債權(quán)申報(bào)材料

附件2：一、 附件清單：債權(quán)申報(bào)登記表（一式兩份、寫(xiě)明債權(quán)發(fā)生經(jīng)過(guò)）債權(quán)計(jì)算清單（一式兩份、寫(xiě)明計(jì)算過(guò)程及依據(jù)）債權(quán)申報(bào)證據(jù)清單（一式兩份）債權(quán)人送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)（一式兩份）關(guān)于同意采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式送達(dá)文書(shū)、表決的聲明（一式兩份）債權(quán)申報(bào)回執(zhí)（一式兩份）法定代表人身份證明（債權(quán)人系公司所需，一式兩份）授權(quán)委托書(shū)（委托代理人申報(bào)債權(quán)所需，一式兩份）后附表格模板，自行下載打印、填寫(xiě)后簽字按手印或簽字蓋章二、 填寫(xiě)前請(qǐng)仔細(xì)閱讀債權(quán)申報(bào)指引及下方備注（1）±述清單1至6為自然人債權(quán)人需填寫(xiě)提供的材料；1至7為法人或其他組織債權(quán)人需填寫(xiě)提供的材料；8為采取委托代理方式申報(bào)債權(quán)，需增加提供的材料。（2） 填寫(xiě)金額時(shí)可用小寫(xiě)或大寫(xiě)或同時(shí)用大小寫(xiě)。（3） 時(shí)間寫(xiě)申報(bào)債權(quán)當(dāng)天的日期。

XX有限公司破產(chǎn)清算案

債權(quán)申報(bào)登記表案號(hào)：XX 編號(hào):債務(wù)人XX有限公司債權(quán)人基本情況債權(quán)人名稱(chēng)確認(rèn)送達(dá)地址微信號(hào)法定代表人職務(wù)聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼電子郵箱戶(hù)名開(kāi)戶(hù)銀行（具體到支行）賬號(hào)特別授權(quán)委托代理人基本情況姓名身份證號(hào)碼或律師執(zhí)業(yè)證號(hào)電話(huà)聯(lián)系地址電子郵箱工作單位債權(quán)金額申報(bào)情況債權(quán)本金申報(bào)債權(quán)總額共計(jì)債權(quán)利息其他（如訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等）財(cái)產(chǎn)擔(dān)?；騼?yōu)先權(quán)情況有無(wú)特定財(cái)產(chǎn)擔(dān)?；騼?yōu)先受償權(quán)口有 口無(wú)財(cái)產(chǎn)擔(dān)保方式或優(yōu)先權(quán)類(lèi)型口抵押 □質(zhì)押 口留置 □工程優(yōu)先款口工程優(yōu)先款 □其他 擔(dān)保財(cái)產(chǎn)情況債權(quán)涉訴（仲裁）情況有無(wú)涉訴（仲裁）口有 口無(wú)有無(wú)生效裁決口有 口無(wú) 口訴訟中（受理法院： ）是否已申請(qǐng)執(zhí)行口是（受理法院： ） □否已執(zhí)行（或歸還）金額

債權(quán)發(fā)生的事實(shí)、依據(jù)與經(jīng)過(guò)備注聯(lián)系方式、地址、郵箱將用于向債權(quán)人寄送文書(shū)、發(fā)出通知等，請(qǐng)保證聯(lián)系信息準(zhǔn)確、清楚，若聯(lián)系信息變更請(qǐng)及時(shí)書(shū)面通知管理人，因債權(quán)人所提供的聯(lián)系信息有誤造成其權(quán)益受損等法律后果由債權(quán)人自行承擔(dān)。債權(quán)人（個(gè)人簽字/單位蓋章）： 法定代表人/代理人（簽名）： 日期： 年 月 日債權(quán)計(jì)算清單本金： 利息（附利息計(jì)算依據(jù)、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)、起算時(shí)間、截止時(shí)間及計(jì)算方式等）：訴訟費(fèi)用及其他： 合計(jì)： 債權(quán)人或代理人（簽字或蓋章）：年月日提示：債權(quán)人的債權(quán)構(gòu)成應(yīng)單獨(dú)附頁(yè)，列明債權(quán)本金、利息或者違約金等，對(duì)利息、違約金等的計(jì)算應(yīng)將計(jì)算過(guò)程列明清楚，對(duì)易產(chǎn)生歧義事項(xiàng)進(jìn)行解釋說(shuō)明，否則有可能因?yàn)槭聦?shí)不清導(dǎo)致無(wú)法確認(rèn)。XX有限公司破產(chǎn)清算案

債權(quán)申報(bào)證據(jù)清單債權(quán)人： 序號(hào)證據(jù)名稱(chēng)份數(shù)原件/復(fù)印件1234567891011債權(quán)申報(bào)人承諾及聲明：1、上述證據(jù)的真實(shí)性、合法性，由申報(bào)人承擔(dān)法律責(zé)任，債權(quán)申報(bào)人提交的申報(bào)材料（含證據(jù)材料）與原件一致，不存在偽造、變?cè)斓惹樾?，否則愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任;2、債權(quán)人申報(bào)的債權(quán)及其提交的文件資料復(fù)印件與原件一致，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述及重大遺漏；3、如有補(bǔ)充證據(jù)應(yīng)及時(shí)提交,因遲延提交或未提交的不利后果由申報(bào)人自行承擔(dān)；4、證據(jù)原件、原物由申報(bào)人自行保管并隨時(shí)備查。如債權(quán)人申報(bào)債權(quán)提交的原件,管理人核對(duì)完畢后，巳返還債權(quán)人。債權(quán)人或代理人（簽字或蓋章）債權(quán)人送達(dá)地址（送達(dá)方式）確認(rèn)書(shū)債權(quán)人（姓名或名稱(chēng)）事由XX有限公司破產(chǎn)清算案案號(hào)XX填寫(xiě)前請(qǐng)確認(rèn)巳經(jīng)認(rèn)真仔細(xì)閱讀了背面的告知事項(xiàng)受送達(dá)人：代理人：送身份證號(hào)碼：郵寄地址：郵寄地址：達(dá)收件人：收件人：地郵政編碼：郵政編碼：移動(dòng)電話(huà)：移動(dòng)電話(huà)：址傳真號(hào)碼：傳真號(hào)碼：電子郵箱：電子郵箱：確其他：其他：我已經(jīng)認(rèn)真閱讀本確認(rèn)書(shū)背面的告知事項(xiàng)，提供上欄送達(dá)地址和信息，認(rèn)并保證真實(shí)準(zhǔn)確，上述信息如在破產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生變化，將于變化之日起三日內(nèi)書(shū)面告知XX有限公司管理人。受送達(dá)人或代理人（簽名或蓋章）： 年 月 日電我同意XX有限公司管理人采用上述移動(dòng)電話(huà)、傳真號(hào)碼和電子郵箱發(fā)送子短信、傳真和電子郵件等方式向我送達(dá)通知類(lèi)文書(shū)、征詢(xún)意見(jiàn)、表決投票。送受送達(dá)人或代理人（簽名或蓋章）： 達(dá)年 月 日備注管理人地址：XX律師事務(wù)所（XX國(guó)際中心2號(hào)樓X層）地址管理人電子郵箱：xxxx@備注：除債權(quán)人委員會(huì)根據(jù)《企業(yè)破產(chǎn)法》規(guī)定召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行決議的事項(xiàng)外，其余決議事項(xiàng)以網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式進(jìn)行表決。債權(quán)人應(yīng)在收到表決議案后（以管理人發(fā)送之日視為送達(dá)之日）規(guī)定時(shí)間內(nèi)回復(fù)至管理人處。逾期未表決或者逾期回復(fù)表決結(jié)果的視為同意,回復(fù)包括電子郵件或書(shū)面材料。

重要事項(xiàng)告知1、 【送達(dá)地址的推定】受送達(dá)人現(xiàn)場(chǎng)拒絕填寫(xiě)送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)或簽收送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)后不在管理人指定的時(shí)間填寫(xiě)交回的，由送達(dá)人在送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)備注中注明情況，推定以自然人戶(hù)籍登記中的住所地，法人、其他組織依法登記、備案的住所地為其確認(rèn)的送達(dá)地址。重要事項(xiàng)告知當(dāng)事人或代理人僅填寫(xiě)代理人送達(dá)地址的，在當(dāng)事人與代理人解除委托關(guān)系后，按上述方法推定當(dāng)事人送達(dá)地址。2、 【送達(dá)地址的適用程序和范圍】當(dāng)事人確認(rèn)的送達(dá)地址適用至本案終結(jié)止。3、 【送達(dá)地址的變更程序】在本案終結(jié)前，當(dāng)事人的送達(dá)地址和電話(huà)、電子郵件聯(lián)系等信息需要變更的，應(yīng)于變更之日起起三日內(nèi)向管理人書(shū)面告知。4、 【送達(dá)地址確認(rèn)的法律后果】因受送達(dá)人自己提供或者確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知管理人，送達(dá)人按照受送達(dá)人確認(rèn)的送達(dá)地址或者推定的送達(dá)地址送達(dá)后，訴訟文書(shū)未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，郵寄送達(dá)的，以文書(shū)退回之日視為送達(dá)之日：直接送達(dá)的，送達(dá)人當(dāng)場(chǎng)在送達(dá)回證上記明情況之日視為送達(dá)之日。5、 【送達(dá)方式由管理人根據(jù)案件實(shí)際情況選擇確定】當(dāng)事人簽署本送達(dá)地址確認(rèn)書(shū)后，管理人將根據(jù)案件實(shí)際情況決定是否采用郵寄、電話(huà)通知領(lǐng)取、電子送達(dá)、直接送達(dá)或同時(shí)采用幾種方式送達(dá)。6、 【債權(quán)人對(duì)賬戶(hù)、送達(dá)地址及聯(lián)系方式的確認(rèn)】本人/單位已經(jīng)如實(shí)提供銀行賬戶(hù)、地址及聯(lián)系方式，并保證上述聯(lián)系地址及方式準(zhǔn)確、有效，如發(fā)生變更，本人、單位將以書(shū)面方式在三日內(nèi)告知管理人，本人、單位同意按照上述賬戶(hù)匯款、聯(lián)系或送達(dá)文書(shū)。由于送達(dá)地址不準(zhǔn)確、地址變更未及時(shí)告知管理人，或本人/單位及代理人拒收導(dǎo)致管理人有關(guān)通知、文件等未能被實(shí)際接收的，郵寄被退回之日視為送達(dá)至日，相應(yīng)法律后果由本人/單位自行承擔(dān)。關(guān)于同意采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式送達(dá)文書(shū)、表決投票聲明XX有限公司管理人：我方作為XX有限公司的債權(quán)人，現(xiàn)就對(duì)該公司依法享有的債權(quán)進(jìn)行申報(bào)。我方發(fā)表如下聲明：同意并接受XX有限公司管理人提出的采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式送達(dá)文書(shū)，即管理人出具的文書(shū)發(fā)送至我公司（個(gè)人）以下電子郵箱、微信，將視為我公司（個(gè)人）已收到XX有限公司管理人送達(dá)的文書(shū)。同意并接受XX有限公司管理人提出的債權(quán)人會(huì)議采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式召開(kāi)，即管理人將債權(quán)人會(huì)議議題、所議事項(xiàng)發(fā)送至我公司（個(gè)人）以下電子郵箱或微信，將視為我公司（個(gè)人）參加債權(quán)人會(huì)議，并完全知曉債權(quán)人會(huì)議議題、所議事項(xiàng)。同意并接受xx有限公司管理人提出的債權(quán)人會(huì)議采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式接受征詢(xún)意見(jiàn)、表決投票，即采用網(wǎng)絡(luò)（數(shù)據(jù)電文）方式接受債權(quán)人對(duì)債權(quán)人會(huì)議所議事項(xiàng)征詢(xún)意見(jiàn)并表決投票。我公司（個(gè)人）承諾將在規(guī)定時(shí)間內(nèi)行使表決權(quán)。若我公司（個(gè)人）未在指定時(shí)間回復(fù)，則視為同意XX有限公司管理人對(duì)所議事項(xiàng)提出的方案、意見(jiàn)、建議。我公司/個(gè)人已清楚管理人的電子郵箱為：xxxx@qq?com我公司/個(gè)人再次明確，我方接收數(shù)據(jù)電文的電子郵箱：;微信號(hào)：o特此聲明債權(quán)人或代理人（簽字或蓋章）：XX有限公司破產(chǎn)清算案

債權(quán)申報(bào)回執(zhí)xx有限公司管理人：本人/本公司已收到貴單位出具的xx有限公司破產(chǎn)清算案?jìng)鶛?quán)申報(bào)回執(zhí)，本人/本公司已知曉2021年11月8日9時(shí)00分，在XX人民法院第一審判庭（地址：XXXX嘉定鎮(zhèn)陽(yáng)明北路XXX號(hào)）召開(kāi)XX有限公司破產(chǎn)清算案第一次債權(quán)人會(huì)議,本人/本公司將按時(shí)參加會(huì)議。債權(quán)人或代理人（簽名或蓋章）：日期:XX有限公司破產(chǎn)清算案

法定代表人身份證明書(shū)茲證明,身份證號(hào)碼：,系我單位法定代表人（或負(fù)責(zé)人），職務(wù)為O特此證明。單位名稱(chēng)： 日期：年月日法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（正面）法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件

（反面）授權(quán)委托書(shū)委托人： 受托人:,性別：,民族：,住址：,身份證號(hào)：,電話(huà)：O根據(jù)《企業(yè)破產(chǎn)法》和《民事訴訟法》等法律法規(guī)相關(guān)的規(guī)定，特授權(quán)委托上列受托人參加X(jué)X/