復(fù)雜脊柱畸形矯形術(shù)的精確化麻醉管理(2020完整版)

復(fù)雜脊柱畸形矯形術(shù)的精確化麻醉管理（2020完整版）復(fù)雜脊柱畸形是一種嚴(yán)重的脊柱病變，雖然定義尚未統(tǒng)一，但一般認(rèn)為側(cè)凸Cobb's角之80°且曲線柔度W30%時(shí)，病變可被認(rèn)為是復(fù)雜脊柱畸形。臨床上還要綜合考慮畸形程度、僵硬程度、心肺功能和伴隨的椎管內(nèi)脊髓病變等。復(fù)雜脊柱畸形嚴(yán)重影響患者的外觀和生活質(zhì)量，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題；病變晚期，還可能引發(fā)嚴(yán)重的肺功能障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭或肺源性心臟病，危及患者生命。手術(shù)治療可以一定程度糾正畸形，阻止畸形進(jìn)展，對(duì)防止心肺功能惡化和遠(yuǎn)期肺功能的恢復(fù)具有積極作用。未經(jīng)治療的重度脊柱畸形患者預(yù)后明顯差于手術(shù)后人群。復(fù)雜脊柱畸形患者的平均年齡小、程度差異大，復(fù)雜脊柱畸形矯形術(shù)手術(shù)復(fù)雜，具有創(chuàng)面廣、失血多和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，圍術(shù)期處理難度大，需要麻醉科醫(yī)師與術(shù)者緊密合作，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合評(píng)估，圍術(shù)期做好精細(xì)管理，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)麻醉。1.術(shù)前評(píng)估與麻醉方案的制訂1.1肺功能評(píng)估和術(shù)前重建訓(xùn)練呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是復(fù)雜脊柱畸形矯形術(shù)后極為常見且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，包括肺不張、胸腔積液、氣胸、肺炎和低氧血癥等。北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)包括298例成人脊柱側(cè)彎患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺功能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有相關(guān)性，術(shù)前用力肺活量（FVC）<30%的患者，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率是術(shù)前肺功能正常患者的18倍。有研究結(jié)果顯示，同時(shí)患有呼吸系統(tǒng)疾病和脊柱側(cè)彎的青少年患者（FVC<30%,年齡<19歲）術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為58%,遠(yuǎn)高于肺功能正常組。因此，當(dāng)患者FVC<40%時(shí)，應(yīng)慎重考慮手術(shù)治療，謹(jǐn)慎制訂麻醉方案；低FVC不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但對(duì)于此類患者，圍術(shù)期呼吸功能的調(diào)整和支持尤為重要。術(shù)前肺功能重建訓(xùn)練對(duì)提高患者術(shù)前肺功能和改善術(shù)后效果具有積極的意義。德國(guó)巴特維爾東根脊柱側(cè)彎中心的一項(xiàng)臨床研究顯示術(shù)前使用Halo重力牽引可使69%的患者的呼吸功能和矢狀位平衡得到明顯改善，86.7%的患者對(duì)手術(shù)效果非常滿意。上海長(zhǎng)征醫(yī)院賈連順課題組也報(bào)道，術(shù)前Halo牽引可將FVC提高7%，同時(shí)起到一定矯正脊柱畸形的作用。故建議肺功能低下的脊柱側(cè)彎患者應(yīng)接受術(shù)前訓(xùn)練：①顱骨Halo牽引，用以提高胸廓高度，牽引重量不超過自身體重的1/3?1/2,每天牽引時(shí)間一般在12h以上，持續(xù)1?3個(gè)月；②呼吸練習(xí)，用以鍛煉呼吸肌,改善通氣能力，包括縮唇和吹氣球練習(xí)；③嚴(yán)重呼吸功能不全可使用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）支持，糾正低氧和二氧化碳潴留，復(fù)張肺泡，改善有效通氣量。1.2基因多態(tài)性檢測(cè)和影像學(xué)檢查評(píng)估指導(dǎo)疼痛管理現(xiàn)已證明，疼痛敏感性與遺傳高度相關(guān)?，F(xiàn)已完成2000多例有關(guān)疼痛基因位點(diǎn)的檢測(cè)，結(jié)果顯示細(xì)胞細(xì)胞色素P4503A4（CYP3A4）的單核苷酸多態(tài)性（SNP）位點(diǎn)與手術(shù)24h內(nèi)疼痛的敏感性相關(guān)程度高；CYP3A4的SNP位點(diǎn)突變純合子對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的敏感性更高，攜帶該基因的患者術(shù)中需要的鎮(zhèn)痛藥物劑量更少。術(shù)前的基因多態(tài)性檢測(cè)有助于圍術(shù)期阿片類藥物的合理、安全使用。X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查除了能評(píng)估患者的臟器發(fā)育、結(jié)構(gòu)功能以外，還可以根據(jù)畸形測(cè)量參數(shù)和手術(shù)方式對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的使用提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)。本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，脊柱側(cè)彎手術(shù)患者的影像學(xué)參數(shù)與舒芬太尼的療效相關(guān)，術(shù)前脊柱柔韌度Cobb's角＞50°的患者疼痛VAS評(píng)分高于30°＜Cobb's角＜50°患者，術(shù)中阿片類藥物使用量較多，術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率高，但不同手術(shù)截骨方式間阿片類藥物使用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。依據(jù)患者脊柱側(cè)彎柔韌度等影像學(xué)資料，可進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。1.3困難氣道的評(píng)估通過術(shù)前胸部X線攝片、頸胸部CT三維重建、MRI等影像學(xué)檢查和術(shù)前訪視對(duì)困難氣道進(jìn)行評(píng)估，提前對(duì)氣管插管作出應(yīng)急預(yù)案，對(duì)于Holo頭環(huán)＋頸椎僵硬或上胸椎嚴(yán)重畸形＋頸短的患者，建議行清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管時(shí)采用局部利多卡因氣道表面麻醉＋靜脈注射右美托咪定麻醉。1.4惡性高熱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)病史、家族史、疾病體征、影像學(xué)特征等可以明確脊柱畸形的診斷和分類。神經(jīng)肌源性、先天性合并綜合征和間質(zhì)發(fā)育異常等原因致脊柱畸形的患者為惡性高熱高危人群，需告知其惡性高熱風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)注意麻醉方式和藥物的選擇，禁用吸入麻醉和去極化肌肉松弛藥物，并給予顯著提示標(biāo)注，特別強(qiáng)調(diào)重在預(yù)防。2.術(shù)中麻醉管理2.1麻醉方法惡性高熱高?；颊呓ㄗh采用全憑靜脈全身麻醉。術(shù)中常用麻醉藥物劑量:丙泊酚80?120mg/(kg-min沐中維持(給藥速率的個(gè)體差異較大),瑞芬太尼0.05?2.00mg/(kg?min)、右美托咪定0.2?0.5mg/(kg?h)等維持。若無禁忌，常規(guī)使用NSAID。2.2術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和體溫。強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)術(shù)中體溫、凝血功能、神經(jīng)電生理和血流動(dòng)力學(xué)。2.2.1術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)臨床指南中指出，對(duì)全身麻醉持續(xù)時(shí)間超過30min和總體手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過1h的患者應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，尤其是在大型手術(shù)中，全身麻醉藥可使機(jī)體核心溫度產(chǎn)生劑量反應(yīng)降低，其主要原因?yàn)檎ｓw溫調(diào)節(jié)障礙，以及由此引發(fā)的機(jī)體熱量再分配。對(duì)于復(fù)雜脊柱畸形矯形術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)避免體溫過低，以防出現(xiàn)關(guān)鍵生命體征改變，故術(shù)中使用輸液加溫和體表溫毯保護(hù)極為必要。除發(fā)生惡性高熱外，還可能有感染、不匹配的輸血、過敏反應(yīng)和類惡性高熱反應(yīng)導(dǎo)致的體溫異常升高，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行鑒別診斷和處理。2.2.2術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)術(shù)中凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)十分重要。已有報(bào)道，脊柱側(cè)彎患者相較于一般患者更容易出現(xiàn)凝血功能指標(biāo)異常，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶時(shí)間（TT）。故傳統(tǒng)術(shù)中采用時(shí)間點(diǎn)采樣的方式檢測(cè)PT、APTT和TT，對(duì)凝血功能檢測(cè)具有一定意義。但是PT、APTT只檢測(cè)凝血的起始階段，全過程無細(xì)胞參與，僅表現(xiàn)出前4%凝血酶產(chǎn)生的過程。血栓彈力圖（TEG）監(jiān)測(cè)可以通過不同指標(biāo)實(shí)時(shí)反映凝血功能，對(duì)凝血功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IONM）脊柱手術(shù)引起的醫(yī)源性神經(jīng)損傷是一種罕見但危害極大的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.25%?1.75%。IONM對(duì)神經(jīng)功能損害具有預(yù)測(cè)作用，有助于減少矯形術(shù)中神經(jīng)功能并發(fā)癥的發(fā)生。IONM主要包括以下指標(biāo)：①體感誘發(fā)電位（SSEP），通過電刺激外周神經(jīng)并記錄皮層和皮層下電位的方式檢測(cè)脊柱的完整性，是檢測(cè)感覺變化的主要方式；②經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（tcMEP）,通過頭皮上的電極用高壓、短時(shí)間信號(hào)的脈沖序列刺激運(yùn)動(dòng)皮層，可以直接檢測(cè)皮質(zhì)脊髓束提供運(yùn)動(dòng)信息；③同步肌電圖，反映肌肉的神經(jīng)電活動(dòng)，雙極針可用于肌肉內(nèi)或皮下，以檢測(cè)脊柱手術(shù)過程中肌肉的實(shí)時(shí)神經(jīng)性放電。脊柱畸形矯形術(shù)中一般采用SSEP和tcMEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)的方法，有時(shí)以同步肌電圖作為tcMEP的補(bǔ)充。在使用標(biāo)準(zhǔn)化的聯(lián)合監(jiān)測(cè)之前，50%以上的術(shù)后神經(jīng)功能缺損患者無法被檢出。一項(xiàng)納入2052例患者的meta分析結(jié)果顯示,SSEP和tcMEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能并發(fā)癥的發(fā)生，其靈敏度和特異度分別為82.6%和94.4%。建議在SSEP單側(cè)或雙側(cè)幅度損失50%?60%或延遲增加10%，或tcMEP基線刺激增加100V后振幅減少＞60%時(shí)，應(yīng)該報(bào)告手術(shù)醫(yī)師，及時(shí)診斷和處理。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于容易失血的患者或手術(shù)患者，僅監(jiān)測(cè)血壓是不夠的。對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育較小、胸廓嚴(yán)重畸形導(dǎo)致心肺功能嚴(yán)重不全的患者，當(dāng)血壓下降時(shí)，失血可能已經(jīng)比較嚴(yán)重，建議使用Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，脈壓變異度（PPV）和每搏量變異度（SVV）可以敏感監(jiān)測(cè)到患者術(shù)中容量的變化（靈敏度為88%，特異度為82%）。上述指標(biāo)有利于確定需要糾正的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以達(dá)到最佳心功能和混合靜脈血氧飽和度儲(chǔ)備。2.3圍術(shù)期血液管理和保護(hù)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示脊柱側(cè)彎患者的術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)與側(cè)彎曲線Cobb's角呈正相關(guān)。Yu等的研究結(jié)果顯示，Cobb's角＞50°是術(shù)中大出血（失血量〉總血量的30%）的主要危險(xiǎn)因素。在手術(shù)開始切口暴露和安全置釘時(shí)可以進(jìn)行控制性降壓，全程進(jìn)行血液保護(hù)，采用術(shù)中自體血和術(shù)后床旁自體血回輸技術(shù)，維持血紅蛋白＞70g/L、紅細(xì)胞比容＞0.25。3.圍術(shù)期疼痛管理隨著手術(shù)技術(shù)的提高，以及對(duì)多模式鎮(zhèn)痛策略的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，嚴(yán)重脊柱畸形矯形術(shù)的患者術(shù)后疼痛得到明顯改善。通過術(shù)前給予NSAID預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛管置入（關(guān)切口前直視下操作）或羅哌卡因切口滲透式置管鎮(zhèn)痛、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（羥考酮＋右美托咪定）、NSAID,并在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)和影像學(xué)檢查評(píng)估來指導(dǎo)圍術(shù)期阿片類藥物的精準(zhǔn)使用，能夠安全有效地將術(shù)后48h疼痛VAS評(píng)分控制在4分以下，并減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院天數(shù)。4.術(shù)后并發(fā)癥防治由于脊柱畸形矯形術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多，并且可能影響呼吸、神經(jīng)功能，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高于一般手術(shù)。Sharma等的一項(xiàng)納入15218例患者的meta分析結(jié)果顯示，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肺部并發(fā)癥（22.71%）、種植物相關(guān)并發(fā)癥（12.51%）、感染（10.91%）、神經(jīng)功能并發(fā)癥（3.01%）。另一項(xiàng)針對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）患者的系統(tǒng)綜述報(bào)道，非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為7%?15%,其中最常見的是感染；而神經(jīng)功能并發(fā)癥發(fā)生率約為0.8%。因此，對(duì)嚴(yán)重脊柱畸形患者，做好術(shù)后并發(fā)癥防治是必要的，特別是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治。由于復(fù)雜脊柱畸形患者術(shù)前存在中、重度肺功能障礙，加上術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可能導(dǎo)致或加重相關(guān)的肺損傷，術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口創(chuàng)傷大、失血多均容易導(dǎo)致低蛋白血癥發(fā)生，造成重要臟器