債權(quán)申報材料

附件2：一、 附件清單：債權(quán)申報登記表（一式兩份、寫明債權(quán)發(fā)生經(jīng)過）債權(quán)計算清單（一式兩份、寫明計算過程及依據(jù)）債權(quán)申報證據(jù)清單（一式兩份）債權(quán)人送達(dá)地址確認(rèn)書（一式兩份）關(guān)于同意采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式送達(dá)文書、表決的聲明（一式兩份）債權(quán)申報回執(zhí)（一式兩份）法定代表人身份證明（債權(quán)人系公司所需，一式兩份）授權(quán)委托書（委托代理人申報債權(quán)所需，一式兩份）后附表格模板，自行下載打印、填寫后簽字按手印或簽字蓋章二、 填寫前請仔細(xì)閱讀債權(quán)申報指引及下方備注（1）±述清單1至6為自然人債權(quán)人需填寫提供的材料；1至7為法人或其他組織債權(quán)人需填寫提供的材料；8為采取委托代理方式申報債權(quán)，需增加提供的材料。（2） 填寫金額時可用小寫或大寫或同時用大小寫。（3） 時間寫申報債權(quán)當(dāng)天的日期。

XX有限公司破產(chǎn)清算案

債權(quán)申報登記表案號：XX 編號:債務(wù)人XX有限公司債權(quán)人基本情況債權(quán)人名稱確認(rèn)送達(dá)地址微信號法定代表人職務(wù)聯(lián)系電話身份證號碼電子郵箱戶名開戶銀行（具體到支行）賬號特別授權(quán)委托代理人基本情況姓名身份證號碼或律師執(zhí)業(yè)證號電話聯(lián)系地址電子郵箱工作單位債權(quán)金額申報情況債權(quán)本金申報債權(quán)總額共計債權(quán)利息其他（如訴訟費、律師費等）財產(chǎn)擔(dān)?；騼?yōu)先權(quán)情況有無特定財產(chǎn)擔(dān)?；騼?yōu)先受償權(quán)口有 口無財產(chǎn)擔(dān)保方式或優(yōu)先權(quán)類型口抵押 □質(zhì)押 口留置 □工程優(yōu)先款口工程優(yōu)先款 □其他 擔(dān)保財產(chǎn)情況債權(quán)涉訴（仲裁）情況有無涉訴（仲裁）口有 口無有無生效裁決口有 口無 口訴訟中（受理法院： ）是否已申請執(zhí)行口是（受理法院： ） □否已執(zhí)行（或歸還）金額

債權(quán)發(fā)生的事實、依據(jù)與經(jīng)過備注聯(lián)系方式、地址、郵箱將用于向債權(quán)人寄送文書、發(fā)出通知等，請保證聯(lián)系信息準(zhǔn)確、清楚，若聯(lián)系信息變更請及時書面通知管理人，因債權(quán)人所提供的聯(lián)系信息有誤造成其權(quán)益受損等法律后果由債權(quán)人自行承擔(dān)。債權(quán)人（個人簽字/單位蓋章）： 法定代表人/代理人（簽名）： 日期： 年 月 日債權(quán)計算清單本金： 利息（附利息計算依據(jù)、計算標(biāo)準(zhǔn)、起算時間、截止時間及計算方式等）：訴訟費用及其他： 合計： 債權(quán)人或代理人（簽字或蓋章）：年月日提示：債權(quán)人的債權(quán)構(gòu)成應(yīng)單獨附頁，列明債權(quán)本金、利息或者違約金等，對利息、違約金等的計算應(yīng)將計算過程列明清楚，對易產(chǎn)生歧義事項進(jìn)行解釋說明，否則有可能因為事實不清導(dǎo)致無法確認(rèn)。XX有限公司破產(chǎn)清算案

債權(quán)申報證據(jù)清單債權(quán)人： 序號證據(jù)名稱份數(shù)原件/復(fù)印件1234567891011債權(quán)申報人承諾及聲明：1、上述證據(jù)的真實性、合法性，由申報人承擔(dān)法律責(zé)任，債權(quán)申報人提交的申報材料（含證據(jù)材料）與原件一致，不存在偽造、變造等情形，否則愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任;2、債權(quán)人申報的債權(quán)及其提交的文件資料復(fù)印件與原件一致，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述及重大遺漏；3、如有補充證據(jù)應(yīng)及時提交,因遲延提交或未提交的不利后果由申報人自行承擔(dān)；4、證據(jù)原件、原物由申報人自行保管并隨時備查。如債權(quán)人申報債權(quán)提交的原件,管理人核對完畢后，巳返還債權(quán)人。債權(quán)人或代理人（簽字或蓋章）債權(quán)人送達(dá)地址（送達(dá)方式）確認(rèn)書債權(quán)人（姓名或名稱）事由XX有限公司破產(chǎn)清算案案號XX填寫前請確認(rèn)巳經(jīng)認(rèn)真仔細(xì)閱讀了背面的告知事項受送達(dá)人：代理人：送身份證號碼：郵寄地址：郵寄地址：達(dá)收件人：收件人：地郵政編碼：郵政編碼：移動電話：移動電話：址傳真號碼：傳真號碼：電子郵箱：電子郵箱：確其他：其他：我已經(jīng)認(rèn)真閱讀本確認(rèn)書背面的告知事項，提供上欄送達(dá)地址和信息，認(rèn)并保證真實準(zhǔn)確，上述信息如在破產(chǎn)過程中發(fā)生變化，將于變化之日起三日內(nèi)書面告知XX有限公司管理人。受送達(dá)人或代理人（簽名或蓋章）： 年 月 日電我同意XX有限公司管理人采用上述移動電話、傳真號碼和電子郵箱發(fā)送子短信、傳真和電子郵件等方式向我送達(dá)通知類文書、征詢意見、表決投票。送受送達(dá)人或代理人（簽名或蓋章）： 達(dá)年 月 日備注管理人地址：XX律師事務(wù)所（XX國際中心2號樓X層）地址管理人電子郵箱：xxxx@備注：除債權(quán)人委員會根據(jù)《企業(yè)破產(chǎn)法》規(guī)定召開會議進(jìn)行決議的事項外，其余決議事項以網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式進(jìn)行表決。債權(quán)人應(yīng)在收到表決議案后（以管理人發(fā)送之日視為送達(dá)之日）規(guī)定時間內(nèi)回復(fù)至管理人處。逾期未表決或者逾期回復(fù)表決結(jié)果的視為同意,回復(fù)包括電子郵件或書面材料。

重要事項告知1、 【送達(dá)地址的推定】受送達(dá)人現(xiàn)場拒絕填寫送達(dá)地址確認(rèn)書或簽收送達(dá)地址確認(rèn)書后不在管理人指定的時間填寫交回的，由送達(dá)人在送達(dá)地址確認(rèn)書備注中注明情況，推定以自然人戶籍登記中的住所地，法人、其他組織依法登記、備案的住所地為其確認(rèn)的送達(dá)地址。重要事項告知當(dāng)事人或代理人僅填寫代理人送達(dá)地址的，在當(dāng)事人與代理人解除委托關(guān)系后，按上述方法推定當(dāng)事人送達(dá)地址。2、 【送達(dá)地址的適用程序和范圍】當(dāng)事人確認(rèn)的送達(dá)地址適用至本案終結(jié)止。3、 【送達(dá)地址的變更程序】在本案終結(jié)前，當(dāng)事人的送達(dá)地址和電話、電子郵件聯(lián)系等信息需要變更的，應(yīng)于變更之日起起三日內(nèi)向管理人書面告知。4、 【送達(dá)地址確認(rèn)的法律后果】因受送達(dá)人自己提供或者確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知管理人，送達(dá)人按照受送達(dá)人確認(rèn)的送達(dá)地址或者推定的送達(dá)地址送達(dá)后，訴訟文書未能被受送達(dá)人實際接收的，郵寄送達(dá)的，以文書退回之日視為送達(dá)之日：直接送達(dá)的，送達(dá)人當(dāng)場在送達(dá)回證上記明情況之日視為送達(dá)之日。5、 【送達(dá)方式由管理人根據(jù)案件實際情況選擇確定】當(dāng)事人簽署本送達(dá)地址確認(rèn)書后，管理人將根據(jù)案件實際情況決定是否采用郵寄、電話通知領(lǐng)取、電子送達(dá)、直接送達(dá)或同時采用幾種方式送達(dá)。6、 【債權(quán)人對賬戶、送達(dá)地址及聯(lián)系方式的確認(rèn)】本人/單位已經(jīng)如實提供銀行賬戶、地址及聯(lián)系方式，并保證上述聯(lián)系地址及方式準(zhǔn)確、有效，如發(fā)生變更，本人、單位將以書面方式在三日內(nèi)告知管理人，本人、單位同意按照上述賬戶匯款、聯(lián)系或送達(dá)文書。由于送達(dá)地址不準(zhǔn)確、地址變更未及時告知管理人，或本人/單位及代理人拒收導(dǎo)致管理人有關(guān)通知、文件等未能被實際接收的，郵寄被退回之日視為送達(dá)至日，相應(yīng)法律后果由本人/單位自行承擔(dān)。關(guān)于同意采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式送達(dá)文書、表決投票聲明XX有限公司管理人：我方作為XX有限公司的債權(quán)人，現(xiàn)就對該公司依法享有的債權(quán)進(jìn)行申報。我方發(fā)表如下聲明：同意并接受XX有限公司管理人提出的采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式送達(dá)文書，即管理人出具的文書發(fā)送至我公司（個人）以下電子郵箱、微信，將視為我公司（個人）已收到XX有限公司管理人送達(dá)的文書。同意并接受XX有限公司管理人提出的債權(quán)人會議采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式召開，即管理人將債權(quán)人會議議題、所議事項發(fā)送至我公司（個人）以下電子郵箱或微信，將視為我公司（個人）參加債權(quán)人會議，并完全知曉債權(quán)人會議議題、所議事項。同意并接受xx有限公司管理人提出的債權(quán)人會議采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式接受征詢意見、表決投票，即采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式接受債權(quán)人對債權(quán)人會議所議事項征詢意見并表決投票。我公司（個人）承諾將在規(guī)定時間內(nèi)行使表決權(quán)。若我公司（個人）未在指定時間回復(fù)，則視為同意XX有限公司管理人對所議事項提出的方案、意見、建議。我公司/個人已清楚管理人的電子郵箱為：xxxx@qq?com我公司/個人再次明確，我方接收數(shù)據(jù)電文的電子郵箱：;微信號：o特此聲明債權(quán)人或代理人（簽字或蓋章）：XX有限公司破產(chǎn)清算案

債權(quán)申報回執(zhí)xx有限公司管理人：本人/本公司已收到貴單位出具的xx有限公司破產(chǎn)清算案債權(quán)申報回執(zhí)，本人/本公司已知曉2021年11月8日9時00分，在XX人民法院第一審判庭（地址：XXXX嘉定鎮(zhèn)陽明北路XXX號）召開XX有限公司破產(chǎn)清算案第一次債權(quán)人會議,本人/本公司將按時參加會議。債權(quán)人或代理人（簽名或蓋章）：日期:XX有限公司破產(chǎn)清算案

法定代表人身份證明書茲證明,身份證號碼：,系我單位法定代表人（或負(fù)責(zé)人），職務(wù)為O特此證明。單位名稱： 日期：年月日法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（正面）法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件

（反面）授權(quán)委托書委托人： 受托人:,性別：,民族：,住址：,身份證號：,電話：O根據(jù)《企業(yè)破產(chǎn)法》和《民事訴訟法》等法律法規(guī)相關(guān)的規(guī)定，特授權(quán)委托上列受托人參加XX/