兒科急診中常見(jiàn)問(wèn)題的處理

兒科急診中常見(jiàn)問(wèn)題的處理一、小兒心、肺、腦復(fù)蘇呼吸心跳驟停是指突然發(fā)生的呼吸心跳相繼停止，血液循環(huán)停止，全身器官都處于無(wú)有效血液交換和板度缺氧狀態(tài)。用人工的方法，迅速恢復(fù)已中斷的自主循環(huán)和呼吸過(guò)程稱為心肌復(fù)再(CPR)，而心肺復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵是腦復(fù)蘇。1、 心跳呼吸驟停的診斷①突然意識(shí)喪失；②瞳孔擴(kuò)大：③大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：④心音消失或極緩慢心率：⑤呼吸停止；⑥心電圖示等電位線、室顫或心電機(jī)械分離；⑦眼底血管血流中斷。心跳呼吸驟停是臨床上最危急的情況，切忌逐項(xiàng)落實(shí)診斷指標(biāo)或等待會(huì)診。臨床上凡突然發(fā)生意識(shí)喪失伴大動(dòng)脈搏動(dòng)或心音消失，即應(yīng)診斷，果斷進(jìn)行復(fù)蘇。2、 復(fù)蘇程序和方法心肺腦復(fù)蘇(CPGR)分為心肺復(fù)蘇術(shù)和復(fù)蘇后處理兩個(gè)階段，其步驟為：A.通暢氣道：B-人工呼吸；C-人工循環(huán)；D.藥物治療；E-心電監(jiān)護(hù)；F.除顫；G.記錄；H.低溫處理。臨床證實(shí)，造成小兒心跳停止的最主要原因仍然是呼吸衰竭，在絕大多數(shù)情況下'嚴(yán)重的低氧血癥是其直接原因，原發(fā)性的心跳驟停在兒科比較少見(jiàn)，且小兒心腦對(duì)缺氧的耐受性比成人為燈，人工呼吸給氧以后較容易復(fù)跳。我們?cè)谂R床搶救上遇到僅給人工呼吸、心跳自然恢復(fù)的情況不占少數(shù)，我們認(rèn)為，在兒科ABC程序更為適合。在呼吸重建方法的選擇上，氣管內(nèi)插管人工呼吸仍然是最有效，把握性也最強(qiáng)的呼吸復(fù)蘇措施.在有條件的情況下應(yīng)首選，即能確切的保持氣道通暢，清除呼吸道分泌物，正壓給氧，又能經(jīng)氣管內(nèi)給藥，通過(guò)過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓。在無(wú)條件氣管內(nèi)插管時(shí)，口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸或復(fù)蘇器人工呼吸仍不失為有效的簡(jiǎn)便易的方法，適于現(xiàn)場(chǎng)急救。喉罩氣道在兒科不適用，單純鼻導(dǎo)管吸氧是極端錯(cuò)誤的。呼吸興奮劑應(yīng)用可增加對(duì)缺氧敏感組織的耗氧量，加重腦損傷。近來(lái)有報(bào)道，復(fù)蘇時(shí)吸入高濃度(100%)氧反而會(huì)加劇復(fù)蘇12-24小時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)致殘率，而給予低濃吱(21%)氧，則效果更好，這可能與再灌注損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧化損傷有關(guān)。胸外手法心臟擠壓仍是大多數(shù)兒科心肺復(fù)蘇最普通應(yīng)運(yùn)的方法，但應(yīng)注意：①動(dòng)作不能過(guò)猛，以防引起肋骨骨折、心包出血、氣胸或肝脾損傷；②心外按壓與放松至少應(yīng)保持1:1，不要采用沖擊式按壓，放松時(shí)按壓的拇指或手掌不應(yīng)離開(kāi)按雅典胸骨；③做心臟按壓的同時(shí)應(yīng)做有效人工呼吸，通常按壓與人工呼吸比為5:1，切忌按壓中反復(fù)聽(tīng)診中斷按壓。3、 藥物心臟復(fù)蘇它是復(fù)蘇過(guò)程中重要環(huán)節(jié)，但必經(jīng)在建立人工呼吸和循環(huán)之后，或同時(shí)進(jìn)行，目的是提高心臟等重要臟器的灌注壓和血流量。用藥運(yùn)徑的選擇許多研究表明，靜脈、氣管內(nèi)、心內(nèi)注射三種給藥途徑發(fā)揮作用時(shí)間基本相同，鑒于心肺復(fù)蘇時(shí)上腔靜脈系統(tǒng)和肺循環(huán)尚存血，因此，首選靜脈和氣管內(nèi)給藥。心內(nèi)注射干擾胸部按壓，難于準(zhǔn)確注入心室，常導(dǎo)致心饑、心內(nèi)膜及冠狀血管損傷，近年已逐漸廢棄。CPR用藥的評(píng)價(jià)3.2.1腎上腺素是CPR首選藥物，具有。a、p受體興奮作用，小劑量主要興奮3受體，擴(kuò)血管，增加心率和心肌收縮力。中等劑量具荷、p雙重作用，大劑量主要為a受體興奮作用，收縮外周血管，增加外周阻力，提高主動(dòng)脈舒張壓。目前認(rèn)為CPR用藥首先應(yīng)增加心腦灌注壓，確保冠狀動(dòng)脈充盈和腦灌注，大劑量腎上腺素的應(yīng)用被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受，但腎上腺素最佳治療劑量仍存在較大爭(zhēng)議，小劑量無(wú)效，盲目超大劑量可致心肌攣縮，增加毒副作用。目前推薦的劑量是：對(duì)心跳未完全停止者：首次用常規(guī)劑量0.0lmg/kg(濃度1：10000),靜脈注射或骨髓給藥。首次氣管內(nèi)給藥滴入0.1mg/kg(濃度1：1000)。無(wú)效可重復(fù)遞增劑量至0.1一0.2mg/kg(1：1000),靜脈注射2—3次，也可以20ug/(kg.min)速度持續(xù)靜脈滴注，一旦心跳恢復(fù)即應(yīng)減量至0.05--1ug/(kg.min),以興奮［3受體增強(qiáng)心肌正性肌力。對(duì)心跳完全停止者，首次應(yīng)用大劑量腎上腺素0.1—0.2mg/kg.腎上腺素可被堿性液滅活，且在酸中毒和低氧時(shí)作用減輕，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以注意。異丙腎上腺素是單純3受體興奮劑，直接升壓效果差，對(duì)改善冠狀動(dòng)脈灌注不利，且增加心肌耗氧量，已不作為復(fù)蘇常規(guī)用藥。因去甲腎上腺素a受體效應(yīng)太強(qiáng)，可致周圍血管強(qiáng)烈收縮、痙攣，增加心臟后負(fù)荷和心肌耗氧，亦不宜選用。3.2.2阿托品適用于房室傳導(dǎo)阻滯和氣管內(nèi)插管所致心動(dòng)過(guò)緩和低灌注.對(duì)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩的療效不如腎上腺素，用于心跳驟停，療效也不肯定，靜脈給藥刑量002rng/kg，單次最小劑量0.1mg，最大2mg，必要時(shí)5分鐘后可重復(fù)用。3.2.3堿性藥物多年來(lái)碳酸氫鈉一直被推薦為CPR必用藥物之一，因?yàn)檠h(huán)一旦中止，酸中毒迅速產(chǎn)生，可嚴(yán)重的抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌收縮力，干擾腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使毛細(xì)血管通透性增加，加重腦水腫，滅活肝素，促發(fā)DIC。目前觀點(diǎn)是CPR早期碳酸氫鈉應(yīng)少用、慎用，在確保有效通氣和灌注的前堤下，首劑5%NaHCOml/kg，其后若復(fù)蘇過(guò)程沒(méi)持續(xù)10分鐘，每次1ml/kg或據(jù)血?dú)夥治鰧H糾正至7.25.3.2.4葡萄糖近來(lái)許多資料證實(shí)，CPR過(guò)程中存在著一過(guò)性高血糖，其原因可能與嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)和胰島素拮抗效應(yīng)有關(guān)，嚴(yán)重的高血糖提示預(yù)后極差，在嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下，高血壓可轉(zhuǎn)化為高乳酸血癥，加重組織酸中毒，而高滲透性無(wú)疑加劇腦損傷。因此，嚴(yán)格控制外源性葡萄糖輸入是必要的，在CPR期間，宜用生理鹽水或低于5%的低糖液，但若經(jīng)生化檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患兒確實(shí)存在低血糖，可靜脈輸入25%葡萄糖2—4ml/kg(0.5—1g/kg)若存在嚴(yán)重的高血糖可試用胰島素，使血糖維持在正常高限，對(duì)中樞神經(jīng)恢復(fù)有益。3.2.5鈣劑鈣為心肌興奮-收縮偶聯(lián)所必須的介質(zhì)，但細(xì)胞內(nèi)外鈣濃度差為1000—10000倍，當(dāng)組織器官缺血缺氧，再灌注損傷時(shí)，鈣泵失靈，大量鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致鈣超載，造成細(xì)胞不可逆破壞和最終死亡，因此，復(fù)蘇時(shí)已不作為常規(guī)用藥。在CPR中應(yīng)用鈣劑的指征是低鈣(離子鈣低于0.8mmol/L)，高鉀、鎂血癥，劑量是：①葡萄糖酸鈣100—200mg/kg,最大量Zg/次；②氯化鈣是25—50mg/kg，最大為1g/次，而首次給鈣速度不應(yīng)超過(guò)100mg/min，以辟免發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。3.2.6利多卡因兒科心跳驟停以心動(dòng)過(guò)緩和停跳多見(jiàn)，室顫發(fā)生不足10%，且常與水電解質(zhì)酸堿紊亂有關(guān)，故只有在電除顫失敗或復(fù)律后預(yù)防復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用，用法：負(fù)荷量為1mg/(kg?次)靜脈注射，然后立即給維持量20一50ug/(kg?min)，有效血濃度為1.5一5.0mg/L3.2.7其他藥物有人用血管緊張素II，以提高主動(dòng)脈舒張壓及冠脈壓，改善左室和腦灌注，認(rèn)為有效。還有主張?jiān)谛奶謴?fù)后應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺以進(jìn)一步改善和穩(wěn)定循環(huán)功能。4、腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇是一個(gè)綜合治療措施，強(qiáng)調(diào)在心肺復(fù)蘇一開(kāi)始就必須兼顧到。重點(diǎn)是解決腦水腫和再灌注損傷問(wèn)題，為腦細(xì)胞功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。4.1確保腦有效灌注壓重點(diǎn)是采取積極的措施糾正低血壓和嚴(yán)重的心律失常.只有維持平均動(dòng)脈壓(MAP)高出顱內(nèi)壓ICP50mmHg時(shí)，腦組織才能得到有效的灌注。應(yīng)使CVP維持在8一10mmHg，尿量維持在0.5—1mL/(kg?h)，血鈉及滲透壓在正常范圍，否則應(yīng)盡快調(diào)整輸液量或輸液成份，應(yīng)用抗心律失常藥和血管活性藥以提高血壓。4.2積極控制顱內(nèi)壓降低腦組織容積:①高滲脫水劑20%甘露醇，每次0.5一1g/kg,每4—6小時(shí)，于15—30分鐘靜脈輸入；呋塞米(速尿)每次1mg/kg，可酌情與滲透性利尿劑交替使用，腦水腫減輕后最賤減少脫水利尿劑用量。②輕癥低鈉血癥通過(guò)適當(dāng)限水、補(bǔ)充等張液，在24小時(shí)內(nèi)緩慢糾正，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉。即有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥伏或血清Na<120mmol/L，應(yīng)用3%NaCl迅速提高血鈉到120mmol/L以上，以緩解臨床癥狀，所補(bǔ)鈉量(mmol/L)=(130-測(cè)得血鈉值)X體重X(0.6，先補(bǔ)半量，在4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，然后再測(cè)血鈉值酌情再補(bǔ)。如果患兒同時(shí)伴有明顯的低蛋白血癥也應(yīng)糾正，可給白蛋白0.5—lg/kg靜脈輸入，③大劑量激素，地塞米松l一2mg/(kg?d)，分每6小時(shí)1次靜脈注射，可減輕腦組織炎癥反應(yīng)和細(xì)胞水腫，減少滲出和腦積液生成，同時(shí)具有抗自由基及穩(wěn)定細(xì)胞膜作用。低溫療法應(yīng)用(體溫每降低l°C，腦代謝降低6.7%，顱內(nèi)壓降低5.5%)，通常將肛溫降至35C，維持24小時(shí)，通常在確保有效通氣的情況下，可采用亞人工冬眠方法：即用氯丙嗪和異丙嗪各1mg/kg緩慢靜脈注射，同時(shí)再各用1mg/kg肌肉注射，并給5%磯的水合氯醛lml/kg保留灌腸，以誘導(dǎo)進(jìn)入深眠狀態(tài)(對(duì)冰敷無(wú)反應(yīng))，而后用37C溫毛巾全身擦浴，并冰敷大血管，使體溫在2—3小時(shí)內(nèi)降至35-37C，以后每6小時(shí)再用氯丙嗪和異丙嗪各1次，維持12一18小時(shí)，后逐漸撒去冬眠藥與冰袋，自行復(fù)溫。尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)頭部局部降溫，可戴冰帽，維持3—5天。其他療法：①氧自由基清除劑，如輔酶Q1(5mg/次，每日1次肌注，用2周；維生素C0.1-2mg/kg，每日1次緩慢注射，用2周；維生素E0.1-0.3mg/d，分3次口服，病情穩(wěn)定后改30mg/d，服1-2周；25%硫酸鎂0.1—0.3ml/kg加入10%葡萄糖ml中靜脈滴注，每曰1次。②鈣通道阻滯劑，如尼莫地平0.5—1mg/(kg?d)，分3次口服：硝苯毗啶每次0.25一0.5mg/kg，每日3次口服。③促神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝藥：如1—6二磷酸果糖l00一250mg/(kg.d)，直接緩慢靜脈滴注1—2周；腦活素5—20ml/日稀釋靜脈輸入，1—2周；以減少遲發(fā)性神經(jīng)組織損傷和神經(jīng)元凋亡。5、心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)志和放棄繼續(xù)復(fù)蘇的指征5.l心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)志①捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)出血壓在60mmHg以上。②聞及心音或心律失常轉(zhuǎn)為竇性。③瞳孔回縮是組織灌流及氧供給量充足的最早指征。④出現(xiàn)自主呼吸。⑤口唇、甲床轉(zhuǎn)紅。5.2停止心肺復(fù)蘇的指征經(jīng)積極搶救15-30分鐘，患兒仍然深昏迷，瞳孔擴(kuò)大固定，無(wú)自主呼吸，提示腦死亡，繼續(xù)復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)甚少，應(yīng)停止繼續(xù)復(fù)蘇。二、小兒心力衰竭的診斷和治療心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是指由于各種原因引起的心臟排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為已組織灌注不足及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血為重要特征的一種綜合癥。心衰是小兒時(shí)期，尤其是嬰兒的一種常見(jiàn)危重癥之一。引起小兒心衰的病因較多，診斷心衰時(shí)，應(yīng)盡可能結(jié)合患兒的年齡特點(diǎn)了解其原因。根據(jù)心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)及病理生理基礎(chǔ)，可將心衰病因大致分為以下五類：①心肌收縮功能障礙：由于心肌本身病變導(dǎo)致心肌收縮力減弱。包括心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生病、風(fēng)濕性心臟炎、川崎病、電解質(zhì)紊亂等。②容量負(fù)荷過(guò)重：包括左向右分流型先天性心臟病、瓣膜返流性疾病、貧血、靜脈輸液過(guò)多過(guò)快等。③壓力負(fù)荷過(guò)重：包括主動(dòng)脈瓣膜狹窄、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈高壓及高血壓等。④心率失常：包括心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩。尤其是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速未能及時(shí)控制者。⑤心肌舒張功能障礙：包括限制型心肌病、肥厚型心肌病、心包填塞、縮窄性心包炎等。1、心衰的臨床表現(xiàn)1.1嬰幼兒心衰表現(xiàn)①非特異性癥狀：嗜睡、淡薄、乏力、拒奶、喂養(yǎng)困難、煩躁多汗、特重增長(zhǎng)緩慢。②呼吸淺、快，頻率可過(guò)50—100次/分，肺部可聞及干、濕性啰音或曉鳴音。③面色蒼白或青紫，四肢發(fā)涼。④脈搏快二無(wú)力，心動(dòng)過(guò)速，可有奔馬律。⑤頸靜脈怒張，浮腫。1.2年長(zhǎng)兒心衰表現(xiàn)1.2.1左心衰竭①呼吸困難。②咳嗽。③咯血。④青紫。⑤肺部可有喘鳴音或濕羅音。⑥急性肺氣腫。1.2.2右心衰竭①水腫：開(kāi)始見(jiàn)于身體下垂部位，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身性水腫。②肝臟腫大常伴有上腹痛。③頸靜脈怒張。④為腸道癥狀。⑤尿少。2、 診斷①安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。②呼吸困難，青紫加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)60次/分以上。③肝大達(dá)肋下3cm以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者。④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋。⑥尿少、下肢浮腫，已除外營(yíng)養(yǎng)不良、腎炎、維生素81缺乏等原因所造成者。3、 治療3.1一般治療3.1.1吸氧對(duì)氣急和紫紺的患兒應(yīng)及時(shí)吸氧。應(yīng)用鼻導(dǎo)管或口罩持續(xù)低流量給氧，氧流量為1—3L/分，吸入氧濃度為30%—50%。若為左心肺水腫則在通氧的玻璃瓶中裝入乙醇，鼻管吸氧者乙醇濃度為50%—70%，口罩吸氧者乙醇濃度為30%—40%。每次吸氧為10—20分鐘，間隔15—30分鐘，可重復(fù)1—2次。3.1.2合適的體位令患兒采取半臥位，撿高頭、肩部，下肢下垂，以減輕肺瘀血和呼吸困難。3.1.3鎮(zhèn)靜保持患兒安靜。煩躁不安者可給鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥2一3mg/（kg?次），肌注泣?；?%水合氯醛1ml/（kg?次）灌腸，必要時(shí)可皮下或肌肉注射嗎啡0.05mg/kg，但應(yīng)注意呼吸抑制。3.1.4限制輸液量為減輕心臟前負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)心衰恢復(fù)，應(yīng)限制輸液量。一段控制在75ml/（kg?d）以下，以10%葡萄糖液為主，同時(shí)，注意糾正酸中毒。3.1.5飲食給予富含營(yíng)養(yǎng)且易消化的食物，宜少量多餐。年長(zhǎng)兒飲食中應(yīng)限制鹽量，每日飲食中鈉鹽量應(yīng)控制在0.5一1.0g以下。尤其對(duì)水腫和呼吸困難者更為重要。3.2藥物治療3.2.1洋地黃類藥物作用：①增加心肌收縮力，使心搏出量增加。②減慢心率。③利尿。劑量和用法見(jiàn)表1。表1 洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用洋地黃制劑給藥途徑洋地黃化量（mg/kg）每日平均維持量效力開(kāi)始時(shí)間中毒作用消失時(shí)間效力完全消失時(shí)間地南辛口服<2歲0.05—0061/5洋地黃化2小時(shí)l一2天4—7天>2歲0.03--0.04（總量不超過(guò)1.5mg西地蘭靜脈靜脈<2歲0.03—0.04>2歲0.02—0.03<2歲0.03—0.04>2歲0.02—0.03分2次10分鐘10—30分鐘1天2—4天首次給洋地黃化量的1/2,余量分2次，每隔4—6小時(shí)1次，洋地黃化后12小時(shí)可給于維持量。維持量為l/5一l/4負(fù)荷量，分2次。對(duì)于慢性心衰，可采用地高辛每日維持量口服療法.新生兒10ug/kg，嬰幼兒10?15ug/kg.學(xué)齡兒8—10ug/kg，分2次口服，病情較重者，口服地高辛首次量為洋地黃化量的1/2,余量分2次，6小時(shí)1次。對(duì)于急性心衰，可1次靜脈注入地高辛化量的1/2,余1/2分2次.每隔4—6小時(shí)1次。如需要維持療效.可于末次用藥12小時(shí)后口服地高辛維持量。洋地黃中毒表現(xiàn)及處理：表現(xiàn)：①胃腸道癥狀；②心律失常，包括LAVB.IIAVB,竇緩早搏等；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭痛、嗜睡、昏迷等。處理：①停用洋地黃及利尿劑;②口服氯化鉀：0.075—0.1g/kg,分次口服，嚴(yán)重者可每小時(shí)0.03—0.04g/kg靜滴，以10%葡萄糖稀釋成0.3%濃度；③對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、室速等，可靜脈注射(男分鐘);④對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品0.01—0.03mg/(kg?次)，靜脈注射。3.2.2秘尿素可減軒水、鈉潴留，減輕心臟前負(fù)荷，為治療心衰的重要措施之一。一般地講，當(dāng)使用洋地黃類藥物而心衰仍末完全控制或伴顯著水腫者，宜加用利尿劑，慢性心衰者應(yīng)用利尿劑應(yīng)防止電解質(zhì)紊亂。見(jiàn)表2。表2 利尿劑的臨床應(yīng)用藥品劑量和方法作用時(shí)間 并發(fā)藝癥及注意事項(xiàng)作用強(qiáng)度強(qiáng)效利尿劑速尿利尿酸保鉀利尿劑靜注：每次1mg/kg，稀釋成2mg/ml，5—10分鐘緩?fù)?，必要時(shí)8—12小時(shí)重復(fù)口服：2—3mg/(kg?d)，分2-3次靜注后15分鐘，口服后30開(kāi)始起作用，1—2小時(shí)為利尿高峰脫水、低鉀、低氧、堿中毒、++++氨體舒通口服：2-3次1-2mg/(kg?d)分8-12小時(shí)開(kāi)始，維持2-3天有保鉀、保氯作用與噻嗪類合用，可增強(qiáng)療效+氨苯蝶啶噻嗪類口服：2-3次2-4mg/(kg?d)分2小時(shí)開(kāi)始，維持12小時(shí)+雙氫氯噻嗪口服：2-3次1-5mg(kg?d)分1小時(shí)開(kāi)始，4—6小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)12小時(shí)可致低鉀、低氯及心率紊亂+++3.2.3兒茶酚胺類藥物該類藥物作用于8一腎上腺素能受體，有正性肌力作用，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加。主要用于緊急情況，特別是心衰伴有低血壓及心臟術(shù)后低心排綜合癥時(shí)。用法：①多巴胺：5-10ug/(kg?min)，靜滴。②多巴酚丁胺：5-15ug/(kg?min)，靜滴。③異丙腎上腺素：0.05-0.5ug/(kg?min)，靜滴。④腎上腺素：0.05-1.0ug/(kg?min)，靜滴。異丙腎上腺素和腎上腺素易致快速心律失常多用于心動(dòng)過(guò)緩者。3.2.4血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動(dòng)脈和(或)小靜脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，從而增加心搏量，用法：①硝普鈉：0.25-3ug/(kg?min),靜滴。②酚妥拉明：0.07—0.lmg/(kg?min)，靜滴。③哌唑嗪：5ug-10ug/(kg?次)，每6小時(shí)一次。3.2.5非洋地黃類正性肌力藥通過(guò)抑制磷酸二脂酶和增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，從而增強(qiáng)心肌收縮力；同時(shí)還可引起血管擴(kuò)張，減輕心臟前、后負(fù)荷。適應(yīng)癥：慢性充血性心衰和頑固性心衰，如擴(kuò)張型心肌病。用法：①氨力農(nóng)：首劑0.5mg/kg靜注，以后5-10ug(kg?min)維持。②米力農(nóng)：首劑0.01-005ug/kg，以后0.1-1.0ug/(kg?min)維持。3.2.6血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用：①抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性一血管緊張素III一小動(dòng)脈擴(kuò)張一后負(fù)荷I。②抑制RAAS系統(tǒng)一醛固酮I一水、鈉潴留I一前負(fù)荷I。與地高辛、利尿劑聯(lián)合，臨床上多用于擴(kuò)張型心肌病、瓣膜病變和左向右分流型先心病所并發(fā)的心衰，效果甚好。用法：①卡托普利(開(kāi)博通)：新生兒1mg/(kg?d)，分2-3次口服，嬰幼兒及學(xué)齡兒童:0.5mg(kg?d)，分2-3次口服。②依那普利：0.1-0.5mg/(kg?d)，分2-3次口服。3.2.78受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑近年來(lái)發(fā)現(xiàn)某些充血性心力衰竭患者，可表現(xiàn)為舒張功能異常而收縮功能正常，或舒張異常早于收縮異常。治療原則是改善心室的順應(yīng)性，增加心室的充盈，從而改善心室舒張功能目的。目前多采用利尿藥、8一受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及ACEI。①美托洛爾：起始劑量0.2一0.5mg/(kg?d),分2次口服，漸遞增，4周內(nèi)達(dá)劑量2mg(kg?d)；肥厚型心肌病，尤其是梗阻性肥厚型心肌病，8-受體阻滯劑常為首選藥物。②硝苯毗啶：0.25-0.5mg/(kg?d)，每只3次口服。3.2.8其他藥物腎上腺支質(zhì)激素：地塞米鉿0.5一lmg/(kg?d)或氫化可的松5一l0mg/(kg?d)，溶于10%葡萄糖液中靜滴。尤其對(duì)左心衰肺水腫者，效果滿意。能量合劑、1.6—二磷酸果糖和護(hù)心通：可改善心肌代謝，增加心肌功能，促進(jìn)心衰恢復(fù)。3.2.9病區(qū)治療在控制心衰的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因進(jìn)行治療。三、小兒驚厥的處理驚厥是兒科常見(jiàn)急癥，系指全身或局部骨骼肌群陣發(fā)性不自主收縮，常伴有意識(shí)障礙，是神經(jīng)功能暫時(shí)紊亂的表現(xiàn)。小兒驚厥常見(jiàn)病因：分感染性和非感染性兩大類。感染性包括顱內(nèi)感染、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦囊蟲(chóng)病等。顱外感染有熱性驚厥、中毒性腦病等。非感染性疾病包括有癲癇、顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、維生素K缺乏、腦積水、血管畸形、結(jié)節(jié)性硬化、頭小畸形、腦發(fā)育障礙、遺傳代謝性疾病、低鈣、低鎂、低鈉、高鈉等。還有各種原因的中毒，包括食物、藥物、農(nóng)藥等。以及嚴(yán)重的心律紊亂、阿斯綜合癥等均可引起驚厥發(fā)作。任何原因引起的小兒驚厥均應(yīng)按急癥來(lái)處理，并嚴(yán)格掌握其處理原則。①迅速止驚②尋找病因；③對(duì)癥治療；④維持正常生命功能、減少或防止驚厥后腦損傷。并注重病人的一般處理原則。保持病人安靜，減少一切不必要刺激。保持呼吸道通暢.及時(shí)清除咽喉部嘔吐物、分泌物，避免吸入引起窒息或吸入性肺炎。嚴(yán)重者給予吸氧，高熱者予以降溫。1、快速止驚快速止驚1.1安定類適用于任何驚厥的緊急處理，可根據(jù)情況任選下列一種藥物。1.1.l安定(地西泮)為首選藥物，靜注每次0.3一0.5mg/kg(最大量10mg)。速度為每分鐘1mg，數(shù)秒生效，1分鐘達(dá)高峰。半衰期15-20分鐘、維持15-20分鐘。必要時(shí)15分鐘后可重復(fù)，優(yōu)點(diǎn)為起效快。缺點(diǎn)半衰期短，偶可抑制呼吸。安定溶液保留灌腸，每次05mg/kg，深度5分鐘生效，10—30分鐘達(dá)高峰。如無(wú)效5分鐘后可重復(fù)。優(yōu)點(diǎn)為起效快、較安全。安定肌注不可取，其脂溶性吸收不好，血濃度不穩(wěn)定。1.1.2氯羥安定每次0.05-0.1mg/kg，靜脈注射2-3分鐘可進(jìn)入腦組織，對(duì)驚厥控制率達(dá)89%左右。藥效持續(xù)12-24小時(shí)，遠(yuǎn)較安定時(shí)間長(zhǎng)。但與安定平均止驚時(shí)間相差無(wú)幾，近年推薦首選。l.1.3氯硝安定(氯硝西泮)其抗癲癇怍用較安定強(qiáng)5一l0倍，為高脂浴性抗驚厥藥，對(duì)驚厥性或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)均有效。易透過(guò)血腦屏障，起效快，半衰期長(zhǎng)18-38小時(shí)?？删S持24-48小時(shí)。1.1.4咪噠唑侖靜注0.05-0.2mg/kg。肌注每次0.2mg/kg。其特點(diǎn)起效快、蘇醒快、半衰期短、呼吸抑制作用弱。為水溶性，可以肌注，對(duì)一時(shí)不能靜注者是一大優(yōu)點(diǎn)。1.2水合氯醛5%水合氯醛保留灌腸，每次1ml/kg，10一15分鐘生效。1小時(shí)達(dá)高峰，半衰期數(shù)分鐘，維持4-6小時(shí)。如l0分鐘無(wú)效可重復(fù)使用。本藥消除快，不易蓄積，致死量10g。l.3苯巴比妥(魯米那)靜脈注射。新生兒驚厥可以首選，15-30mg/kg，無(wú)效時(shí)可再用10mg/kg，但每日維持劑量為5mg/kg。新生兒破傷風(fēng)應(yīng)首選安定。其他年齡組每次10mg/kg，速度每分鐘＜50mg。15分鐘生效。無(wú)效者20-30分鐘可重復(fù)1次。魯米那最大劑量可用至20mg/kg。大劑量魯米那存在著呼吸抑制和意識(shí)受抑制，以及血壓降低等副作用，尤其和安定合用時(shí)更要警惕呼吸抑制的發(fā)生。1.4苯妥莢鈉適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。是當(dāng)安定類已將驚厥控制，為防止驚厥復(fù)發(fā)，或后者無(wú)效時(shí)最先考慮的藥物。靜脈注射10mg/kg，溶于0.9%生理鹽水中。速度0.5-1.0mg/(kg?min)。靜注最大速率不超過(guò)50mg/min。苯妥英鈉脂溶性較強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障最大療效出現(xiàn)于靜注后20-25分鐘。給藥時(shí)必須有心電監(jiān)滬，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，異位心率等。1.5丙戊酸鈉適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。靜脈注射15mg/kg，30分鐘后，以1mg(kg?h)的劑量維持5-6小時(shí)。首劑后5分鐘則可達(dá)到有效血濃度。1.6利多卡因適用于頑固性癲癇，靜注1mg/kg，后以20—30ug/(kg?min)靜脈維持。利多卡因易透過(guò)血腦屏障，有膜穩(wěn)定性、抗痙攣?zhàn)饔?。靜脈注射利多卡因可抑制大腦皮層異常放電，迅速制止癲癇持續(xù)狀態(tài)的抽搐發(fā)作，而不降低意識(shí)水平，但應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意多汗、體溫不升等，隨時(shí)調(diào)整維持劑量。1.7琉噴妥鈉為快速作用的巴