2022咳嗽的診斷與治療指南

2022咳嗽的診斷與治療指南（最全版）摘要近年來(lái),咳嗽的診斷、治療與發(fā)病機(jī)制研究取得了許多新的進(jìn)展。為及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織了呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫(yī)科等多個(gè)學(xué)科的專家,對(duì)中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》重新進(jìn)行了修訂。對(duì)原有的證據(jù)等級(jí)、推薦強(qiáng)度進(jìn)行了審核與更新,新增、刪除了部分推薦意見(jiàn)。指南的基本結(jié)構(gòu)保持不變,主要內(nèi)容包括咳嗽的定義、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制,咳嗽的診斷、評(píng)估與檢查,急性、亞急性、慢性咳嗽的診斷與治療,咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療與對(duì)癥治療等。咳嗽是呼吸?？崎T(mén)診和社區(qū)門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀。在國(guó)內(nèi)?？崎T(mén)診中,慢性咳嗽患者占三分之一以上。咳嗽病因復(fù)雜且涉及面廣,診斷不易明確,很多患者常反復(fù)進(jìn)行各種檢查或者長(zhǎng)期使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物,收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng),對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-41為進(jìn)ー步規(guī)范我國(guó)咳嗽的診斷和治療,指導(dǎo)咳嗽的臨床實(shí)踐和相關(guān)研究,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,根據(jù)國(guó)內(nèi)咳嗽研究結(jié)果和臨床實(shí)踐,同時(shí)參考了美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCPX歐洲呼吸學(xué)會(huì)（EuropeanRespiratorySociety,ERS）等發(fā)布的咳嗽指南,于2005年制訂了中國(guó)《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》［5］,并先后于2009、2015年進(jìn)行了修訂［6,71指南制訂以來(lái),對(duì)臨床實(shí)踐起到了良好的指導(dǎo)作用,顯著提高了國(guó)內(nèi)的咳嗽診治水平。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外對(duì)咳嗽發(fā)病機(jī)制、病因分布、診斷與治療的研究取得了許多新的進(jìn)展。為進(jìn)ー步完善指南,及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2021年3月啟動(dòng)了新版"咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。本次指南修訂采用循證醫(yī)學(xué)方法,在原版指南的基礎(chǔ)上,檢索了截至2021年4月13日的所有文獻(xiàn),對(duì)原有的證據(jù)等級(jí)、推薦強(qiáng)度進(jìn)行了審核與更新,新增、刪除了部分推薦意見(jiàn)。新版指南主要增加和修訂了以下幾個(gè)方面的內(nèi)容:（1）增加了流行病學(xué)方面的內(nèi)容,包括危險(xiǎn)因素與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（2）對(duì)病史與實(shí)驗(yàn)室檢查部分進(jìn)行了精簡(jiǎn)。（3）咳嗽的評(píng)估部分刪除了缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的咳嗽癥狀積分,增加了新的簡(jiǎn)化咳嗽程度評(píng)分。（4）增加了慢性咳嗽的少見(jiàn)病因,在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏綜合征的基礎(chǔ)上,引入了難治性慢性咳嗽的概念。關(guān)于心理性咳嗽,引入ー個(gè)新的診斷名詞:軀體性咳嗽綜合征（somaticcoughsyndrome工（5）適當(dāng)擴(kuò)充兒童慢性咳嗽的病因與治療部分。（6）推薦強(qiáng)度由原來(lái)的3個(gè)級(jí)別改為2個(gè)級(jí)別:強(qiáng)推薦與弱推薦,取消了中間級(jí)別。（7）總體推薦意見(jiàn)進(jìn)行了精簡(jiǎn),ー些已為臨床實(shí)踐廣為接受的診斷治療原則改為描述性內(nèi)容,不再以推薦意見(jiàn)形式出現(xiàn)。根據(jù)最新的研究結(jié)果,對(duì)少數(shù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度及

證據(jù)級(jí)別進(jìn)行了調(diào)整。少數(shù)內(nèi)容類似的推薦意見(jiàn)進(jìn)行了整合。（8）有關(guān)咳嗽診斷流程、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、食管反流監(jiān)測(cè)、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、咳嗽程度評(píng)估等內(nèi)容統(tǒng)ー放在附件1,2,3,4,5,6,7。指南設(shè)有專有名詞英文縮寫(xiě)中英文對(duì)照表以便讀者閱讀,具體見(jiàn)表1。?i專有名詞英文縮寫(xiě)中英對(duì)照表英文編寫(xiě)英文全除中文ACatopiccough變應(yīng)性咳啾AETacidexpoMurrtime酸擊爲(wèi)時(shí)冋ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor?管拿張素轉(zhuǎn)換M（抑制剤CCiQchroniccoughimpactquestionnaire慢性咳啾影響問(wèn)卷CETcoughevaluationtest問(wèn)易麼啾程度洋分表CQLQcough*npeciGcqualityoflifequrfftionnaire咳?專用生活質(zhì)量?jī)账蒀VAcoughvariantasthma啖《變異性哮嘿CPAcoughpredominantasthma麼な優(yōu)勢(shì)型哮喘DTTdithiothreitol二破蘇簫薛EBmMinophilicbronchitis噌酸粒細(xì)跑性支氣管炎FeNOfractionalexhalednitricoxide呼出氣一氣化氯FEV,forcedexpiratoryvolumeinfirstsiecond第一秒用力呼マ容積GERCgAKtroenophagealrTflux-rrlatedcough胃食管反流性嗖?GERDgaAtroenophagcalrrfluxdisease胃食管反流病GeniQgaAtroeaophageolrefluxdiseasequestionnaire胃食管反流病問(wèn)卷HARQHullairwayrefluxquestionnaireHull氣道反流問(wèn)卷ICSinhaledcorticosteroid吸入性精皮質(zhì)激素LCQLeicestercoughquectionnaire菜切斷特味?問(wèn)卷LABAhng-acting^-agonist長(zhǎng)效冉受體激動(dòng)痛LAMAlong-actingmuscarinicantagonist長(zhǎng)效毒?徳拮抗劑OSAobstructivedeepapnra阻塞性”眠呼吸區(qū)停PBBprotractedbacterialbronchitis遷延性働菌性支氣管炎PIBprolrartedinfectiousbronchitis遷延性感染性支氣管炎PEFpeakexpiratoryflow呼氣峰漉?PICpontinlirctiouiicough感染后咳啾P(pán)NDSpofftnasaldripりndromr鼻后清流絲合征PPIproton|Mimpinhibitor質(zhì)子泵抑制剤SAPsymptomasaoriationprobability癥狀相關(guān)概率SPTskinpricktest皮膚點(diǎn)?試驗(yàn)TRPtransientreceptorpotential■時(shí)受體電位通道垂白TRPAItransientreceptorpotentialankyrin1■時(shí)受體電位傅盤(pán)白亞型1TRPVItransientreceptorpotentialvanilloid1?時(shí)受體電位書(shū)草鼓亜暨1UACSupperairwaycoughNyndromr上氣道咳啾馀合征VASvinualanaloguescale視覺(jué)饃擬評(píng)分ー、指南制訂方法學(xué)1.指南目標(biāo)人群:咳嗽患者。.指南使用者:呼吸專科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員。.指南制訂工作組:本指南制訂工作組由呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外科、耳鼻咽喉科、丿し科、中醫(yī)科等多個(gè)學(xué)科的專家,循證醫(yī)學(xué)專家,臨床流行病學(xué)專家,呼吸病學(xué)專業(yè)的研究生共同組成,分別成立指南修訂專家組、指南方法學(xué)組、秘書(shū)組及資深專家評(píng)閱組,具體名單見(jiàn)文后。.文獻(xiàn)檢索:本指南系統(tǒng)檢索Pubmed/Medline,Embase、CochraneLibrary,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間截至2021年4月13日。指南方法學(xué)組在指南工作啟動(dòng)會(huì)后對(duì)各專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)I,培訓(xùn)內(nèi)容包括文獻(xiàn)檢索策略的制訂、文獻(xiàn)篩選、證據(jù)提取和評(píng)價(jià)。各專家團(tuán)隊(duì)若在證據(jù)檢索、評(píng)價(jià)等過(guò)程中遇到疑問(wèn),方法學(xué)組和秘書(shū)組成員將提供方法學(xué)支持,協(xié)助該團(tuán)隊(duì)解決并進(jìn)行質(zhì)量控制。.證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度:本指南推薦意見(jiàn)的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用的是結(jié)合ACCP2014年"咳嗽診斷和管理循證實(shí)踐指南"所采用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8,9］和GRADE(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation)方法［10］,具體見(jiàn)表2O證據(jù)質(zhì)量分為"高、中、低、極低"4個(gè)等級(jí),分別用A、B、C、D表示;推薦意見(jiàn)分為"強(qiáng)推薦、弱推薦"2個(gè)級(jí)別,分別用1和2表示。表2證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)質(zhì)量（等級(jí)）解釋A證據(jù)來(lái)自高質(zhì)量的RCT或者系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析B證據(jù)來(lái)自有研究缺陷的RCT或低質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、高質(zhì)量的觀察性研究C證據(jù)來(lái)自非隨機(jī)、病例對(duì)照或其他觀察性研究D專家意見(jiàn)推薦強(qiáng)度（等級(jí)）解釋1強(qiáng)推薦2弱推薦注:RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)推薦強(qiáng)度根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者價(jià)值觀和意愿,以及資源花費(fèi)等因素綜合確定[10]?指南制訂工作組召開(kāi)多次全體共識(shí)會(huì)議,對(duì)每個(gè)具體臨床問(wèn)題和干預(yù)措施進(jìn)行了充分的討論。最終所有推薦意見(jiàn)通過(guò)Delphi法進(jìn)行投票表決。投票需遵守以下規(guī)則[11]:第一,對(duì)持續(xù)存在分歧的部分,推薦或反對(duì)某ー干預(yù)措施至少需要獲得50%的參與者認(rèn)可,且持相反意見(jiàn)的參與者比例需低于20%,未滿足此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見(jiàn)。第二,一個(gè)推薦意見(jiàn)被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦,則需要得到至少70%的參與者認(rèn)可。.利益沖突的聲明:本指南制訂過(guò)程中，所有參與本指南專家研討會(huì)的專家和指南工作組成員均已簽署書(shū)面利益聲明,與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相關(guān)的利益沖突。.指南實(shí)施中的有利因素和不利因素估計(jì):（1）有利因素:①隨著循證醫(yī)學(xué)的思想在中國(guó)呼吸科醫(yī)生中的普及和深入,對(duì)高質(zhì)量的循證指南的客觀需求日益提高;②咳嗽是臨床上患者求診最常見(jiàn)的癥狀,大量患者得不到有效診治,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),咳嗽循證診治指南有著很好的臨床應(yīng)用需求;③前幾版咳嗽指南的推廣應(yīng)用為本次指南的實(shí)施奠定了良好基礎(chǔ)。（2）不利因素:①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對(duì)指南的重要性以及推薦意見(jiàn)理解的差異,全面推廣、宣傳和實(shí)施本指南尚需時(shí)日;②有些單位尚未開(kāi)展支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、食管反流監(jiān)測(cè)、呼出氣ー氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）等檢查,這些條件的限制可能會(huì)對(duì)本指南的推廣和應(yīng)用造成一定的影響。.指南的發(fā)布、傳播與更新:指南將在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表,發(fā)布后將以學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班等形式在全國(guó)范圍進(jìn)行傳播,促進(jìn)指南在臨床上被廣泛使用,使其能更好指導(dǎo)臨床實(shí)踐。指南制訂工作組將定期進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、證據(jù)更新和評(píng)價(jià),計(jì)劃每3~5年對(duì)指南進(jìn)行更新。二、咳嗽的定義、分類與流行病學(xué)咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽通常按時(shí)間分為3類:急性咳嗽（＜3周、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周）［5］咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳,建議以每天痰量＞10ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)。不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點(diǎn)。不同的流行病學(xué)與臨床研究采用的慢性咳嗽定義有所不同,通常將以咳嗽為唯一或者主要癥狀,病程＞8周,且X線胸片無(wú)明顯異常者稱為慢性咳嗽。隨著對(duì)慢性咳嗽研究的深入與指南的推廣普及,?？漆t(yī)生對(duì)慢性咳嗽常見(jiàn)病因的診斷與治療水平不斷提高,國(guó)際上把ー些伴有胸部影像學(xué)異常的相關(guān)疾病的咳嗽如慢性阻塞性^疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺!典型支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘、肺癌、間質(zhì)性肺炎的咳嗽等亦納入了慢性咳嗽研究的范疇［12,13,14,15i因此,廣義上的慢性咳嗽包括了影像學(xué)正常與異常的患者。難治性慢性咳嗽與少見(jiàn)病因慢性咳嗽的發(fā)病機(jī)制與治療,近年來(lái)已成為國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注的研究熱點(diǎn)。由于環(huán)境以及遺傳因素的差異,不同國(guó)家地區(qū)的慢性咳嗽患病率不盡相同。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示全球成人慢性咳嗽患病率為9.6%(95%CI:7.6%~11.7%),歐美國(guó)家的患病率高于亞洲［16L國(guó)內(nèi)尚無(wú)全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),綜合國(guó)內(nèi)各地的研究報(bào)道,慢性咳嗽患病率為2.0%~28.3%［4,17,18,19,20L國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患者以30~40歲年齡段最多,男女比例接近;而歐美國(guó)家以50-60歲年齡段最多［21］,且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)［22,23,241大氣污染、季節(jié)因素、飲食因素、職業(yè)因素、變應(yīng)原、吸煙、女性、高齡、肥胖、合并哮喘/慢B的市/胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)/支氣管擴(kuò)張癥等均是慢性咳嗽的危險(xiǎn)因素［25,26,271但呼吸?？崎T(mén)診的患者大部分為非吸煙患者［26し頻繁劇烈的咳嗽,特別是慢性咳嗽,對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥,如血壓升高、心律失常、血管破裂、氣胸、尿失禁、暈厥、失眠、抑郁、焦慮等［2,271高達(dá)50%的女性慢性咳嗽患者因?yàn)榭人哉T發(fā)尿失禁,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2,281咳嗽對(duì)患者和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頻繁就醫(yī)、各種檢查、大量使用鎮(zhèn)咳藥物與抗菌藥物是咳嗽患者支出的最主要原因,咳嗽亦是抗菌藥物濫用的重災(zāi)區(qū)。在美國(guó),因急性咳嗽導(dǎo)致的年均經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)90億美元;在英國(guó),因急性咳嗽導(dǎo)致的年均經(jīng)濟(jì)損失達(dá)9.79億英鎊［29］;在我國(guó),感冒止咳藥年銷售量位居零售藥店榜首,2016年銷售額高達(dá)516億元［4然而目前尚未見(jiàn)單純針對(duì)慢性咳嗽經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和長(zhǎng)期預(yù)后方面的報(bào)道,可能是因?yàn)槁钥人匀狈y(tǒng)ー的國(guó)際疾病分類（ICD）編碼,僅被認(rèn)為是其他呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)或伴隨癥狀。三、發(fā)病機(jī)制非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成,咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級(jí)中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構(gòu)成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對(duì)機(jī)械、酸敏感的有髓機(jī)械受體（A溝維）,能夠直接誘發(fā)咳嗽。此外,分布于上氣道、咽喉、食管、外耳道的迷走神經(jīng)或其分支受到刺激亦可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生［30,31I?？人允苎铀杩人灾袠锌刂?大腦皮層對(duì)此具有調(diào)節(jié)作用?？人愿呙舾行允锹钥人灾匾呐R床與病理生理學(xué)特征,其機(jī)制與瞬時(shí)受體電位(transientreceptorpotential,TRP)通路如瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1(transientreceptorpotentialvanilloid1,TRPV1)以及瞬時(shí)受體電位錨蛋白亞型1(transientreceptorpotentialankyrin1,TRPA1)激活、氣道炎癥、神經(jīng)通路及咳嗽中樞的易化有關(guān)［32,33,34,35,36,371咳嗽敏感性增高包括外周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。中樞咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽,特別是難治性慢性咳嗽與咳嗽高敏綜合征的重要機(jī)制［34L四、病史與實(shí)驗(yàn)室檢查通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍,提供病因診斷線索,甚至得出初步診斷并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,或根據(jù)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查,從而能更快明確病因診斷［38L.詢問(wèn)病史:詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色,以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等,了解痰液量、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、職業(yè)或環(huán)境暴露史、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)類藥物或其他藥物史等對(duì)診斷具有重要價(jià)值［7L有特殊職業(yè)接觸史時(shí)應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。.體格檢查:包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等。除了肺部聽(tīng)診注意雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕啰音和爆裂音，還需注意上氣道各部位是否存在異常體征，如咽部黏膜充血,咽后壁淋巴濾泡增生(鵝卵石樣改變),黏性分泌物附著,鼻黏膜蒼白水腫或充血,鼻腔分泌物等,提示可能存在咽炎、鼻炎等基礎(chǔ)疾病。肥胖體型者應(yīng)注意阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。.診斷檢查:主要包括影像學(xué)檢查、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、肺通氣功能和氣道反應(yīng)性檢查、FeNO檢測(cè)、食管反流監(jiān)測(cè)、變應(yīng)原檢測(cè)等。(1)影像學(xué)檢查:X線胸片為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)明顯病變,根據(jù)病變特征進(jìn)一步選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查。對(duì)于初診慢性咳嗽患者,不建議將胸部CT檢查作為首選檢查［39,40,41］(2CX對(duì)于既往檢查仍無(wú)法明確病因,或針對(duì)常見(jiàn)病因治療無(wú)效,或懷疑支氣管擴(kuò)張、肺癌或異物等少見(jiàn)病因的慢性咳嗽患者,建議進(jìn)行胸部CT檢查［42］(2cエ胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)氣管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張等,對(duì)于ー些少見(jiàn)的慢性咳嗽病因,如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物、早期間質(zhì)曲市疾病等,X線胸片不易發(fā)現(xiàn)此類病變,高分辨率CT則有助于診斷。懷疑鼻竇炎時(shí),首選鼻竇CT檢查［43］。慢性咳嗽患者應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行胸部X線或CT檢查。(2)肺功能檢查:肺通氣功能檢查及支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值,有條件者應(yīng)作為慢性咳嗽診治的首選檢測(cè)項(xiàng)目。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)的重要標(biāo)準(zhǔn),無(wú)條件進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醫(yī)院也可監(jiān)測(cè)呼氣峰流量(peakexpiratoryflow,PEF)變異率,PEF平均晝夜變異率＞10%(兒童＞13%)則支持CVA的診斷［44I(3)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查:誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥評(píng)估重要的無(wú)創(chuàng)檢查方法,安全性和耐受性較好［45,46L誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于慢性咳嗽的病因診斷與指導(dǎo)慢性咳嗽患者激素治療,推薦誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的ー線檢查手段［45］(1CX痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis,EB)的必要指標(biāo),亦可用于輔助CVA的診斷［46L建議采用高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查,但應(yīng)避免在48h內(nèi)反復(fù)對(duì)患者行高滲鹽水霧化誘導(dǎo)［47,48,49］(具體方法見(jiàn)附件4)。對(duì)于能自發(fā)咳痰的患者,自發(fā)痰細(xì)胞學(xué)檢查具有與誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查類似的診斷價(jià)值。(4)FeNO檢測(cè):是目前臨床上廣泛應(yīng)用的ー項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢測(cè)技術(shù),可以作為氣道炎癥檢測(cè)的初篩手段。FeNO水平增高提示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥,可用于預(yù)測(cè)慢性咳嗽患者對(duì)激素治療的反應(yīng)［50,51］(2BゝATS推薦FeNO水平為25?50ppb時(shí)提示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥,>50ppb時(shí)存在嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥可能性大［52］,但國(guó)內(nèi)對(duì)成人慢性咳嗽患者的研究顯示FeNO>32ppb提示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥或激素敏感性咳嗽的可能性大［51L需注意的是,FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥的敏感度不高,約40%的痰嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常［51,53L目前市面上存在多種品牌的FeNO檢測(cè)儀器，但健康人參考值尚未完全統(tǒng)ー,且診斷嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥的臨界值尚未確定。(5)變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查:用于檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型,有助于變應(yīng)性疾?。廴缱儜?yīng)性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽(atopiccough,AC)］的診斷。60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)［54］。(6)食管反流監(jiān)測(cè):這是目前判斷患者是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法。通過(guò)酸暴露時(shí)間(exposuretime,AETI食管pH值＜4的次數(shù)、總反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間等參數(shù),以AET、DeMeester積分和總反流(酸、非酸)次數(shù)為異常反流的主要判斷指標(biāo)。檢查時(shí),實(shí)時(shí)記錄咳嗽及反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(symptomassociationprobability,SAP),確定反流與咳嗽的關(guān)系(方法見(jiàn)附件51推薦聯(lián)用AET＞6%和SAP295%判斷食管是否存在病理性酸暴露以及酸暴露與咳嗽癥狀的相關(guān)性［55,56,57,58,59］(1Cス癥狀指數(shù)＞75%或DeMeester積分升高(N14.7分)可輔助判斷是否存在胃食管反流［60］。但需注意的是,AETW6%亦不能排除GERC,該標(biāo)準(zhǔn)可能造成非酸、弱酸反流患者漏診,有些患者雖然沒(méi)有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),但抗胃食管反流治療有效,尤其AET在4%?6%者,可借助食管測(cè)壓等檢查手段,輔助GERC診斷。(7)支氣管鏡檢查:對(duì)于常規(guī)檢查未能明確的病因或針對(duì)常見(jiàn)病因治療無(wú)效的不明原因慢性咳嗽患者,支氣管鏡檢查可用于排除此類患者因氣道病變,如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等引起的咳嗽,但不推薦將支氣管鏡檢查作為慢性咳嗽初診患者的常規(guī)檢查［61,62］(2C)。(8)其他檢查:外周血嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病,也有助于判斷是否存在嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥［63］。唾液胃蛋白酶檢測(cè)已用于診斷GERD，但最佳樣本類型、取樣時(shí)間和診斷閾值等有待進(jìn)ー步研究［64,65,66L另外,鼻咽鏡可用于發(fā)現(xiàn)ー些隱匿性的上氣道病變,咽喉反流監(jiān)測(cè)有助于反流性咽喉炎、GERD的診斷。五、咳嗽診斷原則與流程急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽的診斷流程分別參見(jiàn)附件1、2、3。慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則［67］:(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史、用藥史。(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。EB、CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因,約占國(guó)內(nèi)慢性咳嗽病因的50%［68］,因此建議將肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的ー線檢查［7,46,69I。建議將FeN〇檢測(cè)作為氣道炎癥檢查的初篩手段［53,70,71,72,73I。食管反流監(jiān)測(cè)、支氣管鏡、鼻咽鏡等檢查,建議列為二線檢查。(3)先考慮常見(jiàn)病,后考慮少見(jiàn)病。慢性咳嗽患者應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)、CVA、EB、GERC、AC等常見(jiàn)病因的可能［68,74,751,(4)診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如檢查條件不具備時(shí),可以根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因［38］,治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。如有典型的鼻炎、鼻竇炎癥狀或鼻后滴流癥狀、體征,可先按UACS進(jìn)行治療。如有典型胃食管反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽，則先按GERC進(jìn)行治療。(5)治療有效是明確病因的前提。治療部分有效但未完全緩解,應(yīng)評(píng)估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB,GERC合并EB或CVA等。(6)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤、治療強(qiáng)度和時(shí)間是否足夠、有無(wú)影響療效的因素,如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。六、咳嗽的評(píng)估咳嗽的評(píng)估主要包括視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VASI咳嗽癥狀積分、生活質(zhì)量測(cè)評(píng)、咳嗽頻率監(jiān)測(cè)及咳嗽敏感性檢測(cè)等,有助于病情評(píng)估及療效觀察［27,76I。.VAS:由患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)記〇?10cm或者。?100mm的直線上劃記相應(yīng)刻度以表示咳嗽嚴(yán)重程度。與咳嗽癥狀積分相比,VAS的評(píng)分等級(jí)劃分更細(xì),有助于治療前后的縱向比較［76,77I。.簡(jiǎn)易咳嗽程度評(píng)分表(coughevaluationtest,CET)包括了對(duì)患者日間咳嗽程度、夜間咳嗽對(duì)睡眠的影響、咳嗽的劇烈程度、咳嗽對(duì)日常生活及心理的影響5個(gè)條目(具體見(jiàn)附件?),研究證實(shí)CET具有很好的重測(cè)信度與反應(yīng)效度,與VAS評(píng)分、咳嗽生活質(zhì)量問(wèn)卷有良好的相關(guān)性。推薦CET用于咳嗽嚴(yán)重程度及其對(duì)健康影響的簡(jiǎn)易評(píng)估［78］(2B)。原有的咳嗽癥狀積分由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),本指南不做推薦。.咳嗽生活質(zhì)量測(cè)評(píng):針對(duì)咳嗽的專用量表主要包括咳嗽專用生活質(zhì)量問(wèn)卷(cough-specificqualityoflifequestionnaire,CQLQY萊切斯特咳嗽問(wèn)卷(Leicestercoughquestionnaire,LCQ)和慢性咳嗽影響問(wèn)卷(chroniccoughimpactquestionnaire,CCIQ),各問(wèn)卷均表現(xiàn)出良好的信度、效度及反應(yīng)度,在系統(tǒng)評(píng)價(jià)咳嗽程度和療效過(guò)程中逐漸顯示其重要作用［77,79,80,81,82］,推薦采用中文版LCQ對(duì)咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估［80,83］（1B）,具體見(jiàn)附件8。.咳嗽頻率監(jiān)測(cè):是對(duì)患者一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次、強(qiáng)度及其特征所逬行的客觀記錄和分析,是客觀評(píng)估咳嗽病情及療效觀察的理想方法［84,85,86L由于患者的主觀耐受性的影響,咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴(yán)重程度成正比。國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類儀器,臨床應(yīng)用受限。.咳嗽敏感性檢查:可用于療效判斷和咳嗽機(jī)制的研究。通過(guò)霧化方式使受試者吸入定量的刺激物氣溶膠,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以激發(fā)咳嗽25次的刺激物濃度（C5）作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素（TRPV1激動(dòng)劑）吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)（方法見(jiàn)附件6X國(guó)內(nèi)健康人辣椒素激發(fā)試驗(yàn)C5參考值と125pmol/L［87］）,除了辣椒素外,檸檬酸、異硫氟酸烯丙酯（TRPA1激動(dòng)劑）等激發(fā)物均可用于咳嗽激發(fā)試驗(yàn)［33L咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征,UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高,以GERC和AC更為顯著［35L另外,病毒性的感染后咳嗽（postinfectiouscough,PIC）的咳嗽敏感性往往也會(huì)升高［88し女性咳嗽敏感性較男性高［89,90L采用咳嗽激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復(fù)性好,有助于識(shí)別咳嗽高敏患者,可作為定量評(píng)估咳嗽的客觀指標(biāo),但不能取代主觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估咳嗽頻率和嚴(yán)重程度［29,91,92,93,94,951七、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)槠胀ǜ忻昂图毙詺夤堠`支氣管炎。應(yīng)注意區(qū)分是否伴有危重癥疾病,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入可能表現(xiàn)為急性咳嗽［96,97,98,99,100,1011一些急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病,如流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARSX新型冠狀病毒感染等,咳嗽亦是其主要癥狀,發(fā)生率通常可達(dá)70%或更高［102,103］,臨床上要注意鑒別。這些急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病除咳嗽癥狀外,還常伴隨明顯的發(fā)熱、乏カ、肌肉疼痛等全身癥狀,部分病情進(jìn)展者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀。由于咳嗽可導(dǎo)致病毒經(jīng)飛沫或氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)增高,在大流行期間,尤其需要注重咳嗽禮儀、佩戴ロ罩、注意社交距離等衛(wèi)生措施。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急性咳嗽。此外,環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來(lái)越多地成為急性咳嗽的原因。（一）普通感冒病毒感染是感冒的主要病因［104,105J。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查,通常不需要進(jìn)行病原學(xué)檢查或影像學(xué)檢查［97,106I。臨床表現(xiàn)除咳嗽外,還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀,如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適,可伴發(fā)熱,全身癥狀較少［104,105,106,107,108,109L普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流感除了咳嗽癥狀外,常有發(fā)熱、肌痛等全身癥狀［107I。普通感冒以對(duì)癥治療為主。（1）抗菌藥物:抗菌藥物無(wú)法縮短感冒病程或減輕癥狀,且可能出現(xiàn)不良反應(yīng),不推薦感冒患者常規(guī)使用抗菌藥物［110,111,112,113,114］（1A1（2）減充血齊リ與抗組胺藥:減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽,改善打噴嚏、鼻塞等癥狀［115,116,117,118,119,120］(1A!但需注意不良反應(yīng),兒童用藥需謹(jǐn)慎。單用第一代抗組胺藥物治療無(wú)明顯臨床獲益［118,1211，(3)解熱鎮(zhèn)痛藥:解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀,建議短期應(yīng)用,且應(yīng)注意卒中等風(fēng)險(xiǎn)［119,122,123］。對(duì)乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的非苗體抗炎藥物之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無(wú)發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者,不推薦使用非雷體抗炎藥物治療［119,122,124］(1A)O(4)鎮(zhèn)咳藥物:咳嗽劇烈者,必要時(shí)可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。對(duì)于普通感冒所致的咳嗽患者,不推薦常規(guī)單獨(dú)使用中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)［118,125,126,127］(2cエ推薦由第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒［128,129］(1Aゝ中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果,但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)［130,131し(二)急性氣管ー支氣管炎急性氣管ー支氣管炎是由于生物性或^生物性因素引起的氣管ー支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見(jiàn)的病因,鼻病毒和流感病毒多見(jiàn),少部分可由細(xì)菌引起［105,132,133,134,135,1361冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。.臨床表現(xiàn):起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇,伴或不伴咳痰,伴細(xì)菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管ー支氣管炎常呈自限性,全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失,但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2?3周。X線胸片檢查無(wú)明顯異?；騼H有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗,有時(shí)可聞及濕性或干性啰音。.診斷與鑒別診斷:診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),通常無(wú)需進(jìn)行病原學(xué)檢查［97,132,1371,咳嗽時(shí)間在3周以內(nèi),伴或不伴咳痰,根據(jù)臨床癥狀和(或)影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后,應(yīng)考慮急性支氣管炎診斷［97,138I?？紤]急性支氣管炎的患者,如心率4100次/min、呼吸頻率W24次/min、體溫438て且胸部無(wú)異常體征者,患肺炎的可能性?。?39,140,141L.治療:治療原則以對(duì)癥處理為主。劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物,有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑［142,143,144］(1B1緩釋愈創(chuàng)甘油醒可緩解急性呼吸道感染的癥狀［145,146］(2Bエ國(guó)外證據(jù)表明,抗菌藥物治療對(duì)急性氣管ー支氣管炎患者的咳嗽緩解、病程無(wú)明顯影響［97,112,147,148］,但國(guó)內(nèi)尚缺乏這方面的研究證據(jù)。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療急性氣管ー支氣管炎(1AX對(duì)于咳黃膿痰的急性氣管ー支氣管炎患者,建議給予抗菌藥物治療(2DX如有細(xì)菌感染,如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者,可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽(yáng)性結(jié)果之前,可選用比內(nèi)酰胺類、嘰諾酮類等口服抗菌藥物［7,8！。伴咳喘的成人急性氣管ー支氣管炎,建議使用陽(yáng)受體激動(dòng)劑［149,150］(2A)。中草藥對(duì)于治療急性氣管ー支氣管炎的有效性和安全性目前尚沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)［131,151Lハ、亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是PIC,其次為CVA、EB、UACS等[152,1531在處理亞急性咳嗽時(shí),首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染,并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無(wú)效者,再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。值得注意的是,有時(shí)單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和咳嗽癥狀診斷PIC可能會(huì)造成EB、CVA的漏診,ー些所謂"頑固性PIC"實(shí)際上有可能為EB、CVA和GERC[1521,對(duì)于按PIC常規(guī)治療無(wú)效的亞急性咳嗽,建議有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等,或進(jìn)行其他病因的經(jīng)驗(yàn)性治療。當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,持續(xù)3~8周,X線胸片檢查無(wú)明顯異常者稱之為PIC[153,154],其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn),又稱為“感冒后咳嗽"。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC[152,154J,PIC常為自限性,多能自行緩解,但也有部分患者咳嗽頑固,甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒性PIC不必使用抗菌藥物治療。對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑?。?fù)方甲氧那明治療PIC有一定效果[155K2CX不建議使用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)和孟魯司特鈉治療PIC[156,157,158,159](2BX中醫(yī)認(rèn)為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致,治療宜疏風(fēng)登市、止咳利咽,采用蘇黃止咳膠囊治療PIC有一定效果[160,161](2C1由于抵抗力低下、排痰不暢、細(xì)菌耐藥或抗感染療效不佳等原因,細(xì)菌在支氣管內(nèi)不能被及時(shí)有效清除,ー些細(xì)菌性急性支氣管炎患者可能病程遷延超過(guò)3周,被稱為遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protractedbacterialbronchitis,PBB\PBB多見(jiàn)于嬰幼丿し,但成人有時(shí)亦可見(jiàn)到[162,163,164L致病細(xì)菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。除了細(xì)菌外,肺炎支原體、肺炎衣原體等感染氣管ー支氣管亦可造成遷延性感染性咳嗽,但臨床上常不容易獲得病原學(xué)診斷,本指南建議稱為遷延性感染性支氣管炎(protractedinfectiousbronchitis,PIB、對(duì)于PIB,建議抗感染治療1~2周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。血清學(xué)抗體檢測(cè)是診斷支原體/衣原體感染最有效的手段,有助于臨床早期診斷,推薦作為常規(guī)輔助檢查[165,166](1C、血冷凝集素N1：64,急性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長(zhǎng),表明近期有支原體感染[166,167](2DX衣原體血清抗體效價(jià)と4倍或單次抗體滴度IgM?1：16或IgG21：512對(duì)衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的PIB,建議使用大環(huán)內(nèi)酯類或嗟諾酮類抗菌藥物治療[167](2CX由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭抱菌素類藥物,療程需2?3周[168,169,170](2B)。青少年、成人咳嗽患者中,百日咳血清抗體IgG滴度較高時(shí),應(yīng)考慮百日咳感染的可能性[171,172,173](2C)。對(duì)于成人急性或亞急性咳嗽患者,如果存在咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘鳴應(yīng)考慮百日咳的可能[174,175](2CI聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、細(xì)菌培養(yǎng)可確診百日咳[176,177,178](2CI一旦診斷百日咳,建議盡早(起病后1~2周的卡他期)開(kāi)始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,雖然治療不能改變疾病進(jìn)程,但能夠降低疾病的傳染性[179,180](1B!對(duì)于非卡他期(遷延期)百日咳患者,不推薦使用抗菌藥物治療[181,182](1Aエ不建議使用皮質(zhì)類固醇、俄ー腎上腺素受體激動(dòng)劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳［183,184K1A1九、常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診斷與治療慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB、AC和GERC等常見(jiàn)病因,上述疾病占慢性咳嗽病因的70%?95%［68,75,185,1861,多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān),因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。(—)UACS［鼻后滴流綜合征(postnasaldripsyndrome,PNDS)］由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱PNDSO由于目前無(wú)法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美國(guó)咳嗽指南建議用UACS替代PNDS［187L有關(guān)PNDS的概念,以及是否應(yīng)用上氣道疾病來(lái)替代PNDS及其與咳嗽的聯(lián)系仍然存在異議［188L部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者,使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此,本指南仍保留PNDS這一名詞。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一,其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主,需在針對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)性治療有效后確認(rèn)［68,189I。除了鼻部疾病外,UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān),如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等［6,7,1891咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉部高敏感性有關(guān)［190,191L.臨床表現(xiàn):(1)癥狀:除咳嗽、咳痰外,可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻ー鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀,也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺(jué)異常等い92I(2)體征:變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫,鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變,部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。(3)輔助檢查:慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸吸入性變應(yīng)原(如草花粉、塵螭)有關(guān),變應(yīng)原檢查有助于診斷。慢性鼻竇炎涉及多種類型,如病毒性、細(xì)菌性、真菌性和變應(yīng)性鼻竇炎,部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時(shí),首選CT檢查,必要時(shí)行鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原和免疫學(xué)檢查等。.診斷:UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病,癥狀及體征差異較大且多無(wú)特異性,因此,必須綜合病史、體征、相關(guān)檢查及治療反應(yīng)綜合判斷。UACS/PNDS診斷建議參考以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽,以白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主,入睡后較少;(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史;(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷;(4)針對(duì)基礎(chǔ)疾病病因治療后咳嗽緩解。3,治療:依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。(1)病因治療:①非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒:推薦首選ロ服第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煟?93,194,195］(1BI大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。②變應(yīng)性鼻炎:推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療[196,197,198,199,200,201](1Aス鼻用糖皮質(zhì)激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻噴劑等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若無(wú)第二代抗組胺藥,第一代抗組胺藥亦有同樣效果,但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑治療變應(yīng)性鼻炎有效[197,202,203](1Aエ癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎,特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(zhǎng)[204,205,206,207](2BX避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。③慢性鼻竇炎:A,慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主,但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌,可能與急性發(fā)作有關(guān),另外培養(yǎng)菌群可有細(xì)菌生物膜形成[208,209i細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染,抗感染是重要治療措施。建議抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌,急性發(fā)作者應(yīng)用22周,慢性者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間(2BX常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭抱類或隆諾酮類[67,210,211,212,2131B.長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限,不建議作為常規(guī)治療[214,215,216,217,218,219,220,221,222](2BXC.聯(lián)合鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素,療程3個(gè)月以上。推薦應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎,可避免不必要的手術(shù)[223,224,225,226](1AX對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者,ロ服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療[227,228](2AXD.藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳,目前尚無(wú)定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí),建議咨詢耳鼻咽喉科醫(yī)師,必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[229,230,231](2BX(2)對(duì)癥治療:①鼻用減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫,有利于分泌物的引流,緩解鼻塞癥狀,但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用,需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻用減充血?jiǎng)┋煶桃话悖?周［232,233,234］(1BX建議聯(lián)合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血?jiǎng)┋煶?~3囿235,236,237］(2DX②黏液溶解劑(羚甲司坦/厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能使患者獲益［238,239,240］(2B1③生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎治療有效［241,242］(2B工(-)CVACVA是哮喘的ー種特殊類型,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀,但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因［68,75,243］,國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一［68］。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降,但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀;也有部分典型哮喘患者雖有一過(guò)性喘息癥狀,但持續(xù)性咳嗽是其主要癥狀［244］,以上這兩種情況又稱之為咳嗽優(yōu)勢(shì)型哮喘(coughpredominateasthma,CPA),近年來(lái)也成為我們臨床關(guān)注的重要問(wèn)題。2020年新版ACCP咳嗽指南將CVA、CPA合稱為"chroniccoughduetoasthma",在2020年新版ERS咳嗽指南中稱之為"asthmaticcough-o本指南建議將CVA、CPA統(tǒng)稱為咳嗽型哮喘。.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通?？人员容^劇烈,夜間及凌晨咳嗽為其重要特征［245］。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽,但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素［245］。.診斷:根據(jù)慢性咳嗽病史、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療有效綜合分析作出診斷。支氣管舒張劑治療有效是CVA的ー個(gè)重要臨床特征,但仍有部分（30%?40%）CVA患者對(duì)單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳［246,247］,因此,不再將支氣管舒張劑治療有效作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但PEF平均變異率可作為一條參考標(biāo)準(zhǔn)［248し誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷［46,72,73,249］有研究顯示FeNO水平升高結(jié)合小氣道功能下降提示氣道高反應(yīng)性［250L國(guó)內(nèi)部分單位尚未開(kāi)展支氣管激發(fā)試驗(yàn),單純依靠病史進(jìn)行CVA的診斷需要謹(jǐn)慎,防止過(guò)度診斷。符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)可確診CVA:（1）慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。（3）抗哮喘治療有效。.治療（1雎薦吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑如長(zhǎng)效陽(yáng)受體激動(dòng)劑longactingbeta-agonists,LABA）或單用ICS治療［251,252,253］（1B）O聯(lián)合治療比單用!CS或支氣管舒張劑治療能更快速有效地緩解咳嗽癥狀,但需要更多的臨床研究證據(jù)［252,253L治療時(shí)間8周以上,部分患者可能需要長(zhǎng)期治療或者按需間歇治療,建議參考哮喘治療模式,治療過(guò)程中評(píng)估患者治療反應(yīng),調(diào)整治療方案［44］（2Dレ（2）如果患者癥狀或氣道炎癥較重,或?qū)CS治療反應(yīng)不佳時(shí),可以短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d,3~5d）或使用超微顆粒的吸入制劑。不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療CVA［254,255］（2C＞（3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效,能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥［256,257,258］（2B、少數(shù)ICS治療無(wú)效的患者,白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對(duì)氣道炎癥的抑制作用仍有待進(jìn)ー步研究。（4）中醫(yī)認(rèn)為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān),治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽,采用蘇黃止咳膠囊治療有一定效果［259,260］（2Bヽ如果!CS治療4周以上無(wú)效,需重新進(jìn)行評(píng)估,高度注意是否存在診斷錯(cuò)誤,支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性或合并其他疾病,或存在ー些影響療效的因素。.預(yù)后:部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘,病程長(zhǎng)、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生［261,262,2631（三）EBEB是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%［68,74,2431EB以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰嗜酸粒細(xì)胞增高,但氣道炎癥范圍較局限,平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)密度低于哮喘患者,其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者［264,265,266,2671約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎［54,741,.臨床表現(xiàn):主要為慢性刺激性咳嗽,常是唯一的臨床癥狀,干咳或咳少許白色黏液痰,多為白天咳嗽,少數(shù)伴有夜間咳嗽?；颊邔?duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o(wú)喘息、呼吸困難等氣流受限相關(guān)癥狀。肺通氣功能和PEF變異率正常,無(wú)氣道高反應(yīng)。.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),痰嗜酸粒細(xì)胞增高是必要診斷依據(jù)。FeNO檢測(cè)診斷EB的敏感性較低,增高（FeN〇と32ppb）提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽（如EB或CVA）［51,53,71,73L既往有接觸面粉、異氨酸和氯氨等引起EB的報(bào)道［268,269,270,271,272,273］，因此EB診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素。EB