乙型肝炎的防治課件

乙型肝炎的防治與職業(yè)(zhíyè)防護首都醫(yī)科大學附屬(fùshǔ)北京佑安醫(yī)院郭彩萍第一頁，共五十七頁。1乙型肝炎的防治肝炎流行(liúxíng)現(xiàn)狀2006年全國人群乙型肝炎血清流行病學(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查結(jié)果顯示：1～59歲人群中HBsAg攜帶率已從1992年的9.75%降至7.18%2009年世界肝炎日公布：全球有3.5億乙肝病毒攜帶者，1.3億丙肝病毒感染者按目前HBsAg攜帶率推算,我國仍然有攜帶者約9300萬人每年有150萬人死于乙肝和丙肝每年近30萬人死于肝癌第二頁，共五十七頁。2乙型肝炎的防治肝炎流行(liúxíng)現(xiàn)狀我國是一個(yīɡè)“肝炎大國”每年報告乙肝發(fā)病100萬例丙肝病毒感染者較以往雖有減少，但仍高達近1000萬人甲肝也時有發(fā)生第三頁，共五十七頁。3乙型肝炎的防治病原學HBV屬嗜肝DNA病毒，完整的病毒顆粒分為包膜和核心兩部分(bùfen)包膜蛋白為HBsAg核心為環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg、HBeAgHBV抵抗力很強對低溫、干燥、紫外線和一般化學消毒劑均能耐受煮沸10min、0.5%過氧乙酸、含氯消毒劑可使其滅活第四頁，共五十七頁。4乙型肝炎的防治乙肝病毒第五頁，共五十七頁。5乙型肝炎的防治Dane顆粒:42nm，完整(wánzhěng)的HBV顆粒小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多管形顆粒：22×40～400nm★后兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性病原學第六頁，共五十七頁。6乙型肝炎的防治HBV形態(tài)(xíngtài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒(kēlì)（Dane顆粒(kēlì)）小球形顆粒(kēlì)管形顆粒第七頁，共五十七頁。7乙型肝炎的防治乙肝病毒基因組3.2kb的部分雙鏈DNA，正負鏈負鏈（L鏈）有四個ORFS基因：前S1區(qū)、前S2區(qū)、S區(qū)C基因：編碼核殼,最保守區(qū)段,免疫攻擊靶位X基因：調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄水平（cP）P基因：編碼末端蛋白、逆轉(zhuǎn)錄酶和RNA酶HcccDNA:合成病毒RNA的模板;慢性HBV感染(gǎnrǎn)根源第八頁，共五十七頁。8乙型肝炎的防治病毒(bìngdú)編碼蛋白S區(qū)：結(jié)構(gòu)蛋白，提供保護性抗原主蛋白:即HBsAg大蛋白:為病毒顆粒的必要成分小球型管型顆粒:由主蛋白/中蛋白組成前S蛋白:有很高的免疫原型(yuánxíng)，可強化對S蛋白的免疫應答。病毒與細胞結(jié)合的附著點S區(qū)基因突變：密碼子145甘氨酸—精氨酸突變第九頁，共五十七頁。9乙型肝炎的防治病毒編碼(biānmǎ)蛋白C基因：分為前C區(qū)和C區(qū)前C區(qū)：編碼合成HBeAg前體蛋白(dànbái)C區(qū)：合成HBcAg，構(gòu)成核心顆粒，有高度免疫原性前C基因變異前C區(qū)發(fā)生突變時，1896位的A被G替代，TGG－TAG（終止密碼），HBeAg不能合成。但HBVDNA仍陽性，HBcAg仍能合成，傳染性仍較大第十頁，共五十七頁。10乙型肝炎的防治HBx蛋白(dànbái)與P蛋白(dànbái)HBx:與病毒復制調(diào)節(jié)和細胞因子相關(guān)激活增強子和啟動子的轉(zhuǎn)錄功能整合病毒編碼的HBx與肝癌(ɡānái)有關(guān)P蛋白:參與病毒復制的全過程，如基因組的包裝信號,DNA合成，編碼末端蛋白,聚合酶,RNA酶H等P區(qū)基因突變：拉米夫定耐受突變（YMDD變異）第十一頁，共五十七頁。11乙型肝炎的防治HBV血清(xuèqīng)標志物及其臨床意義HBsAg，俗稱“澳抗”出現(xiàn)(chūxiàn)時間：HBV感染后1～6個月，平均70天高滴度－高復制水平低滴度－感染恢復期或病變高度活動,病毒和抗原部分清除持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性HBsAg本身有抗原性而無傳染性第十二頁，共五十七頁。12乙型肝炎的防治抗-HBs出現(xiàn)時間：急性感染(gǎnrǎn)后期或HBsAg消失后抗-HBs為保護性抗體（中和抗體），其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全第十三頁，共五十七頁。13乙型肝炎的防治HBeAg病毒復制：常與DNA一致“＋”慢乙肝多病變活動“-”未必示病毒不復制生物學意義：靶抗原之一,HBe/cAg與HLA－I協(xié)同，誘導(yòudǎo)宿主免疫應答第十四頁，共五十七頁。14乙型肝炎的防治抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)抗-HBe出現(xiàn)一般標志(biāozhì)著病毒復制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBV-DNA仍陽性，為前C基因變異所致易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差第十五頁，共五十七頁。15乙型肝炎的防治HBcAgHBcAg存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，抗原性極強，是HBV的結(jié)構(gòu)蛋白一般血清學方法檢測不到HBcAg，只能檢測到抗-HBc可終身(zhōngshēn)陽性第十六頁，共五十七頁。16乙型肝炎的防治抗-HBc產(chǎn)生早、持久、有較高的血清(xuèqīng)水平抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強，抗HBc最持久第十七頁，共五十七頁。17乙型肝炎的防治其他(qítā)HBV-DNA病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法DNAP（DNA多聚酶）逆轉(zhuǎn)錄酶，也是直接反應(fǎnyìng)病毒復制的指標之一HBxAgHBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用第十八頁，共五十七頁。18乙型肝炎的防治HBV的基因型HBV有7種基因型，命名為A～G型型間全部核苷酸序列差異8%或更高基因型有強烈(qiánɡliè)的地域差異我國主要為B型和C型第十九頁，共五十七頁。19乙型肝炎的防治流行病學(liúxínɡbìnɡxué)傳染源各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微，故仍以經(jīng)血傳播為主HBsAg攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要(zhòngyào)的傳染源傳染性的強弱與病毒的復制狀態(tài)有關(guān)乙肝病毒復制指標HBeAg、HBV-DAN陽性者傳染性強第二十頁，共五十七頁。20乙型肝炎的防治傳播(chuánbō)途徑血液傳播(chuánbō)、（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）

日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜(zhānmó)破損或潰瘍等）

母嬰傳播性傳播第二十一頁，共五十七頁。21乙型肝炎的防治乙肝病毒感染(gǎnrǎn)的分期復制期：免疫耐受期復制期：免疫(miǎnyì)清除期非復制期（低復制期）第二十二頁，共五十七頁。22乙型肝炎的防治慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

慢性(mànxìng)乙肝肝硬化急性(jíxìng)肝炎肝癌(ɡānái)死亡乙肝臨床特點潛伏期：1～6個月臨床類型：第二十三頁，共五十七頁。23乙型肝炎的防治正常(zhèngcháng)肝臟肝炎病變(bìngbiàn)肝臟第二十四頁，共五十七頁。24乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝第二十五頁，共五十七頁。25乙型肝炎的防治肝硬化第二十六頁，共五十七頁。26乙型肝炎的防治急性(jíxìng)乙肝病理特點病理特點：以肝細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點(yǒudiǎn)狀壞死和灶性壞死黃疸型者可有毛細膽管擴張或含膽栓急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理基本相同，但后者相對較輕第二十七頁，共五十七頁。27乙型肝炎的防治急性肝炎(ɡānyán)組織觀A：肝細胞嗜酸性(suānxìnɡ)變B：Kupffer細胞(xìbāo)第二十八頁，共五十七頁。28乙型肝炎的防治急性(jíxìng)乙肝的臨床表現(xiàn)急性黃疸型肝炎(ɡānyán)特征發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期黃疸前期黃疸期恢復期第二十九頁，共五十七頁。29乙型肝炎的防治發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力(fálì)：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高黃疸(huángdǎn)前期第三十頁，共五十七頁。30乙型肝炎的防治病程2～6周，平均3周發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀(zhèngzhuàng)減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛黃疸(huángdǎn)期第三十一頁，共五十七頁。31乙型肝炎的防治恢復期肝炎(ɡānyán)后高膽紅素血癥第三十二頁，共五十七頁。32乙型肝炎的防治第三十三頁，共五十七頁。33乙型肝炎的防治第三十四頁，共五十七頁。34乙型肝炎的防治急性無黃疸型肝炎整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型臨床癥狀、體征及肝功能損害(sǔnhài)程度較輕第三十五頁，共五十七頁。35乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝定義(dìngyì)肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復發(fā)作，病程超過6個月許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點有明顯的纖維組織增生或間隔形成第三十六頁，共五十七頁。36乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝的臨床表現(xiàn)輕度者表現(xiàn)可不典型乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛、納差、腹脹面色灰暗，慢性肝病面容病情重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育可有肝脾腫大少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性(yángxìng)化驗：ALT反復輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴重者白蛋白減少第三十七頁，共五十七頁。37乙型肝炎的防治淤膽型肝炎(ɡānyán)病理特點炎細胞浸潤(jìnrùn)及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成臨床表現(xiàn)起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺化驗：ALT輕度升高,TB顯著升高,以結(jié)合膽紅素為主(>70%);γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高第三十八頁，共五十七頁。38乙型肝炎的防治重型(zhòngxíng)肝炎急性重肝：起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助(fǔzhù)診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等第三十九頁，共五十七頁。39乙型肝炎的防治重肝的病理(bìnglǐ)特點急性重肝：肝細胞為大塊狀壞死（壞死面積(miànjī)>2/3）或亞大塊壞死，肝細胞再生不明顯亞急性重肝：亞大塊狀肝壞死,可有肝細胞再生慢性重型肝炎：在慢肝或肝硬化的病變背景下出現(xiàn)大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征第四十頁，共五十七頁。40乙型肝炎的防治亞急性肝壞死(huàisǐ)第四十一頁，共五十七頁。41乙型肝炎的防治重型(zhòngxíng)肝炎的特征性臨床表現(xiàn)極度乏力消化道癥狀進行性加重，惡心(ěxīn)、嘔吐、頑固呃逆黃疸迅速進行性加深（每天上升>17.1mol/L）出血傾向進行性加重腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)肝濁音界縮小酶—膽分離凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%第四十二頁，共五十七頁。42乙型肝炎的防治各型重肝的臨床(línchuánɡ)特點急重肝：來勢迅猛(xùnměng)，病情兇險，病死者自然病程多在2周以內(nèi)亞重肝：進展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月慢重肝：進展速度與亞重肝相似，但病程更長，且有反復波動趨勢，常遷延數(shù)月第四十三頁，共五十七頁。43乙型肝炎的防治重型(zhòngxíng)肝炎的常見并發(fā)癥消化道大出血腹水肝腎(ɡānshèn)綜合征肝性腦病繼發(fā)感染第四十四頁，共五十七頁。44乙型肝炎的防治實驗室檢查(jiǎnchá)ALT、ASTT·Bil、D·BilALB、GLOPTT、PTAAFPGGT、ALP第四十五頁，共五十七頁。45乙型肝炎的防治乙肝的治療(zhìliáo)第四十六頁，共五十七頁。46乙型肝炎的防治急性(jíxìng)乙肝的治療治療原則：以休息(xiūxi)、營養(yǎng)、保肝等一般治療為主一般治療：休息、營養(yǎng)對癥治療：選用3～4種藥物保肝藥物：水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等。解毒劑：谷胱甘肽、硫普羅寧降黃疸藥物：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等；糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等中藥微生態(tài)制劑抗病毒治療：一般不需要第四十七頁，共五十七頁。47乙型肝炎的防治慢性(mànxìng)乙肝的治療治療原則(yuánzé)：保肝、支持、抗病毒治療慢性乙肝的抗病毒治療-干擾素（INF-）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定氧化苦參堿其他：膦甲酸、泛昔洛韋、胸腺肽等第四十八頁，共五十七頁。48乙型肝炎的防治重型肝炎(ɡānyán)的治療治療原則：及早(jízǎo)發(fā)現(xiàn)與治療，以對癥支持治療為主，根據(jù)情況抗病毒治療，防治并發(fā)癥，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細胞以再生的機會第四十九頁，共五十七頁。49乙型肝炎的防治重型肝炎(ɡānyán)的治療措施早期診斷，及早臥床休息維持水、電解質(zhì)、熱量平衡抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療防治肝細胞壞死，促進肝細胞再生：血制品、促肝細胞生長素、生長激素(shēnɡchánɡjīsù)預防和控制出血；預防和治療肝性腦??；防治肝腎綜合征；預防和控制感染第五十頁，共五十七頁。50乙型肝炎的防治乙肝的預防(yùfáng)管理傳染源血液/體液隔離切斷傳播途徑母嬰阻斷(zǔduàn)保護易感人群被動免疫：人乙肝高效價免疫球蛋白主動免疫：基因工程疫苗—一類疫苗第五十一頁，共五十七頁。51乙型肝炎的防治第五十二頁，共五十七頁。52乙型肝炎的防治乙肝職業(yè)(zhíyè)暴露及暴露后預防高病毒含量的血液(xuèyè)經(jīng)傷口，僅0.004ml即足以使受傷者感染HBV提高防護意識；加強自我防護職業(yè)安全教育接種疫苗及暴露后注射乙肝免疫球蛋白是預防職業(yè)暴露后感染的有效措施第五十三頁，共五十七