安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析和預(yù)警制度

臨沂市婦女兒童醫(yī)院安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析和預(yù)警制度為進(jìn)一步加強(qiáng)全員醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定本制度。醫(yī)療安全預(yù)警工作分級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為三級(jí)。一、一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。（一） 醫(yī)療文書、門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。、為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史。、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。、凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。、意外死亡病歷當(dāng)天未及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。、手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。、未及時(shí)鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。、造成病歷等資料損失或丟失。（二）紀(jì)律、工作人員擅自離崗、對(duì)于疑難危重病人，會(huì)診意識(shí)和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急診會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。、醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中聊天、打手機(jī)等。、門、急診護(hù)士未及時(shí)將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診或急診科。、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過(guò)，未通過(guò)醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施。、違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。、將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。、不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。、違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。、出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。（三） 診療規(guī)范、門、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。、危重病人到達(dá)急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。、會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。、門、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。、門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。、三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。、病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。、對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。、需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。、對(duì)病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)計(jì)入交班記錄。、臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。、擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。13、麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人返回病房 24小時(shí)內(nèi)未診查病人。、手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。、錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。、醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。、供應(yīng)過(guò)期滅菌器械或不合格材料。、護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。、采取體液標(biāo)本，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇?。、處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明，但尚未造成患者人身?yè)p害。、于右眼中工傷、重大交通事故、大批中毒等等必須動(dòng)員全院力量搶救的傷員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。、術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。、因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入可是無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。(四) 醫(yī)療保障、搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)賬物不符或過(guò)期藥品、材料。、設(shè)備、器材出自按故障，未定期監(jiān)測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。、醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于監(jiān)測(cè)維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。、醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。、血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。、特殊檢查標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）事件短于規(guī)定時(shí)間。、檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。、藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)極限量等。、調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。、調(diào)配中草藥不是用計(jì)量器具而估計(jì)取藥。、營(yíng)養(yǎng)餐有異物。、造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。二、二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警制度（一）因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警而引起病人投訴。（二）一年內(nèi)被兩次醫(yī)療安全預(yù)警。（三）由于責(zé)任人的過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。（四）嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。三、三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警制度（一）連續(xù)3個(gè)月病床使用率超過(guò)100%。（二）1周內(nèi)醫(yī)院連續(xù)出現(xiàn)2例不明原因死亡病歷。（三）1個(gè)月內(nèi)醫(yī)院就診患者出現(xiàn)2起重大醫(yī)療糾紛。（四）短時(shí)間內(nèi)發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（五）發(fā)生藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等不良反應(yīng)造成群體人身?yè)p害或1人以上患者死亡。四、醫(yī)療安全預(yù)警程序（一）立案、自查立案：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、門辦及其大部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并交相關(guān)部門處理。、接受投訴立案：院辦、黨辦、紀(jì)檢、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目之一的，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案。（二）處置、自查立案的，立即整改單。、接受投訴立案的，于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《患者來(lái)訪反饋表》。3、可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。、被二、三級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參與談話后本人的悔錯(cuò)表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。、經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。五、處罰、根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。、區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。、對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，由院獎(jiǎng)懲委員會(huì)討論后給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。藥品安全預(yù)警機(jī)制為了進(jìn)一步加強(qiáng)藥品（含醫(yī)療器械，下同）安全檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，采取有效措施控制藥品安全風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地保障我院用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，建立藥品安全預(yù)警機(jī)制。一、藥品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)（一）藥劑科要在上級(jí)藥品部門的指導(dǎo)下，建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系，按照衛(wèi)生廳、市食品藥品監(jiān)督管理局《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》要求，制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，開展藥品上市后的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)等工作。（二）我院藥劑科在做好常規(guī)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，要突出風(fēng)險(xiǎn)管理，將下列品種作為監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)：血液制品（我院暫無(wú)）、生物制品、疫苗（我院暫無(wú)）、中藥注射劑等高風(fēng)險(xiǎn)藥品；國(guó)家基本藥物和我市增補(bǔ)的納入基本藥物管理的非基本藥物；臨床用量較大的常用藥品；國(guó)外已發(fā)生不良反應(yīng)病例，國(guó)內(nèi)有銷售、使用的進(jìn)口藥品（我院暫無(wú)）。（三）我院藥劑科負(fù)責(zé)本院經(jīng)營(yíng)、使用藥品的不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)病例應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)、處理，并填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》，向當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)病例應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，死亡病例須及時(shí)報(bào)告。二、藥品安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（一）我院藥劑科對(duì)存