健康評估-概述

第一節(jié)概述【教學(xué)基本要求】理解問診的目的理解問診的方法與技巧，掌握問診內(nèi)容理解特殊情況的問診問診的目的病史是關(guān)于病人目前、過去儲康狀況及生活方式的主觀資料。健康史采集是健康評估過程的第一階段，它是經(jīng)由病人主訴、家屬代訴或護(hù)士提問所獲得的關(guān)于健康狀況的一種主觀感覺1、 醫(yī)療問診側(cè)重于了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治的經(jīng)過，既往的健康狀況和曾患疾病的情況，以得出醫(yī)療診斷。2、 護(hù)理問診側(cè)重于了解患者對其健康狀況以及因之而帶來的生活方式等改變所作出的反應(yīng)，以得出相關(guān)的護(hù)理診斷。問診的方法和技巧問診是采集健康史的最重要手段。是確保健康史完整性和淮確性的關(guān)關(guān)鍵。健康史采集與病人的良好關(guān)系.寬松、和諧的環(huán)境.病人的疾病狀況及會談的技巧是影響有效會談的主要因素。本節(jié)重點(diǎn)闡述與健康史采集密切相關(guān)的內(nèi)容。病情許可時，應(yīng)以病人為直接會談對象。病情危重者，在作扼要的詢問和重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立即實(shí)施搶救，詳細(xì)的病史采集稍后補(bǔ)充。會談開始前，護(hù)士應(yīng)先向病人作自我介紹，說明會談的目的是采集有關(guān)病人健康的信息以便提供全面的護(hù)理，解釋除收集有關(guān)病人身體、心理的使康資料外，還需要獲得有關(guān)個人和社會背景資料，以使病人的護(hù)理計(jì)劃個體化。應(yīng)向病人作出病史內(nèi)容保密的承諾。這些舉措對順利進(jìn)行會談是十分重要的。會談一般從主訴開始，有目的、有序地進(jìn)行，提問應(yīng)先選擇一般性易于回答的開放性問題，如“您感到哪里不舒服？您病了多長時間了?”然后耐心聽病人敘述。提問中避免使用有特殊含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語如“里急后重”等，以免病人順口稱是，影響病史的真實(shí)性。對獲取有關(guān)健康信息的特殊項(xiàng)目用直接提問比較合適，直接提問的原則是從“一般到特殊，如“請告訴我，您胸痛是在右側(cè)或不固定…？”直接提問中應(yīng)避免套問或提示性誘問，如“您的糞便發(fā)黑嗎?”“您是不是下午發(fā)熱?”而應(yīng)用“您的糞便是什么顏色?”“您一般在什么時候發(fā)熱?”以免病人隨聲附合使資料失真。對病人回答中定義性描述部分應(yīng)進(jìn)一步詢問，如病人主訴緊張時，可進(jìn)一步問：“緊張時您有哪些感覺?”有時可發(fā)現(xiàn)緊張的原因其實(shí)是心律不齊。部分病人不能很好表達(dá)時，可提供有多項(xiàng)備選答案的問題，如“您的疼痛是鈍痛、銳南、燒灼痛或別的什么?”會談中也可根據(jù)需要使用閉合性問題如“您是否吸煙？”等。整個會談過程中，護(hù)士應(yīng)對病人的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對病人的陳述應(yīng)表示理解、認(rèn)可和同情。當(dāng)病人回答不確切時，要耐心啟發(fā)，如“請?jiān)傧胍幌耄懿荒茉俅_切些等”，注意給病人充分的時間回答問題。會談中護(hù)士應(yīng)注意非語言的溝通，如始終保持與病人眼睛的接觸，必要的手勢及良好的體態(tài)語言，否則會使病人感到會談?wù)邔ζ浠卮鸩桓信d趣，漫不經(jīng)心，從而影響交流。問診的基本內(nèi)容完整護(hù)理病史的內(nèi)容順序?yàn)榛举Y料、主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、日常生活形態(tài)、家族健康史、心理社會史和系統(tǒng)回顧。與醫(yī)療病史不同的是，護(hù)理病史的重點(diǎn)應(yīng)集中在疾病癥狀或病理改變對病人日?；顒拥挠绊?，以及心理社會反應(yīng)方面?；举Y料基本資料(Biographicaldata)的內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭地址及電話號碼、資料來源的可靠性及收集資料的時間。性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況等可為某些疾病提供有用的信息，職業(yè)、文化程度、宗教信仰等有助于廠解病人對健康的態(tài)度及價(jià)值觀，這些資料均可作為進(jìn)一步收集資料的依據(jù)。主訴主訴(Chiefcomplain)為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間，或病人此次求醫(yī)的主要原因。主訴應(yīng)高度概括如“低熱、咳嗽3年，咳血3天”，記錄主訴應(yīng)盡可能使用病人自己的語言，而不是診斷用語如患“糖尿病”1年應(yīng)記述為“多食、多飲、多尿”1年?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史(Historyofpresentillness)圍繞主訴詳細(xì)描述病人自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過程，是病史的主體部分。其內(nèi)容如下：1.發(fā)病情況包括發(fā)病的時間、起病緩急、有無前驅(qū)癥狀或誘因。主要癥狀主要癥狀的詢問要點(diǎn)為癥狀出現(xiàn)的部位(Location).性質(zhì)(Quality)、起病情況、持續(xù)時間和發(fā)作頻率Onset,curationfrequency).嚴(yán)重程度(Severity)及有無使其加重或減輕的因素Aggravatingoralleviating)等o病情演變伴隨癥狀指與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，應(yīng)問清其與主要癥狀之間的關(guān)系及其后來的演變。診斷治療過程 曾于何時，在何處接受過哪些檢查，或藥物、飲食、精神、心理等治療、護(hù)理及其結(jié)果。疾病對病人生活的影響疾病尤其是慢性病病人，可通過詢問病人如下問題獲取這方面的資料：“您所說的不適是否影響了您目前的工作？那些事您過去能做而現(xiàn)在不能做了？您的家庭生活怎樣？您的社會活動情況如何？作為家長、丈夫或妻子，您的角色有何改變?”等健康性功能形態(tài)系統(tǒng)回顧1.健康感知一健康管理形態(tài)(healthperception-healthmanagementpattern)自覺一般健康狀況如何，為保持健康所做的最重要的事情有哪些及其對健康的影響，有無煙、酒嗜好及每日攝入量，有無藥物成癮或藥物依賴、劑量及持續(xù)時間，是否經(jīng)常作乳房的自我檢查，有無外傷史，平時能否服從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，是否知道所患疾病的原因，出現(xiàn)癥狀時采取的措施及其結(jié)果。2，營養(yǎng)一代謝形態(tài)(nutritionalandmetabolicpattern)食欲及日常食物和水分?jǐn)z入的種類、性質(zhì)、量，有無飲食限制，有無咀嚼或吞咽困難及其程度及其原因和進(jìn)展情況，近期體重變化及其原因，有無皮膚損害。排泄形態(tài)(eliminationpattern)排便與排尿的次數(shù)、量、顏色、性狀、有無異常改變及其類型、性質(zhì)、程度、誘發(fā)或影響因素，是否應(yīng)用藥物?；顒右贿\(yùn)動類型(activity-exercisepattern)進(jìn)食、洗撤、淋浴、穿衣、如廁等自理能力及其功能水平(完全自理為o級，借助輔助用具為I級，需他人幫助為II級，完全依賴他人為III級)，日?；顒臃绞?、活動量、活動能力及活動耐力.有無醫(yī)療或疾病限制，是否借助輪椅或義肢等輔助用具。睡眠一休息形態(tài)(sleep-restpattern)日常睡眠狀況，睡眠后精力是否充沛，有無睡眠異常，如入睡困難、多夢、早醒、失眠，是否借助藥物或其他方式輔助入睡。6認(rèn)知一感知形態(tài)（cognitive-perceptualpattern）有無聽覺、視覺、味覺、嗅覺、觸覺、記憶力、思維過程改變，有無感覺異常，視、聽覺是否借助輔助工具，有無疼痛及其部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間。7.自我感知一自我概念形態(tài)（selfperceptionselfconceptpattern）如何看待自己，大多數(shù)時間里自我感覺良好或自我感覺不良，有無導(dǎo)致憤怒、悲傷、恐懼或焦慮等情緒的因素，是否失去自控力，是否感到失望。角色一關(guān)系形態(tài)（role-relationshippattern）就業(yè)情況，社交情況，有無角色問題。性一生殖形態(tài)（sexualiry-reproductivepattern）性生活滿意程度，有無改變或障礙，女性月經(jīng)初潮、經(jīng)量、經(jīng)期、末次月經(jīng)時日，有無月經(jīng)紊亂，是含懷孕。10應(yīng)付一應(yīng)激形態(tài)（coping-stresstolerancepattern）近期來生活中有無重大改變和危機(jī)，是否存在壓力及其性質(zhì)和程度，對壓力的反應(yīng)及適應(yīng)程度。11.價(jià)值一信念形態(tài)/