兒科臨床基本技能培訓(xùn)

兒科臨床根本技術(shù)培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容Trainingcontent小孩體格檢查兒科臨床根本操作靜脈穿刺術(shù)（頸外、股靜脈）后囟穿刺術(shù)硬腦膜下穿刺術(shù)側(cè)腦室穿刺術(shù)脛骨穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)重生兒復(fù)蘇術(shù)一、小孩體格檢查為了取得準(zhǔn)確無(wú)誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)建一種自然輕松的氛圍，以盡可能獲得患兒的合作。檢查的次序可依據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的狀況靈巧把握。原則是先檢查心、肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)或腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目；簡(jiǎn)單察看的部位隨時(shí)查，如四肢、軀干、骨骼、渾身淺表淋奉承等；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有痛苦的部位也應(yīng)放在最后檢查。1. 預(yù)備（1）環(huán)境預(yù)備：溫度適宜；光源適量、輕柔；寂靜舒坦（2）檢查者的預(yù)備：穿著；洗手；溫手（3）病兒的預(yù)備：排便；適應(yīng)環(huán)境；適應(yīng)檢查者；寬松衣帽鞋襪（4）檢查用品預(yù)備：體重秤（10kg50kg100kg體重秤）；身高（長(zhǎng)）計(jì)，坐高計(jì)；體溫計(jì)（包含口表和肛表）；壓舌板，血壓計(jì)，聽(tīng)診器；皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具；正常小孩體重的增加身長(zhǎng)（高）的增加頭圍的增加Growthonheadcircumference胸圍的增加：乳頭下緣周長(zhǎng)。32cm1歲時(shí)：＝頭圍 ≈46cm1歲：＝頭圍＋年紀(jì)－1(左)的增加1歲內(nèi)增加快速，1-5歲增加遲緩。1~5歲營(yíng)養(yǎng)狀況>，營(yíng)養(yǎng)優(yōu)秀~，營(yíng)養(yǎng)中等<，營(yíng)養(yǎng)不良骨縫與囟門的閉合乳牙萌出 Deciduoustootheruption4～10個(gè)月開(kāi)頭12平常歲出齊個(gè)體差異較大，乳牙數(shù)＝月齡－（4~6）各年紀(jì)小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分)BloodPressure不一樣年紀(jì)小兒血壓的正常值可用公式計(jì)算：縮短壓（顛簸范圍：±20舒張壓應(yīng)當(dāng)為縮短壓的 2/3。

mmHg）=80+（2）；各年紀(jì)小兒心界二、兒科臨床根本操作（一）頸外靜脈穿刺術(shù) Externaljugularveinpuncture【適應(yīng)證】1~3歲病兒；外周靜脈不清晰或過(guò)細(xì)沒(méi)法取血者?！窘勺C】嚴(yán)峻心肺疾病，病危者，重生兒及出血偏向者?！居闷贰恐委煴P，無(wú)菌注射器及針頭，試管?！痉绞健坎貉雠P，兩臂切近身邊（自肩部以下用被單包裹） ，將頭部移出臺(tái)沿外使其肩部與操作臺(tái)邊緣相齊，肩部墊以軟枕。助手立于患兒右邊臺(tái)旁，用兩前臂從患兒身邊拘束身軀，兩手分別按其臉頰及枕部（切勿蒙住其口鼻）90o45o，使頸外靜脈充分裸露。張并用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定。右手持注射器在靜脈遠(yuǎn)心端緊貼皮膚沿靜脈行走方向刺入皮膚，并沿皮下漸漸推動(dòng)，直達(dá)靜脈顯現(xiàn)部位。在針頭行進(jìn)時(shí)，應(yīng)保持針頭斜面對(duì)上， 針梗緊貼頸部皮膚。當(dāng)患兒哭泣靜脈怒張時(shí)刺入血管，見(jiàn)回血松開(kāi)左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無(wú)回血，可邊抽邊退，至有回血時(shí)固定針頭抽取血液。退出針頭，用無(wú)菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)持續(xù)按壓【著重事項(xiàng)】

2~3分鐘。5～10ml的注射器，針頭接上后要檢查能否漏氣，爭(zhēng)取一次成功。嫻熟的操作者可分 2步進(jìn)行先于頸外靜脈上、中 1/3 交界處刺入皮膚，等候靜脈怒張時(shí)再刺入血管，見(jiàn)回血后止血，再沿血管走行進(jìn)入 2～3mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。要認(rèn)真壓迫止血，快速轉(zhuǎn)變體位，以削減頭部靜脈壓，防止出現(xiàn)血腫。操作時(shí)千萬(wàn)不行以蒙住患兒的口鼻，力爭(zhēng)安全，嚴(yán)防窒息。（二）股靜脈穿刺術(shù) Femoralveinparacentesis【適應(yīng)證】3歲以下病兒；四周靜脈穿刺困難，但急需采血標(biāo)本?！窘勺C】有出血偏向或凝血功能阻礙者。如肯定采血時(shí)，應(yīng)有專人于采血后用手指壓迫穿刺點(diǎn)直至確認(rèn)血止。高凝狀態(tài)或下肢有靜脈血栓。5~10ml無(wú)菌注射器及【方式】

6、7號(hào)針頭、治療盤、所需試管等潔凈患兒腹股溝至陰部，改換尿布，覆蓋生殖器與會(huì)陰（免得大小便時(shí)污染穿刺點(diǎn)）病兒仰臥，脫去一側(cè)褲腿，墊高該側(cè)臀部，裸露并展平腹股溝地區(qū)。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈助手站立病兒頭端，兩肘從病兒身體雙側(cè)拘束上肢，雙手握住膝部，分開(kāi)兩腿呈蛙形

。9090°。術(shù)者站立病兒足端，面對(duì)病兒。慣例消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術(shù)者左手食指，在腹股溝中內(nèi)1/3交界處摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，右手持注射器自搏動(dòng)最明顯處以內(nèi)側(cè)垂直刺入 1/3~1/2 深或感覺(jué)有阻力時(shí)停止進(jìn)針。遲緩向上提升并同時(shí)抽吸，見(jiàn)回血停止提針，左手固定針頭抽足所需血量。退出針頭用無(wú)菌干棉球壓迫針眼 5~10分鐘。消瘦者可采納斜刺法，即在距股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)下

1~3cm處，針尖與腿軸平行成 30~45o角斜刺入股靜脈，抽回血，見(jiàn)血后固定針頭，抽取足夠血量。退出針頭用無(wú)菌干棉球壓迫針眼（三）后囟穿刺術(shù) Posteriorfontanellecentesis【適應(yīng)證】重生兒或后囟未閉嬰兒，無(wú)出血偏向者，用其余方式采血困難時(shí)，可用此法?！窘勺C】出血偏向或凝血功能阻礙者

5~10分鐘。5~10ml無(wú)菌注射器及【方式】

6、7號(hào)針頭、治療盤、所需試管等將后囟四周頭發(fā)剃光，患兒側(cè)位，背向取血者，助手固定兒頭，局部慣例消毒。針頭由后囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最極點(diǎn)，進(jìn)針左右即達(dá)上矢狀竇。抽取血液后，拔出針頭，壓迫片晌。（四）硬腦膜下穿刺術(shù) Subduralcentesis【適應(yīng)證】疑有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診療和治療者?！居闷贰恐委煴P，腰椎穿刺包，手套，【方式】

10ml無(wú)菌注射器及短斜面針頭。術(shù)前用肥皂溫水洗頭，剃去前囟及其四周約 3-4cm內(nèi)頭發(fā)。將患兒用被單包裹固定，仰臥臺(tái)上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚慣例消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。用腰椎穿刺針于前囟側(cè)角最外側(cè)一點(diǎn)，垂直刺入約，有穿過(guò)堅(jiān)硬膜感時(shí)即進(jìn)入硬腦膜下。進(jìn)入硬腦膜后，令液自流，切勿抽吸，正常僅有澄清液體數(shù)滴。若取得較大批的含血性液體或黃色液體時(shí)，證實(shí)硬腦膜下有血腫或滲液。一側(cè)穿刺后再穿對(duì)側(cè)。每側(cè)放液不超出

10-15ml，雙側(cè)放液總量勿超出20ml.體液分盛無(wú)菌試管 3支，按需要分送細(xì)菌培育、生化及慣例查驗(yàn)。穿刺完成，拔出穿刺針，以無(wú)菌棉球壓迫數(shù)分鐘或火棉膠關(guān)閉，敷蓋無(wú)菌紗布，以寬條膠布?jí)浩群蟀??！局厥马?xiàng)】可依據(jù)神經(jīng)系體征及（或）顱骨透照試驗(yàn) B超或CT檢查，決定穿刺部位。須作雙側(cè)硬腦膜下穿刺術(shù)時(shí)，應(yīng)改換穿刺針頭。作硬腦膜下穿刺放液引流，每側(cè)每次不宜多于穿刺點(diǎn)不行距中線太近，免得損害上矢狀竇。若放出液為膿性，應(yīng)防止穿刺過(guò)深進(jìn)入腦本質(zhì)。

15~20ml。（五）側(cè)腦室穿刺術(shù) Lateralventricleparacentesis【適應(yīng)證】骨縫未閉的嬰兒，出現(xiàn)以下?tīng)顩r之一者：疑有腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查。腦室膜炎患兒，需經(jīng)腦室內(nèi)注藥。顱內(nèi)壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內(nèi)高壓。先本性腦積水，經(jīng)過(guò)腦室穿刺注入染料，可鑒識(shí)腦積水為堵塞性或交通性。需要測(cè)腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用細(xì)的腰椎穿刺針，治療盤【方式】術(shù)前預(yù)備見(jiàn)硬腦膜下穿刺術(shù)。

,手套。腰椎穿刺針由前囟雙側(cè)角連線上離中點(diǎn)～2cm處刺入，針頭指向同側(cè)外眥。進(jìn)針時(shí)用手指抵住頭部，以防突然進(jìn)入過(guò)深。針頭進(jìn)入約后，每進(jìn)即應(yīng)抽出針芯，查察有無(wú)腦脊液流出，進(jìn)針深度約 2～5cm.測(cè)壓及留取腦脊液方式同腰椎穿刺。穿刺完成敷裹同硬腦膜下穿刺術(shù)?！局厥马?xiàng)】此術(shù)比較危急，不宜輕易實(shí)行。一般選擇右邊腦室穿刺。助手肯定安妥固定患兒頭部。針頭進(jìn)入顱內(nèi)后，肯定沿固定方向筆挺行進(jìn)，切忌左右搖動(dòng)。如要轉(zhuǎn)變方向，肯定將針退至皮下，從頭穿刺，以防損害腦組織。深度應(yīng)嚴(yán)格把握，過(guò)深可能誤傷腦干或脈絡(luò)膜叢。穿刺點(diǎn)或穿刺方向不對(duì)，腦室異位等均可能使穿刺失敗，當(dāng)改正方向后仍未成功時(shí)，應(yīng)放棄或作對(duì)側(cè)腦室穿刺。放腦脊液不宜過(guò)快，一次不宜放液過(guò)多（<15ml），免得顱壓驟降。穿刺點(diǎn)不行距中線過(guò)近，免得損害上矢狀竇，穿刺針進(jìn)入皮膚后宜斜行刺入，防備或削減術(shù)后穿刺點(diǎn)腦脊液漏。（六）脛骨穿刺術(shù) Tibialmarrowaspiration【適應(yīng)證】2歲以下小兒，需要進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或培育者?！窘勺C】穿刺局部感染。

如血友病等?！居闷贰肯颈P、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無(wú)菌手套、5ml注射器、針頭、10ml 注射器、紗布、棉球、鑷子）等）。骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowaspiration) 的適應(yīng)證

2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（內(nèi)含穿刺針、、載玻片、采集骨髓的適宜容器（抗凝管、培育瓶各種血液病的診療（血友病等禁忌） ，敗血癥，或某些傳得病需行骨髓細(xì)菌培育者，某些寄生蟲(chóng)病需骨髓涂片找尋原蟲(chóng)者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。血液系統(tǒng)疾病各樣原由的貧血、白血病、血小板削減性紫癜、粒細(xì)胞削減或缺少、不明原由的全血細(xì)胞削減、不明原由白細(xì)胞增加或削減、外周血出現(xiàn)分類不明或異樣細(xì)胞及骨髓增殖性疾病等。

多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增加癥、淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌、Gaucher 病、Sea-BlueHistiocytosis 及Niemann-Pick 病等。

敗血病、瘧疾、黑熱病等。其余長(zhǎng)久不明原由的發(fā)熱，渾身淋奉承、肝、脾腫大，骨痛、類白血病反響鑒識(shí)診療，脾功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，放射線血液學(xué)損害等?！痉绞健孔屩止潭ɑ純貉雠P位于硬板床上屈曲外展位，充分裸露脛骨術(shù)野，便于穿刺。固定下肢，脛骨上1/3處皮膚慣例消毒，鋪消毒巾。普魯卡因（皮試）或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下 1cm以前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過(guò)皮膚、軟組織達(dá)骨膜后，針頭向足與骨干長(zhǎng)徑成

60°角，約進(jìn)1~2cm，感覺(jué)松動(dòng)時(shí)表示已進(jìn)骨髓腔。拔去針芯，用消毒注射器汲取骨髓液，獲得標(biāo)本后，將穿刺針連注射器一同拔去，蓋以消毒紗布并包扎。同時(shí)速將骨髓液作涂片。【著重事項(xiàng)】局部易于污染而感染，少用。術(shù)前預(yù)備工作必定要妥當(dāng)。嚴(yán)格把握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥。穿刺前應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明目的。動(dòng)作快速，操作嫻熟，盡量縮短全部經(jīng)過(guò)。（七）腰椎穿刺術(shù) Lumbarpuncture【適應(yīng)證】同成人。.1. 腦脊液檢查：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療與鑒識(shí)診療， 包含化膿性腦膜炎、 結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜白血病等。測(cè)定顱內(nèi)壓力和認(rèn)識(shí)蛛網(wǎng)膜下腔能否堵塞等。椎管內(nèi)給藥或空氣：炎癥或腦膜白血病的治療，空氣造影?！窘勺C】可疑顱高壓、腦疝?？梢娠B內(nèi)占位病變，格外是顱后窩有占位性病變者。休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)等危大病人。穿刺部位有炎癥。有嚴(yán)峻的凝血功能阻礙患者，如血友病患者等。【用品】腰椎穿刺包，腦壓包，治療盤, 碘酒，酒精，手套，試管?！痉绞健矿w位：患兒側(cè)臥于硬板床邊，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患兒頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用勁抱緊，使脊柱盡量后凸呈弓形以增寬椎空隙，便于進(jìn)針。部位：術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，用食指和中指確立雙側(cè)髂骨后棘，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，即第 3－4腰椎棘突空隙。小嬰兒多項(xiàng)選擇第4－5腰椎空隙。慣例消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞貼，用消毒紗布?jí)浩?，拔針后稍等片晌再進(jìn)行腰穿。

2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤(rùn)麻醉，用術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，鈄面對(duì)上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚后遲緩刺入棘突空隙，約2-4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感覺(jué)阻力突然消逝有落空感，將穿刺針鈄面轉(zhuǎn)向頭側(cè)。此時(shí)可將針芯漸漸抽出（以防腦脊液快速流出，造成腦疝） ，即可見(jiàn)腦脊液流出。在放液前先接上測(cè)壓管丈量壓力。正常小兒側(cè)臥位腦脊液壓力為差異較大，但不會(huì)超出成人的高限值（/r