Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療

PAGEPAGE56Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑一、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為I型新月體腎炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD-10：M31.0）/抗腎小球基底膜?。↖CD-10：M31.0）。行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.臨床上表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，即在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇下降。2.可以合并肺出血（Goodpasture綜合征）。3.病理：免疫熒光表現(xiàn)為IgG及C3沿腎小球毛細血管4.血清中抗GBM抗體陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.血漿置換：可采用單膜或雙重濾過血漿置換，如采用單膜血漿置換，通常每日或隔日置換1–2個血漿容量，一般連續(xù)治療3–6次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。2.糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲潑尼龍7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次靜滴（30–60分鐘內(nèi)完成），每3次為一療程；根據(jù)病情治療1–2個療程。3.維持性免疫抑制治療：潑尼松1mg/kg/d，約4–6周逐漸減量。同時口服或靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。4.5.對癥治療：給予營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–21天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N01.7I型新月體腎炎疾病編碼或ICD-10：M31.0Goodpasture綜合征疾病編碼或ICD-10：M31.0抗腎小球基底膜病疾病編碼；行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。2.患者同時合并肺出血（Goodpasture綜合征）。3.抗GBM抗體陽性。（六）血漿置換治療。2.單膜血漿置換量：根據(jù)計算的患者血漿量，每次置換1–2倍體積的血漿容量。血漿量計算公式：血漿量(L)=體重×（1–Hct）×0.0653.置換液：新鮮冰凍血漿首選；不能獲得時可以選擇5%白蛋白溶液、生理鹽水等。4.抗凝劑：普通肝素或低分子肝素。5.療程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。6.監(jiān)測指標(biāo)：治療期間監(jiān)測抗GBM抗體滴度、血小板計數(shù)、凝血指標(biāo)。如果置換液使用非血漿制品，或使用雙重濾過血漿置換方法，需監(jiān)測臨床出血表現(xiàn)及血纖維蛋白原、白蛋白水平。7.血漿置換必須同時配合糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療。（七）住院后1–7天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)（嗜酸細胞+網(wǎng)織紅細胞計數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡；（3）動脈血氣分析；（4）胸片及肺部CT；（5）抗GBM抗體、ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；（7）腹部超聲（雙腎、肝、膽、脾、胰），心電圖；（8）腎臟穿刺活檢。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）超聲心動圖；（2）痰含鐵血黃素。（八）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，必要時腎臟替代治療。2.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。3.必要時抗感染治療。4.加強支持治療。（九）手術(shù)日為入院第2–7個工作日之內(nèi)（如需腎活檢）。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視病情而定。5.病理：行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肺出血停止，胸片顯示肺出血基本吸收；無低氧血癥。2.腎功能穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。

二、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為I型新月體腎炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD–10：M31.0）/抗腎小球基底膜?。↖CD–10：M31.0）行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–21天時間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□及時處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）□初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案□向患方交待病情□中心靜脈置管□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診□確定是否需要腎活檢□□觀察病情變化，及時與患方溝通□對癥支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□優(yōu)質(zhì)蛋白飲食□記出入液量臨時醫(yī)囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點滴□開具中心靜脈置管術(shù)醫(yī)囑□急查腎功能和電解質(zhì)，動脈血氣分析、胸片及肺部CT□急查抗GBM抗體□血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細胞計數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī)□肝功能、血糖、血型、凝血功能（PT、APTT、FIB）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）□免疫指標(biāo)：ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補體、CRP、ASO、RF、ESR□心電圖、腹部超聲檢查（雙腎、肝、膽、脾、胰）長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□藥物治療臨時醫(yī)囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點滴□開具血漿置換醫(yī)囑（根據(jù)情況）□開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況）□監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)□監(jiān)測抗GBM抗體滴度、血小板計數(shù)、凝血指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑□必要時查超聲心動圖、痰含鐵血黃素主要護理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□宣教□預(yù)防感染病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3–7天住院第8–14天住院第15–21天（出院日）主要診療工作□繼續(xù)強化血漿置換治療□繼續(xù)激素沖擊治療□肺出血、肺部感染治療□必要時腎臟穿刺□必要時使用其他藥物等□必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止□□□監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)、血氣、凝血指標(biāo)□上級醫(yī)師查房，評估一般情況、肺出血、腎功能變化，以及對治療的反應(yīng)□□□肺出血停止、胸片顯示肺出血基本吸收；無低氧血癥□血漿置換連續(xù)治療3-6次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰□繼續(xù)維持性激素及環(huán)磷酰胺治療□評估腎功能，決定繼續(xù)或停止腎臟替代治療□如果腎功能不能恢復(fù)，與病人共同制定長期腎臟替代治療方式□沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥□病情平穩(wěn)后出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□藥物治療臨時醫(yī)囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點滴□監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能□監(jiān)測抗GBM抗體滴度、血小板計數(shù)、凝血指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□潑尼松1mg/kg口服□環(huán)磷酰胺口服，或靜脈使用臨時醫(yī)囑：□監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能□監(jiān)測抗GBM抗體滴度、血小板計數(shù)、凝血指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二/三級護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□藥物治療臨時醫(yī)囑：□□其他特殊醫(yī)囑□出院醫(yī)囑主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□預(yù)防感染□觀察患者病情變化□心理與生活護理□預(yù)防感染□觀察患者病情變化□心理與生活護理□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無，□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD–10：T82.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；2.透出液常規(guī)WBC＞100/μL;中性粒細胞＞50%；3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽性。上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無論有無腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細胞計數(shù)和分類、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。2.一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開始經(jīng)驗性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使用數(shù)袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3.初始治療可經(jīng)驗用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對頭孢類抗菌素過敏，建議用氨基糖甙類或萬古霉素加入腹腔。盡量選用對殘余腎功能影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。4.腹水感染時，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。5.腹膜炎時，超濾功能下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時間，夜間干腹等措施保證超濾量，避免容量負荷。6.一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥物。7.結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD–10：T82.7腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）血培養(yǎng)、CA125、凝血功能及纖溶指標(biāo)；（2）超聲心動圖等。（七）治療方案與藥物選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.必要時血液透析治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細胞<100/μL，多核細胞<50%。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院處理。二、腹膜透析腹膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3–7天時間住院第1天住院第2–5天住院第6–7天（出院日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□完善入院檢查□及時處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案□□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書□完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測血壓□既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)□透出液常規(guī)、生化、細菌涂片及培養(yǎng)+藥敏□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、CRP、ESR□B超、胸片、心電圖□超聲心動圖長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥物□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□預(yù)約門診□出院醫(yī)囑□出院帶藥□隨訪化驗單主要護理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估預(yù)防腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣教□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

急性腎盂腎炎臨床路徑一、急性腎盂腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.急性起病，病程較短。2.常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。4.血白細胞計數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細胞≥5/Hp，清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.選用對致病菌敏感的藥物，必要時聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。2.對癥及支持治療。3.糾正易患因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培養(yǎng)等；（3）尿紅細胞位相、白細胞分類、尿白細胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（包括細菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌；（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）血、尿滲透壓，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小時尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3-β-D-葡聚糖）試驗、GM(半乳甘露聚糖)試驗；（2）胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)陽性者療程可適當(dāng)延長。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎盂腎炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–14天日期住院第1天住院第2天住院第3–7天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計劃□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□申請必要的相關(guān)科室會診□向患者及家屬交待病情□簽署各種必要的知情同書、自費用品協(xié)議書□完成急性腎盂腎炎及其合并癥的診斷并制定治療方案開始治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□靜脈使用抗菌藥物□既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培養(yǎng)+藥敏□清潔中段尿培養(yǎng)、尿紅細胞位相和白細胞分類、尿找抗酸桿菌□泌尿系B超長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□繼續(xù)使用抗菌藥物□既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□必要時檢查：尿NAG、尿β2微球蛋白、尿滲透壓□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□調(diào)整既往基礎(chǔ)用藥□□根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)治療臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查血常規(guī)、腎功能、肝功能、血培養(yǎng)□復(fù)查清潔中段尿培養(yǎng)主要護理工作□□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化□心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8–13天住院第14天（出院日）主要診療工作□完成必要的其他?？茣\□評估一般情況、急性腎盂腎炎并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等□上級醫(yī)師查房，判斷療效□明確出院時間□完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據(jù)病情調(diào)整長期用藥臨時醫(yī)囑：□復(fù)查入院時陽性檢查項目和清潔中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)（第二次仍陽性者復(fù)查）、24小時尿蛋白定量等?？浦匾獧z查項目出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑一、急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性間質(zhì)性腎炎（ICD–10：N14）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.近期用藥史。2.藥物過敏表現(xiàn)。3.尿沉渣白細胞及尿嗜酸性白細胞升高。4.腎小管和/或腎小球功能損害。一般認為有上述表現(xiàn)中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但非典型病例(尤其是由非甾體抗炎藥致病者)常無第二條，必要時借助腎活檢病理檢查確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.去除病因，停用一切可疑致病藥物。2.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用：停藥后腎功能無恢復(fù)者，或腎活檢提示腎間質(zhì)彌漫炎癥細胞浸潤或有肉芽腫形成時，可以使用潑尼松治療，劑量0.5–1mg/kg/d，2–4周后逐漸減量，總療程一般為1-4月；對大劑量激素沖擊療法，目前無統(tǒng)一意見，可根據(jù)患者臨床及病理表現(xiàn)進行個體化選擇處理；若激素使用兩周效果不明顯，可考慮加用細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺，注意用藥后的毒副作用。3.對癥支持療法，治療合并癥。對已經(jīng)出現(xiàn)急性腎衰竭者，則應(yīng)進行血液凈化治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD–10：N14急性間質(zhì)性腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，血嗜酸性粒細胞計數(shù)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標(biāo)檢測；（4）腹部B超、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血免疫學(xué)檢查：抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和間接抗人球蛋白試驗；（2）眼科檢查，了解有無眼色素膜炎等；（3）如有條件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查。3.如患者無禁忌，必要時行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計預(yù)后。（七）腎穿刺前準(zhǔn)備。1.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。2.控制血壓。3.加強對癥支持治療。（八）腎穿刺病理檢查。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視病情而定。6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。（九）藥物選擇。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定治療方案：（1）腎間質(zhì)彌漫炎癥細胞浸潤時，使用糖皮質(zhì)激素治療；（2）腎間質(zhì)有肉芽腫形成時，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，宜加用細胞毒藥物；（3）保護腎功能、對癥支持治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病情改善。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.治療反應(yīng)不佳或腎功能惡化，需要住院觀察處理。2.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院處理。3.雖然診斷為急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、腎功能持續(xù)惡化，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，退出本路徑。二、急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎（ICD-10：N14）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–14天時間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□及時處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，嚴(yán)重高血壓等）□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案□觀察病情變化，及時與患方溝通□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□完成進行腎穿刺活檢的術(shù)前評估□簽署各種必要的知情同意書、自費用品協(xié)議書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測血壓□既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+嗜酸粒細胞計數(shù)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、外周血涂片□□24小時尿蛋白定量、尿沉渣檢查□B超、胸片、心電圖、長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗生素（病情需要時）□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血等）臨時醫(yī)囑：□腎穿刺術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥□尿蛋白成分分析□尿滲透壓□尿酸化功能檢查□監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)□其他特殊醫(yī)囑：眼色素膜炎檢查主要護理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□腎穿刺術(shù)宣教□病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第6–10天住院第11–13天住院第14天（出院日）主要診療工作□完成腎穿刺術(shù)和病理診斷□上級醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療方案□及時處理腎穿刺術(shù)并發(fā)癥□觀察病情變化，及時與患方溝通□□□明確出院時間□完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據(jù)病理診斷及臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的治療□處理腎穿刺術(shù)的并發(fā)癥□繼續(xù)對癥支持治療臨時醫(yī)囑：□開具腎穿刺術(shù)醫(yī)囑（完善檢查后）□□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據(jù)病理改變及病情給予相應(yīng)的治療□繼續(xù)對癥支持治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查入院時結(jié)果明顯異常的檢查項目和血壓、腎功能□重要的?？茩z查項目出院醫(yī)囑：□預(yù)約門診□出院醫(yī)囑□出院帶藥□隨訪化驗單主要護理工作□觀察患者病情變化□腎穿刺術(shù)后護理□心理與生活護理□特殊治療宣教□避免感染□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑一、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為終末期腎?。↖CD-10：N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.終末期腎病或慢性腎臟病5期。2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小于15ml/（min·1.73m23.已有血液透析通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2–7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情，必要時行動靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查。（七）開始血液透析日為入院第3–5天（視病情決定）。1.一般首次透析時間不超過2–3小時，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時間，直至達到設(shè)定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小時/次，每周3次透析者4.0–4.5小時/次；每周總治療時間不低于10小時）。2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。3.首次透析時血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150–200ml/min，以后可以根據(jù)病情進行個體化調(diào)整。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2.指導(dǎo)患者學(xué)會血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護理和保養(yǎng)。3.指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d）。4.確定透析方案，出院后進行維持性血液透析。（九）變異及原因分析。1.3.伴有其他合并癥時，需要進行相關(guān)的診斷和治療。

二、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10天時間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□向患者及其家屬或委托人交待病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診□完成病歷書寫□簽署血液透析知情同意書□向患者及家屬交待血液透析注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH□胸片、心電圖、超聲心動圖□內(nèi)瘺或人造血管彩超（必要時）長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□針對內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護理進行宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6–9天住院第7-10天（出院日）主要診療工作□開始血液透析□上級醫(yī)師查房，確定患者維持性血液透析方案□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房，進行血管通路評估，確定有無并發(fā)癥；評估透析情況，確定有無急性并發(fā)癥，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交待出院后的注意事項□向患者交待維持性血液透析治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質(zhì)高蛋白、低磷、低嘌呤飲食□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者病情變化□針對血液透析開始后的內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護理進行進一步的宣教□針對血液透析的急性并發(fā)癥進行宣教□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

慢性腎臟病貧血臨床路徑一、慢性腎臟病貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎臟病貧血（ICD-10：N18↑D63.8*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）和《慢性腎臟病診治指南》(2006年美國K/DOQI工作組)。1.有慢性腎臟病史。2.實驗室檢查：成人男性血紅蛋白小于130g/L，女性小于120g/L。3.排除失血性、營養(yǎng)不良性、溶血性、再生障礙性貧血及其他非腎性貧血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.增加鐵貯備：可選用口服或靜脈鐵劑增加鐵貯備，血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑，非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。靜脈鐵劑補充劑量根據(jù)患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）和血清鐵蛋白水平，若患者TSAT<20%和/或血清鐵蛋白<100ng/ml，需靜脈補鐵100–125mg/周，若患者TSAT<20%，血清鐵蛋白≥100ng/ml，則每周一次靜脈補鐵25–125mg。2.使用促紅細胞生成素：根據(jù)治療初期患者的實際情況，一般采用100–150u/kg/周的劑量，每周1–3次皮下或靜脈注射。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：N18↑D63.8*慢性腎臟病貧血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和潛血；（2）肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白）、葉酸、VitB12、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）網(wǎng)織紅細胞、骨髓細胞學(xué)檢查；（2）腫瘤標(biāo)記物檢查；（3）復(fù)查血常規(guī)及鐵代謝指標(biāo)等。（七）住院后7–10天（工作日）。制定隨訪頻度、隨訪時的檢查計劃和治療計劃等。（八）治療方案與藥物選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防貧血加重。2.根據(jù)病情，積極糾正貧血，改善合并存在的失血、溶血、感染、心力衰竭等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.不需要繼續(xù)住院診治的并發(fā)癥/合并癥。2.讓患者理解慢性腎臟病貧血的持續(xù)治療過程，定期門診隨訪。（十）變異及原因分析。1.其他原因引起的貧血，不符合典型的腎性貧血，不進入本路徑。2.新出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥或合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性腎臟病貧血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎臟病貧血（ICD-10：N18↑D63.8*）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10天時間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□向患者及其家屬或委托人交待病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診和重要的相關(guān)檢查□完成病歷書寫□向患者及家屬交待引起貧血的主要原因和初步診治計劃重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查、CRP、iPTH、鐵代謝指標(biāo)、葉酸、VitB12□胸片、心電圖、超聲心動圖□網(wǎng)織紅細胞、骨髓細胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查（必要時）長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□□口服或靜脈鐵劑□促紅細胞生成素臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估□慢性腎臟病貧血相關(guān)內(nèi)容的健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第6–9天住院第7–10天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病例記錄□綜合分析檢查結(jié)果，決定治療方案或下一步檢查計劃□完成病例記錄□向患者及家屬交代病情及門診隨訪注意事項□辦理出院手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□□口服或靜脈鐵劑□促紅細胞生成素臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□出院帶藥□隨訪化驗單門診隨診臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□觀察患者病情變化□教育患者出院后應(yīng)和醫(yī)護人員保持密切聯(lián)系病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名終末期腎病分級診療標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)目標(biāo)通過科普教育推廣普及慢性腎臟病防治知識，通過早期診斷篩查，提高慢性腎臟病早期診斷比例、規(guī)范慢性腎臟病診斷治療方法，提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。在三級醫(yī)院建立多學(xué)科團隊（MDT），包括心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、高血壓科、老年病科、風(fēng)濕免疫科、血管外科、血管超聲、麻醉、病理、營養(yǎng)等專業(yè)學(xué)科相關(guān)專家組成，完成對慢性腎臟病及其并發(fā)癥的綜合診斷和治療，定期開展CKD相關(guān)知識的宣教和義診及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。二、服務(wù)路徑三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）就診流程。參?；颊咝枳。ㄞD(zhuǎn)）院時，原則上首次診察可就近自主選擇所居住地內(nèi)符合條件的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或一級定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療常規(guī)以及確定的診療疾病目錄選擇診療方式或轉(zhuǎn)診。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域布局以及輻射能力，采取方便、及時、快捷的原則向上轉(zhuǎn)診，有區(qū)域協(xié)作關(guān)系、托管關(guān)系以及醫(yī)療聯(lián)合體緊密協(xié)作等特殊約定轉(zhuǎn)診關(guān)系的，按約定辦理。（二）基層醫(yī)療機構(gòu)。熟悉CKD的常見癥狀，篩查方法，對初診可疑CKD患者進行尿常規(guī)及尿蛋白定量檢查，并進行血常規(guī)、腎功能、血糖測定，如果患者僅有少量尿蛋白和（或）鏡下血尿，建議3個月后復(fù)查，如果初步檢查尿蛋白強陽性和（或）鏡下血尿，腎功異常，高度懷疑CKD及診斷ESRD患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院就診，提高早期ESRD的救治率。（三）二級醫(yī)院。1.除了基層醫(yī)療機構(gòu)的診療活動外，尚需要完善肝腎功能、eGFR、離子系列、血脂、血漿蛋白等測定、免疫四項檢查、腎臟B超檢查，對懷疑有多系統(tǒng)損害的結(jié)體組織疾病，需進行腎臟穿刺病理檢查明確診斷，則需轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院；對確診CKD或ESRD患者，應(yīng)進一步明確引起CKD的腎臟病的診斷；腎功能的評估，即CKD某一期（詳見后表格1）；與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥等。此外，還應(yīng)針對腎功能喪失的危險因素、心血管合并癥的危險因素做出評估。針對ESRD進行CKD一體化治療并根據(jù)病情進行腎臟替代治療。不建議在二級醫(yī)院開展腎臟穿刺病理檢查；不建議伴有多系統(tǒng)損害的CKD患者在二級醫(yī)院診斷治療。不建議存在嚴(yán)重合并癥的患者在二級醫(yī)院行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、半永久中心靜脈置管術(shù)及腹膜透析置管術(shù)。2.已有血液透析通路（自體動靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管）的患者可直接進入血液透析。3.已有腹膜透析置管的患者可直接進入血腹膜透析。4.二級醫(yī)院開展血液凈化（血液透析和/或腹膜透析）治療，相關(guān)人員需要有經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)的資質(zhì)或上崗證，并定期接受本院及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生質(zhì)控部門的檢查。（四）三級醫(yī)院（包括地、州、市級三級醫(yī)院和自治區(qū)級三級醫(yī)院）。1.地、州、市三級醫(yī)院必須要有腎臟?？萍把簝艋ㄑ和肝龊?或腹膜透析）技術(shù)培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)師及護士。（1）完成基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的確診，具備完善的MDT團隊，對于腎臟功能進行性下降患者，要除外繼發(fā)因素及尋找加重腎臟功能惡化的誘因，必要時行腎臟穿刺病理檢查或MDT團隊集體會診，對于腎小球濾過率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）的ESRD患者確立腎臟替代治療模式，規(guī)范診療流程，提高診療質(zhì)量，提高患者生存率及生活質(zhì)量。（2）根據(jù)CKD規(guī)范化臨床診治指南（中華醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會編）及KDIGO指南的診治規(guī)范，地、州、市級三級醫(yī)院可開展規(guī)范化的CKD一體化治療。對于診治難度大、高風(fēng)險、治療條件受限的患者可轉(zhuǎn)診至自治區(qū)級三級醫(yī)院。（3）地、州、市級三級醫(yī)院開展動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、半永久中心靜脈置管術(shù)及腹膜透析置管術(shù)，相關(guān)人員需接受規(guī)范化培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)，或在自治區(qū)級三級醫(yī)院協(xié)助指導(dǎo)下完成。（4）對能開展ESRD規(guī)范化治療的地、州、市級三級醫(yī)院需接受上級醫(yī)院進行的定期質(zhì)控，質(zhì)控主要內(nèi)容包含：透析病歷管理及新增透析病人的數(shù)據(jù)上傳情況及規(guī)律血透患者并發(fā)癥管理情況、血透中心院感控制情況、規(guī)范化手術(shù)、不良反應(yīng)處理（尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥處理）等。也可申請上級醫(yī)院協(xié)助或培訓(xùn)。（5）建立遠程會診機制，與自治區(qū)級三級醫(yī)院交流，會診及雙向轉(zhuǎn)診。（6）結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，每年舉辦不少于1次的面向基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院的學(xué)術(shù)交流或?qū)I(yè)培訓(xùn)。2.自治區(qū)級三級醫(yī)院。（1）建立完善的MDT團隊(包括心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、高血壓科、老年病科、風(fēng)濕免疫科、血管外科、病理、血管超聲、麻醉、營養(yǎng)、影像學(xué)、護理等)，對有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（如難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥）、復(fù)雜性血管通路的建立及出現(xiàn)復(fù)雜性、難治性腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥等，需經(jīng)MDT討論后制定后續(xù)治療方案。（2）負責(zé)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的確診和治療。（3）負責(zé)對基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)或地、州、市級三級醫(yī)院進行專業(yè)培訓(xùn)，協(xié)助新技術(shù)開展，科普宣傳等。（4）開展各種技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)及臨床研究。（5）利用繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目開展區(qū)內(nèi)交流學(xué)習(xí)，新技術(shù)推廣培訓(xùn)等。（6）質(zhì)控中心定期對各級醫(yī)院手術(shù)、血液凈化中心等工作進行質(zhì)控檢查。（五）基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。1.社區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)初診或疑診的ESRD患者，如有以下情況之一：（1）臨床癥狀和輔助檢查檢查提示為ESRD；（2）臨床和輔助檢查提示為ESRD并伴有水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)時；2.在社區(qū)隨訪的CKD患者，如有以下情況之一：（1）隨訪期患者出現(xiàn)病情變化者；（2）隨訪期患者出現(xiàn)其他伴隨疾病導(dǎo)致腎功能下降的情況。（六）上轉(zhuǎn)至自治區(qū)級三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。1.ESRD出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥）需手術(shù)治療。2.ESRD血管通路的建立困難；3.出現(xiàn)復(fù)雜性、難治性腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥。（七）下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。1.進入規(guī)律血透或腹膜透析患者,病情穩(wěn)定，沒有疾病危重征象。2.其他病情較輕，需要住院觀察的患者四、終末期腎病患者的篩查、診斷與評估（一）篩查。1.定期篩查：根據(jù)指南推薦定期檢查貧血指標(biāo)、鈣磷、PTH，有條件的進行血管鈣化及軟組織鈣化評估。2.機會性篩查：健康體檢。3.重點人群篩查：年齡在40歲以上，有糖尿病、高血壓病、高尿酸血癥、多囊腎、肥胖等CKD的高危人群。（二）診斷與評估。根據(jù)患者病史、癥狀、體征等查體情況，結(jié)合血生化、尿檢、免疫指標(biāo)及病理檢查表現(xiàn)明確診斷。推薦有條件的行腎臟病理檢查進行的最終診斷確診。1.慢性腎衰竭的診斷要點：（1）慢性腎臟病或可引起腎損傷的疾病(DM、SLE﹑HBP等)；（2）具有慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)；（3）具有慢性腎衰竭的相關(guān)輔助檢查（GFR、Ccr、腎功）及形態(tài)學(xué)改變；（4）除外ARF。2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素。3.慢性腎衰竭的分期（見表1、表2）。4.明確有無并發(fā)癥:各種并發(fā)癥的存在是影響CRF患者死亡的主要因素.常見并發(fā)癥：感染、心血管并發(fā)癥、腎性貧血、營養(yǎng)不良、腎性骨病、尿毒癥腦病、高血鉀、代酸等。5.病因診斷：正確診斷和有效地治療引起CKD的原發(fā)病，對延緩腎衰竭進展、保護殘存腎功能具有重要意義。尋找腎功能惡化的誘因:原發(fā)病未有效控制或加重,血容量不足：低血壓、脫水和休克等；感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓,）尿路梗阻（結(jié)石）,心力衰竭和嚴(yán)重心律失常,腎毒性藥物、抗生素、X線造影劑、急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓、高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化、其他：如嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等。6.診斷ESRD時病史及檢查要求。（1）病史采集。①病史：發(fā)病年齡、發(fā)病時間、癥狀（浮腫、少尿、夜尿增多、腹脹納差、乏力、胸悶氣憋、呼吸困難等）。②③既往史：了解有糖尿病、高血壓病等慢性病史，有無多囊腎、腎結(jié)石等疾病。④家族史：詢問有無心臟病、高血壓、糖尿病、腎臟病等疾病家族史。⑤社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。（2）體格檢查。①體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重。②心肺腹查體。③有無腹水、胸水、下肢水腫等。（3）實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目，推薦項目和選擇項目。①基本項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查。②推薦項目：血氣分析、貧血指標(biāo)、鐵代謝、iPTH；骨密度測定、腹部側(cè)位片、超聲心動圖、動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖及CT、MRI等。（4）動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)前評估。①基本項目：②推薦