。②術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療，無(wú)反應(yīng)者，行術(shù)前放療，有反應(yīng)者,遵循上述治療原則；仍無(wú)反應(yīng)者,個(gè)體化治療。⑷復(fù)發(fā)/W期乳腺癌局部病變?nèi)榍谐g(shù)后復(fù)發(fā)，行外科手術(shù)加放療，然后化療。乳房腫塊切除術(shù)加放療后復(fù)發(fā)者行全乳切除術(shù)，然后化療。全身病變A：ER(+)、PR(+)，僅骨和軟組織轉(zhuǎn)移，無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，如一

年內(nèi)行過內(nèi)分泌治療，采用二線內(nèi)分泌治療。如一年內(nèi)未行內(nèi)分泌治

療和未行過內(nèi)分泌治療者，絕經(jīng)前應(yīng)用卵巢去勢(shì)或功能性抑制加絕經(jīng)

后內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)后應(yīng)用芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療，直到出

現(xiàn)進(jìn)展或不能耐受的毒性，考慮新的內(nèi)分泌藥物治療或化療。B:ER(-)、PR(-)，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療無(wú)效者，如Her-2(+),采用Herceptin加化療；如Her-2(-)，采用化療，連續(xù)3周期無(wú)效或ECOG行為狀態(tài)指數(shù)＞3,不再考慮行化療，給予姑息對(duì)癥支持治療。(二)治療方法術(shù)后化療代表方案⑴CMF方案CTX100mg/m2p.od1-14MTX40mg/m2ivdi、d8

5-Fu600mg/m2ivdi、d8

28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期⑵FAC方案5-Fu500mg/m2ivdi、d8ADM50mg/m2ivdi

CTX500mg/m2ivdi

21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期⑶AC方案ADM60mg/m2ivdiCTX600mg/m2ivdi21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期⑷CAF方案CTX100mg/m2p.od1-14ADM30mg/m2ivd1、85-FU500mg/m2ivd1、828天為1個(gè)周期，共個(gè)6周期⑸EC方案E-ADM100mg/m2ivd1CTX830mg/m2ivd121天為1個(gè)周期，共8個(gè)周期(6)AC—paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇175-225mg/m2靜注3小時(shí)d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期⑺劑量密度AC—paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivdi14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇175mg/m2靜注3小時(shí)d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期⑻劑量密度AfT—C方案ADM60mg/m2ivd114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇175mg/m2靜注3小時(shí)d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX600mg/m2ivd114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期(9)TAC方案多西紫杉醇75mg/m2ivd1ADM50mg/m2ivd1CTX500mg/m2ivd121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期⑽A—CMF方案ADM75mg/m2ivd121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期

后接CTX600mg/m2ivd1MTX40mg/m2ivd15-Fu600mg/m2ivd121天為1個(gè)周期，共8個(gè)周期

(11)E—CMF方案E-ADM100mg/m2ivdi21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX100mg/m2p.od1-14MTX40mg/m2ivd1、85-Fu600mg/m2ivd1、828天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期或CTX750mg/m2ivd1MTX50mg/m2ivd15-Fu600mg/m2ivd121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期(12)FEC方案CTX75mg/m2p.od1-14E-ADM60mg/m2ivd1、85-Fu500mg/m2ivd1、8以磺胺甲基異惡唑支持28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期術(shù)后放療⑴保乳術(shù)后放療技術(shù)乳腺切線野照射技術(shù)：不作腋鎖照射時(shí)，應(yīng)在鎖骨頭下緣水平。如作腋鎖野照射時(shí)，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皺襞下2cm,外切野在腋中線或腋后線，內(nèi)切野視是否要包括同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)而定。如要用切線野來照射內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)切野的位置應(yīng)在體中線健側(cè)3cm；如切線野不包括內(nèi)乳淋巴結(jié)，則內(nèi)切野在體中線或與內(nèi)乳野相鄰接。切線野的寬度足以包括全部乳腺組織及小部分肺組織在內(nèi)，受照射的肺組織以2?3cm厚為宜，前界開放，留出1.5?2cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。瘤床局部補(bǔ)量技術(shù)A.電子束放療技術(shù)：首先確定原發(fā)灶的位置，照射野應(yīng)超過腫瘤邊緣2-3cm。B?組織間插植放療技術(shù)：適合乳腺較大，腫瘤位置較深者；采用電

子束追加放療所需劑量較大，肺組織受量較大者；組織學(xué)證實(shí)切緣癌

陽(yáng)性而未行再切除或伴有其它預(yù)后較差的病理學(xué)特征者。乳腺調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)A?常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療：指先進(jìn)行全乳調(diào)強(qiáng)放療，待結(jié)束后再進(jìn)行瘤床所在象限調(diào)強(qiáng)放療，劑量分割方式始終是常規(guī)分割。B.SIB調(diào)強(qiáng)放療：指全乳調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強(qiáng)放療方式。C?象限調(diào)強(qiáng)放療：指放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區(qū)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。⑵根治術(shù)后放療技術(shù)內(nèi)乳野：內(nèi)界為鎖骨中線，外界為胸骨中線旁開5cm,上界為鎖骨上野下緣，下界為第3?4肋水平。常規(guī)內(nèi)乳野參考點(diǎn)設(shè)于2.5?3cm深度。胸壁野：A.電子束全胸壁照射技術(shù)：內(nèi)緣為內(nèi)乳野外界或胸骨中線，上、外緣為鎖骨上下區(qū)一腋窩野的下/外界；下緣視手術(shù)范圍而定，一般為手術(shù)瘢痕下3cm。電子束能量選擇必須根據(jù)CT測(cè)得的胸壁厚度而定，填充物必須常規(guī)使用以使皮膚量提高至90%以上。B.乳腺切線野照射技術(shù)：同上所述。腋鎖野：上界平環(huán)甲膜，內(nèi)界位于中線沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣上行達(dá)上界，外界為肱骨頭內(nèi)緣或肱骨頭外緣下3?5cm（鉛擋肱骨頭），下界在模擬定位機(jī)下定位，于鎖骨體下緣下1cm平行向外延伸至腋前線第3肋骨下緣水平，轉(zhuǎn)向外達(dá)外界。由于腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)不在同一深度，鎖骨上野處方計(jì)量參考點(diǎn)較淺，所以必須通過腋后野補(bǔ)充腋窩淋巴結(jié)劑量的不足。腋后野布野如下：上界平鎖骨下緣，內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5cm,下界同腋鎖野的下界，外界與腋鎖野肱骨頭鉛擋相接，一般包括1cm肱骨頭。腋后野的處方計(jì)量參考點(diǎn)為腋中群淋巴結(jié)位置，投影相當(dāng)于鎖骨中點(diǎn)下2cm處，深度平均皮下5?6cm。根治術(shù)后淋巴引流區(qū)及胸壁腫瘤量50GY/5周，保乳術(shù)后全乳切線總劑量50G