用藥安全課件

用藥(yònɡyào)安全第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)1.預(yù)防用藥差錯(cuò)的護(hù)理措施2.認(rèn)識(shí)用藥差錯(cuò)對(duì)患者(huànzhě)的影響3.常見(jiàn)用藥差錯(cuò)的原因4.了解用藥差錯(cuò)的真實(shí)案例學(xué)習(xí)目標(biāo)第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全一、為什么要學(xué)習(xí)安全(ānquán)用藥?

2004年我國(guó)“百姓安全(ānquán)用藥”調(diào)查顯示，全國(guó)每年5000多萬(wàn)住院病人中，至少有250萬(wàn)人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，而引起死亡的達(dá)19萬(wàn)人之多，平均每天死亡約520人。第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全一、為什么要學(xué)習(xí)安全(ānquán)用藥?患者用藥安全方面存在的問(wèn)題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中約占1/3以上，是患者安全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本人，需要(xūyào)通過(guò)各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全二、安全用藥(yònɡyào)主要護(hù)理措施

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度及規(guī)范

2.3所有處方(chǔfāng)或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明

第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全二、安全用藥(yònɡyào)主要護(hù)理措施

2.4在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作(cāozuò)規(guī)范與安全管理制度、預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全二、安全用藥主要(zhǔyào)護(hù)理措施2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥(yònɡyào)的方法、藥品信息及用藥(yònɡyào)不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

2.8合理使用抗菌藥物第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全護(hù)士(hùshi)藥物治療中的作用

護(hù)士既是藥物治療的執(zhí)行者，又是藥物治療的監(jiān)護(hù)者例如：靜脈(jìngmài)輸液時(shí)護(hù)士巡視內(nèi)容；輸液反應(yīng)的觀察等第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全二、安全(ānquán)用藥主要護(hù)理措施藥品的使用醫(yī)囑處理領(lǐng)藥

配置靜脈藥

發(fā)放口服藥,輸注靜脈藥

用藥(yònɡyào)差錯(cuò)的防范第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全二、安全(ānquán)用藥主要護(hù)理措施正確的藥品(名稱(míngchēng)、質(zhì)量、劑型、配伍）正確的藥量正確的溶劑正確的時(shí)間正確的途徑正確的病人第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全二、安全用藥主要護(hù)理(hùlǐ)措施藥品的儲(chǔ)存藥品的配置

藥品的給與及觀察

護(hù)士有關(guān)(yǒuguān)藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全二、安全(ānquán)用藥主要護(hù)理措施醫(yī)囑(yīzhǔ)核對(duì)記錄本口服藥發(fā)藥本毒麻藥品交接本毒麻藥品使用記錄本第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全查對(duì)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.1多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)(huódòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全口服(kǒufú)給藥的護(hù)理腸溶片、緩控釋片不可研碎或嚼碎服用提示病人多飲水的藥物(yàowù)磺胺類、左氧氟沙星等避免腎損害服用強(qiáng)心甙類藥物應(yīng)先測(cè)脈搏、心率，

HR小于60次/分者暫不用藥仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)是關(guān)鍵第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全配置配置區(qū)域空氣潔凈程度仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)仍然是關(guān)鍵配伍禁忌(jìnjì)溶媒選擇配藥前雙核對(duì)配置輸液越簡(jiǎn)單越好縮短注射劑的配置時(shí)間微?？刂频谑屙?yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全配置注射劑微粒防范服裝整潔，流動(dòng)水洗手環(huán)境清潔，減少(jiǎnshǎo)人員流動(dòng)開(kāi)啟藥瓶前，75%酒精擦拭配藥空針不宜反復(fù)多次使用正確抽吸：針頭置于藥瓶中部，加藥時(shí)將針頭垂直靜置片刻，盡量減少液體瓶的擺動(dòng)使用側(cè)孔針使用終端過(guò)濾器減少靜推第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全給藥在說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)下，控制輸注時(shí)間（阿奇霉素；甘露醇；氯化鉀等）。輸注過(guò)程中是否需要避光（硝普鈉，尼莫地平，硝酸甘油）高危藥品標(biāo)識(shí)(輸液管路標(biāo)識(shí))病人教育(如：告知病人藥物(yàowù)名稱及作用；不能自行調(diào)節(jié)輸液滴速等注意事項(xiàng)。第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全給藥輸液引起的敗血癥：空氣所致使用過(guò)程輸液污染的研究玻璃瓶如果懸掛超過(guò)48小時(shí)，有9%的輸液被污染與輸液的時(shí)間長(zhǎng)短(chángduǎn)直接有關(guān)時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)性越大空氣的質(zhì)量第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全例1：青霉素水溶液pH6-6.5時(shí)較穩(wěn)定

pH＞8或＜5，則迅速水解青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價(jià)降低50%

例2：青霉素G鈉+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉例3：青霉素G鈉+氫化可的松注射液→迅速水解原因：氫化可的松注射液中含有乙醇(yǐchún)例4：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）→發(fā)生復(fù)分解反應(yīng)而沉淀

提示：青霉素靜脈給藥時(shí)，應(yīng)選擇合適溶媒，單獨(dú)輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全皮質(zhì)激素類+中性或偏堿性(jiǎnxìnɡ)的注射液→沉淀濃kcl、谷氨酸鈉、氨茶堿

Vc+氨茶堿→分解反應(yīng)提示：當(dāng)多種藥物混合配伍使用時(shí)，必須注意配伍禁忌。第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全藥物濃度過(guò)高例1：乳酸紅霉素+生理鹽水→沉淀乳酸紅霉素+葡萄糖注射液→濃度＜1mg/ml

＞1mg/ml血管刺激疼痛、引起靜脈炎例2：kcl注射液濃度0.2~0.3%，滴速＜1ml/分鐘例3：青霉素G鈉1萬(wàn)u~2萬(wàn)u/ml提示：對(duì)血管刺激性藥物及作用(zuòyòng)劇烈藥物應(yīng)注意其配制濃度并控制滴速第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全防輸液外漏（要特別注意抗腫瘤藥物的血管外漏）防輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、熱原樣(yuányànɡ)反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)、蛋白反應(yīng)）抗腫瘤藥物即使只有少量外漏，都會(huì)出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、壞死等癥狀，進(jìn)而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的疼痛第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全點(diǎn)滴完畢后拔出注射針頭時(shí)，即使是很少的外漏，數(shù)小時(shí)后皮膚也會(huì)出現(xiàn)癥狀皮膚的癥狀發(fā)紅、腫脹一兩天后，就會(huì)形成水皰，不久便糜爛、壞死，形成潰瘍，長(zhǎng)時(shí)間后便會(huì)造成瘢痕、攣縮，最后(zuìhòu)引起該部位的運(yùn)動(dòng)限制漏出引起(yǐnqǐ)的皮膚癥狀第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全局部皮下注射氫化可的松100～200mg

磷酸地塞米松4～8mg生理鹽水適量1～2％的鹽酸普魯卡因鹽酸利多卡因液適量局部外部處理外用甾體類軟膏（如艾洛松乳膏）0.1％的利凡諾液濕敷致壞死性抗癌藥物滲漏(shènlòu)處理第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全滴速過(guò)快的后果

可引起患者不適或病情惡化（k+、Ca2+、Mg2+作用劇烈(jùliè)藥物)內(nèi)毒素敏感者易發(fā)生輸液反應(yīng)提示：輸液時(shí)應(yīng)按藥物性質(zhì)、患者體質(zhì)等調(diào)整適當(dāng)?shù)牡嗡佥斠?shūyè)速度第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全給藥美國(guó)靜脈輸液(shūyè)護(hù)理學(xué)會(huì)：實(shí)施抗腫瘤藥物和生物藥物治療的注冊(cè)護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)疾病的發(fā)展過(guò)程、藥物的分類、適應(yīng)證、作用、副作用和不良反應(yīng)、給藥方法、給藥速度、給藥目的、藥物特性（腐蝕性、非腐蝕性或刺激性）、特殊藥物劑量的換算以及年齡、身高、體重、體表面積與藥量的相關(guān)性等方面的知識(shí)。第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全給藥美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)：在給于抗腫瘤藥物和生物藥物之前,應(yīng)經(jīng)第二人核對(duì),特別注意藥物的劑量、濃度、給藥速度。持續(xù)輸注腐蝕性藥物不應(yīng)使用外周靜脈通路。新生兒和小兒(xiǎoér)患者不應(yīng)使用頭皮靜脈輸注腐蝕性藥物第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全每個(gè)護(hù)士都應(yīng)設(shè)立

常用(chánɡyònɡ)藥品使用知識(shí)手冊(cè)

以說(shuō)明書(shū)為依據(jù)藥品名稱（商品名、通用名），作用(zuòyòng)、適應(yīng)證，禁忌證、用法、用量、副作用(zuòyòng)觀察、保存等護(hù)士培訓(xùn)適時(shí)更新、不斷積累第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全三、常見(jiàn)用藥(yònɡyào)差錯(cuò)的危害4%的患者延長(zhǎng)住院時(shí)間或留下殘疾其中14%可致命，推算美國(guó)每年由此死亡(sǐwáng)18萬(wàn)人我國(guó)平均每天死亡約520人。每年死亡18.9萬(wàn)人69%可認(rèn)知和預(yù)防

第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全產(chǎn)生(chǎnshēng)差錯(cuò)的原因

西方哲學(xué)：人都是靠不住的人都會(huì)犯錯(cuò)誤

因此(yīncǐ)，他犯的錯(cuò)誤我也可能犯你也可能犯

第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全產(chǎn)生(chǎnshēng)差錯(cuò)的原因系統(tǒng)(xìtǒng)問(wèn)題差錯(cuò)(chācuò)發(fā)生沒(méi)有人故意發(fā)生差錯(cuò)！What?How?Why?第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全四、產(chǎn)生差錯(cuò)(chācuò)的原因1、藥名混淆2、用法錯(cuò)誤3、忽視過(guò)敏史4、劑量錯(cuò)誤5、處方縮寫(xiě)6、藥品外觀(wàiguān)相似7、查對(duì)不嚴(yán)第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全1、用藥(yònɡyào)差錯(cuò)—

藥名混淆嗎啡10mg/ml氫嗎啡酮10mg/mlmorphinehydromorphone2004年7月，69歲外傷患者10mg嗎啡鎮(zhèn)痛，護(hù)士誤給氫嗎啡酮10mg，患者呼吸困難而死亡劑量關(guān)系：10mg氫嗎啡酮相當(dāng)于60mg嗎啡對(duì)策(duìcè)：護(hù)士站不存放氫嗎啡酮藥房采購(gòu)2mg/支劑量培訓(xùn)，氫嗎啡酮不是嗎啡的異名第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全2、用藥差錯(cuò)(chācuò)

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用法錯(cuò)誤苯海拉明凝膠系抗過(guò)敏外用藥6例報(bào)告：護(hù)士誤給患者口服含有樟腦，口服有毒對(duì)策：外用藥紅色標(biāo)簽(biāoqiān)單獨(dú)放置第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全2、用藥差錯(cuò)—

用法(yònɡfǎ)錯(cuò)誤68歲患者脛骨牽引，醫(yī)囑下75%酒精滴釘眼Bid,護(hù)士誤認(rèn)為75%酒精滴眼，導(dǎo)致病人角膜損傷。83歲患者服用地爾硫卓80mg緩釋片降壓藥片形太大，患者自行嚼碎吞服，導(dǎo)致患者死亡。對(duì)策(duìcè):“donotcrush”List

DoNotCrush.pdf

加貼標(biāo)簽：整片吞服，不得嚼碎發(fā)藥時(shí)交代清楚第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全3、用藥(yònɡyào)差錯(cuò)—

忽視過(guò)敏史青霉素過(guò)敏史患者服用阿莫西林大皰型表皮松解癥（剝脫性皮炎）導(dǎo)致患者死亡(sǐwáng)

對(duì)策：皮試（說(shuō)明書(shū)規(guī)定）

嚴(yán)格詢問(wèn)過(guò)敏史第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全4、用藥(yònɡyào)差錯(cuò)—

劑量錯(cuò)誤醫(yī)囑0.9%NS10ml+沐舒坦1.5mg靜滴護(hù)士誤認(rèn)為0.9%NS100ml+沐舒坦15mg為一早產(chǎn)兒輸注。導(dǎo)致一位16小時(shí)男孩急性(jíxìng)肺水腫死亡。對(duì)策：

例如：%及mg工作中認(rèn)真做好三查八對(duì)。第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全5、用藥差錯(cuò)(chācuò)

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處方縮寫(xiě)胰島素4U：護(hù)士誤解(wùjiě)為胰島素40速尿20mg/NS10ml：護(hù)士誤解為20mg，110ml阿托品0.5mg：誤解為5g杜非合劑：杜冷丁和非那根誤解為杜冷丁和嗎啡第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全5、用藥差錯(cuò)—

處方(chǔfāng)縮寫(xiě)DPHfordiphenhydramine苯海拉明DPHfordiphenylhydantoin苯妥英2005年4月，醫(yī)師處方DPH300mg（苯妥英鈉），護(hù)士給苯海拉明300mg（50mg，6片），患者(huànzhě)昏睡24小時(shí)苯妥英鈉100mg一片300mg是三片苯海拉明50mg一片300mg是六片對(duì)策：取消藥名縮寫(xiě)第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全6、用藥差錯(cuò)

對(duì)不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)(rènshi)不足龍膽瀉肝丸事件本藥說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)著對(duì)腎臟有損害，但醫(yī)務(wù)人員知道患者有慢性腎臟疾病(jíbìng)，用了此藥患者長(zhǎng)期服用導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。由于患者每周需血液透析兩次，醫(yī)院所陪72萬(wàn)元。

第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全7、用藥(yònɡyào)差錯(cuò)—

藥品外觀相似BRETHINE

特布他林METHERGINE甲基麥角(màijiǎo)新堿

特布他林治療(zhìliáo)哮喘甲基麥角新堿子宮收縮第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全用藥差錯(cuò)(chācuò)

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藥品外觀相似西替利秦地高辛復(fù)方(fùfāng)丹篸片護(hù)肝片第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全用藥(yònɡyào)差錯(cuò)致死事件氯化鉀：誤用為呋塞米（速尿）靜推致死鹽酸艾司洛爾：（抗心律失常藥藥品）3.5mg誤用為3.5g靜脈營(yíng)養(yǎng)液：10ml錯(cuò)看成100ml對(duì)于(duìyú)低體重早產(chǎn)兒用量過(guò)大致死。第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全用藥(yònɡyào)差錯(cuò)致死事件硫酸嗎啡：晚期腫瘤患者，10mg/15min，誤用為60mg/15min患者呼吸抑制死亡。布比卡因：患者需用(xūyònɡ)萬(wàn)古霉素，誤用靜脈輸入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全用藥差錯(cuò)致死(zhìsǐ)事件氧氣管連接靜脈給藥管導(dǎo)致空氣栓塞死亡。咪達(dá)唑侖：5mg錯(cuò)看成15mg過(guò)量致死水合氯醛：6歲兒童處方12ml，社區(qū)藥房發(fā)給120ml，腦電圖檢查前全部服用（鎮(zhèn)靜催眠藥）導(dǎo)致昏睡36小時(shí)(xiǎoshí)。復(fù)合B誤用成心痛定：一片導(dǎo)致患兒死亡。第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全真實(shí)(zhēnshí)案例

第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)1.脫管

2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒?kěshì)在17日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡。

第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)2.酒精中毒死亡2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患(jíhuàn)的17歲女性患者在首都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者

第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)2.酒精中毒死亡用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)一系列癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過(guò)了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)(jīngguò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)3.給藥途徑錯(cuò)誤2000年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者(huànzhě)的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例4.給藥途徑(tújìng)錯(cuò)誤2000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日(cìrì)19點(diǎn)29分死亡。第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例5.給藥途徑(tújìng)錯(cuò)誤2000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者(huànzhě)的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)6.操作失誤2000年4月21日，大阪(dàbǎn)國(guó)立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣警察局和松江署疑有技術(shù)操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是1995年5月20日2點(diǎn)10分，該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時(shí)，由于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能流動(dòng)，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例7.給藥途徑(tújìng)錯(cuò)誤2000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根縣有一個(gè)名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼(bísì)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，誤將營(yíng)養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護(hù)士前來(lái)巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液已進(jìn)入患者肺內(nèi)200ml，當(dāng)時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的醫(yī)院，截止4月25日患者生命垂危。第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例8.核對(duì)(héduì)錯(cuò)誤2000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用(bèiyòng)的“A”型血液輸給了本來(lái)是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)9.操作失誤2000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開(kāi)始接受血液透析治療(zhìliáo)。由于護(hù)士錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時(shí)死亡。第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例10.管道(guǎndào)脫離2000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在大阪府石切生喜醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。5月25日17時(shí)30分，患者的長(zhǎng)女發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開(kāi)，隨即患者于1h后死亡。第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)11.操作失誤

病員,女，76歲?？人?、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院(rùyuàn)。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院(rùyuàn)后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)11.操作失誤

乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過(guò)程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋(jiěshì)說(shuō)：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過(guò)快”。經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)11.操作失誤

靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來(lái)并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡(shuǐpào)兩個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)11.操作失誤

為等待家屬意見(jiàn)，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術(shù)。術(shù)后傷口(shāngkǒu)愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)12.核對(duì)失誤濰坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中，因?yàn)槲凑J(rèn)真(rènzhēn)查對(duì)，手術(shù)室工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換，導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體，應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開(kāi)了心臟，給患兒造成了嚴(yán)重的后果，在全國(guó)也造成了極大的影響。第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)13.核對(duì)失誤患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染(gǎnrǎn)、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查七對(duì)，誤將同病房33床患者的氨青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過(guò)敏性休克搶救無(wú)效死亡。第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全案例(ànlì)14.核對(duì)失誤患兒李某某，男，3歲。因誤服5毫升爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備25％硫酸鎂20毫升導(dǎo)瀉,但將口服誤寫(xiě)成靜脈注射。治療護(hù)士心想：“25％硫酸鎂能靜脈注射嗎?似乎(sìhū)不能，但又拿不準(zhǔn)?！庇窒耄骸胺凑轻t(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的職責(zé)?！庇谑怯枰造o脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全以上案例觸目驚心(chùmùjīngxīn)，血的教訓(xùn)讓我們不得不提高警惕，在工作中一定做好查對(duì)工作，對(duì)病人負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，對(duì)自己負(fù)責(zé)。你我多用心病人用藥更安心第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全小結(jié)藥品的特殊性環(huán)境的復(fù)雜性管理的混亂(hùnluàn)性醫(yī)院用藥環(huán)節(jié)的多重性醫(yī)患矛盾的尖銳性醫(yī)院用藥安全管理的重要性第六十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。用藥安全護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何用藥(yònɡyào)差錯(cuò)都是可以預(yù)防的!第六十七頁(yè)，共七十四頁(yè)