關(guān)節(jié)炎鑒別診斷課件

關(guān)節(jié)炎鑒別診斷思路北京兒童醫(yī)院潘宇琛病史

全身性或是局限性問題?什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴重性自限性：每次發(fā)作時間的長短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。（一）關(guān)節(jié)炎（1）起病特點與發(fā)展過程:注意是關(guān)節(jié)疼還是關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)疼應(yīng)注意生長痛、關(guān)節(jié)過伸癥，關(guān)節(jié)脫位，腫瘤等。JRA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài)骨結(jié)核：隱襲起病、緩慢進展化膿性關(guān)節(jié)炎：起病急驟，關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯，病情進展迅速風濕熱：起病急，關(guān)節(jié)炎變化快（3）痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系JRA：疼痛一般尚可忍受，有時活動后癥狀減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動（久站、走路多）后疼痛加劇。（4）痛的部位對稱性或非對稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累JRA：侵犯任何動關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對稱性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：如SLE、系統(tǒng)性血管炎等都有關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。

2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：化膿性關(guān)節(jié)炎：多為下肢承重大關(guān)節(jié)、單關(guān)節(jié)受累多見JRA全身型與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。感染反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篔AS：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點；后期呈完全性強直，一般沒有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（瑞特綜合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT）?。盒刈迪露魏脱怠?）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀

JRA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏?。ǘ┏拷ε袛嚓P(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴重性，要同時注意晨僵的強度及時間的長短晨僵持續(xù)時間＝完全松快的時間－離開床的時間JRA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長OA：幾分鐘或幾秒1）正?；?/p>

髕上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動、靜脈。滑膜色澤淡紅，有少數(shù)滑膜絨毛，為薄膜狀、細長、半透明。（2）類風濕關(guān)節(jié)炎早期類風濕滑膜炎依靠關(guān)節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現(xiàn)滑膜的非特異性病變，而其他關(guān)節(jié)內(nèi)組織，如關(guān)節(jié)軟骨面、半月板等無明顯改變。進入滲出期時，可見有混濁細長絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出物，稱之為“纖維素”。病程進展時，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見“纖維素壞死物”的沉積。進入慢性期時，滑膜有纖維組織修復(fù)性絨毛，新舊交雜。特征性表現(xiàn)：內(nèi)、外髁近滑膜緣軟骨、甚至內(nèi)、外側(cè)半月板軟骨部位有明顯的血管翳伸入形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)纖維組織增生并粘連后，關(guān)節(jié)腔被封閉，則關(guān)節(jié)鏡無法進入?；さ牡湫筒±砀淖儯海?）淋巴濾泡形成，（2）類纖維蛋白變性，（3）炎性肉芽腫形成，這三型可重疊存在并交叉進行?；ぶ羞€可有IgG、IgM、補體及類風濕因子（RF）的沉積。

3）結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎（痛風、假性痛風等）

年長患者遲發(fā)的單關(guān)節(jié)炎還應(yīng)考慮結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎的可能性，關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷炎結(jié)晶，位于滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)腔壁上。在關(guān)節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)晶體的存在。急性期時，絨毛亦可呈現(xiàn)充血、腫脹狀態(tài)。1）痛風：關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU），呈針狀或短棒狀；2）假痛風：為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結(jié)晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形；3）羥磷灰石關(guān)節(jié)炎：肉眼可見鈣沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結(jié)晶。（4）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎早期結(jié)核性滑膜炎無明顯變化，以后可出現(xiàn)滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面，最后滑膜纖維化，壞死脫落組織充填在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，大量形狀規(guī)則的軟性游離體是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎罕氏細胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。

5）感染性關(guān)節(jié)炎

肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌及大量多形核白細胞浸潤?；悍治霭ǔＲ?guī)檢查特殊項目檢查1.肉眼檢查1.病原學檢查

a.顏色a.細菌、真菌、病毒及

b.清亮度結(jié)核菌培養(yǎng)c.粘性b.病原體抗原檢查

d.自發(fā)凝集測定2.補體測定

e.粘蛋白凝集試驗3.生化項目檢查2.顯微鏡檢查a.糖濃度測定a.白細胞計數(shù)b.總蛋白定量b.細胞分類c.脂肪測定c.濕涂片晶體檢查d.血清學檢查包括：等DNA、RF、ANA等2.各種風濕性疾病滑液特點非炎性類型顏色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細胞數(shù)/mm3%粒細胞晶體特殊細胞細菌正常淡黃清亮0高好<200<25000神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)炎淡黃清亮0高好<5000<25磷酸鈣氟化物00損傷淡黃/血色清亮/云霧狀0/+高好<5000<25000骨關(guān)節(jié)病淡黃清亮0/+高好<5000<250/磷酸鈣氟化物焦磷酸鈣00

非細菌性，明顯炎癥類型顏色清亮度自發(fā)凝集粘性粘蛋白凝集試驗白細胞數(shù)/mm3%粒細胞晶體特殊細胞細菌風濕熱黃云霧狀+/2+低好/可10000-1200050-60000軟骨鈣化癥（假痛風）黃/白/血性清亮/云霧狀+/3+中/低可/差1