食管閉鎖臨床路徑及表單

PAGEPAGE8食管閉鎖臨床路徑一、食道閉鎖臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性食管閉鎖GrossⅢ型，即食管閉鎖伴食管氣管瘺的病例（ICD-10：Q39.100），新生兒初診病例。（二）診斷依據(jù)。1.病史：新生兒期發(fā)病，典型表現(xiàn)為唾液吞咽困難并難以清除，部分病例表現(xiàn)為出生后嗆咳、窒息、發(fā)紺，部分產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒胃泡小或羊水過多。2.體征：口腔內(nèi)及嘴角大量白色泡沫樣痰，呈“蟹吐泡”樣，部分病例可見發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音，腹部無明顯異常體征。經(jīng)鼻或經(jīng)口置入胃管均受阻。部分病例可合并先天性心臟病、先天性肛門閉鎖等直腸肛門畸形以及多指（趾）等肢體畸形。3.輔助檢查：1）胸、腹聯(lián)合X線片：可見充氣膨脹的食管盲端，胃腸道廣泛充氣的腸管。部分病例因合并先天性腸閉鎖腹部可呈“雙泡征”或“三泡征”2）食道造影（水溶性造影劑）：見閉鎖近端膨脹的食道盲端。（三）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合疾病編碼（ICD-10：Q39.100）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。3.長段缺失型食管閉鎖或食管氣管瘺不伴食管閉鎖的患者不進入此路徑。（四）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）肝功能、腎功能、凝血功能、血氣分析、電解質(zhì)（3）血型檢測和梅毒、HIV、肝炎等傳染性疾病篩查（4）胸、腹部聯(lián)合X線平片，心超，心電圖（5）腹部B超（肝、脾、泌尿系統(tǒng)等重要臟器）（6）食管造影（水溶性造影劑）2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1）染色體核型檢查（2）合并直腸肛門畸形病例：需補充“倒立正側(cè)位X線”、腰骶椎MRI平掃等影像學(xué)檢查（3）合并多指（趾）等肢體畸形病例：需補充患側(cè)肢體的X線檢查（五）治療方案的選擇。明確診斷Ⅲ型食管閉鎖的患兒需行經(jīng)胸（或胸腔鏡輔助）食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)。（CM-3：33.4202+42.4105）1、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，圍手術(shù)期可根據(jù)患者情況予使用預(yù)防性抗生素。2、手術(shù)日為入院后1-2天。（1）麻醉方式：靜脈+氣管插管全身麻醉。（2）預(yù)防性抗生素：可選用第二代或者第三代頭孢菌素，并聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）（3）手術(shù)方式：經(jīng)胸（或胸腔鏡輔助）食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)（CM-3：33.4202+42.4105）（4）手術(shù)內(nèi)置物：可使用吻合器、Hemlock夾等置入物（5）放置胸腔引流管（6）輸血：必要時3、術(shù)后必須復(fù)查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、血氣分析、電解質(zhì)（2）胸部X線片、食管造影（六）出院標準。1.一般情況良好，生命體征平穩(wěn)2.胃納良好，奶量已增加至與體重匹配的足量，無需額外補液支持3.傷口愈合良好4.復(fù)查相關(guān)檢查項目，在正常范圍5.各種感染均已治愈（七）標準住院日。標準住院日≤28天。（八）變異及原因分析。1、有影響手術(shù)的重大合并癥，需要進行相關(guān)的診斷及治療，如復(fù)雜先天性心臟病、早產(chǎn)兒、極低體重兒、ABO溶血等2、合并腸閉鎖、高位無肛等腸道畸形需分期手術(shù)3、出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥，如食管瘺、食管氣管瘺復(fù)發(fā)、胸腔積液、膿胸，重癥感染等4、出現(xiàn)其他意外并發(fā)癥，如重癥肺部感染、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、無肛結(jié)腸造瘺后脫垂或塌陷或者腸梗阻等

二、食管閉鎖臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷為食管閉鎖伴食管氣道瘺（ICD-10：Q39.100）；行食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)（CM-3:33.4202+42.4105）患者姓名性別年齡病區(qū)床號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日≤28天時間住院第１天術(shù)前住院第２天術(shù)前住院第３天手術(shù)日（術(shù)后醫(yī)囑）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理禁食半臥位置暖箱心電監(jiān)護吸痰護理靜脈抗生素留置胃管臨時醫(yī)囑：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)肝功能、腎功能，凝血全套血氣分析、電解質(zhì)梅毒及HIV等傳染性疾病篩查血型測定胸、腹聯(lián)合X線片超聲心動圖，心電圖腹部B超食管造影（水溶性造影劑）補液支持長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理禁食半臥位置暖箱心電監(jiān)護吸痰護理靜脈抗生素留置胃管臨時醫(yī)囑：明日在麻醉下行食管氣管瘺縫合+食管閉鎖矯正術(shù)備血長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理半臥位置暖箱心電監(jiān)護吸痰護理胃腸減壓禁食呼吸機管理胸腔引流護理靜脈抗生素臨時醫(yī)囑：血常規(guī)，肝功能、腎功能，凝血功能，血氣分析補液支持白蛋白支持（必要時）床旁胸部X線片病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第1-3天）住院第7天（術(shù)后第4天）住院第8-10天（術(shù)后第5-7天）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理半臥位置暖箱心電監(jiān)護吸痰護理胃腸減壓禁食呼吸機管理胸腔引流護理靜脈抗生素臨時醫(yī)囑：靜脈營養(yǎng)支持長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理半臥位置暖箱心電監(jiān)護吸痰護理胃腸減壓禁食胸腔引流護理靜脈抗生素臨時醫(yī)囑：換藥靜脈營養(yǎng)支持長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理半臥位置暖箱心電監(jiān)護吸痰護理靜脈抗生素胃腸減壓禁食臨時醫(yī)囑：床旁胸部X線片血常規(guī)，肝功能、腎功能，血氣分析靜脈營養(yǎng)支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11-14天（術(shù)后第8-10天）住院第15-21天（術(shù)后第11-17天）住院第22-28天（術(shù)后第18-24天）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理半臥位置暖箱心電監(jiān)護靜脈抗生素鼻飼糖牛奶臨時醫(yī)囑：食管造影（水溶性造影劑）補液支持長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理半臥位置暖箱心電監(jiān)護糖牛奶口服臨時醫(yī)囑：補液支持長期醫(yī)囑：兒外科護理常規(guī)I級護理半臥位置暖箱心電監(jiān)護糖牛奶口服臨時醫(yī)囑：糖牛奶口服出院病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名備注：1.院內(nèi)感染（是/否）院內(nèi)感染名稱：/