醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

PAGE1九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量與安全委員 內(nèi)部資料內(nèi)部資料不得外涉九江學(xué)院附屬醫(yī)院九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理通報(bào)（2018年10月）醫(yī)務(wù)科2018年11月8日九江學(xué)院附屬醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理通報(bào)九江學(xué)院附屬醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理通報(bào)2018年10月九江學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量與安全委員 PAGE19/NUMPAGES20九江學(xué)院附屬醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理通報(bào)九江學(xué)院附屬醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理通報(bào)2014年1月目錄一、DRGs與單病種結(jié)算 2I.DRGs通報(bào) 2II.單病種結(jié)算情況通報(bào) 4二、病案首頁填寫情況通報(bào) 9446069\h5三、臨床路徑管理情況通報(bào) 7四、多學(xué)科診療（MDT）執(zhí)行情況通報(bào) 8五、藥占比、耗材比情況通報(bào) 10六、醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范情況通報(bào) 12七、門診情況分析報(bào)告 131.10月份門診人次及病種分析報(bào)告 13HYPERLINK\l"_Toc529446127"2.門診前十名種病種排名分析 143.預(yù)約診療情況通報(bào) 15

一、DRGs與單病種結(jié)算I.DRGs通報(bào)（一）CMI概況1.全院CMI概況醫(yī)院出院人次CMCMI組數(shù)平均住院日九江學(xué)院附屬醫(yī)院33302986.640.896940510.26三級綜合醫(yī)院最高值1258913829.471.098554514.68三級綜合醫(yī)院最低值97.050.719896.07三級綜合醫(yī)院中位數(shù)33112881.650.87053839.16三級綜合醫(yī)院平均值38873667.520.89693709.42在28家三級綜合醫(yī)院中排名1414111124CMI排名：本月CMI排名在省內(nèi)28家三級綜合醫(yī)院中排名11位，相比上月下降2位，與去年同期排名18名相比，排名名次上升7名。兩年全院1-10月CMI變化對比趨勢如下圖，從圖中可見，10月份全院CMI值較去年同期有大幅度上升，變化趨勢也由去年的下降趨勢變?yōu)樯仙呏怠?.各科室情況CMI排名科室名稱CMIDRGs總量1重癥醫(yī)學(xué)科1.730032.782燒傷科1.600012.773腎內(nèi)科1.520097.054整形美容科1.42002.835神經(jīng)外科1.202061.36口腔醫(yī)院1.190023.727呼吸一科1.1400146.448疼痛科1.090036.929神經(jīng)內(nèi)科1.0573312.96（總量第一名）10心胸外科1.010065.8411內(nèi)分泌科1.0000119.7212肝膽外科1.0000160.8513消化內(nèi)科0.9800282.22（總量第二名）14骨一科（關(guān)節(jié)）0.950095.1415呼吸二科0.930083.1716骨二科（脊柱）0.920095.9917心血管內(nèi)科0.9056242.7（總量第三名）18普外科東0.9000130.8719骨三科（創(chuàng)傷）0.850059.220耳鼻咽喉頭頸外科0.840095.4121西普外科0.790042.7222肛腸科0.790022.1923急診科0.770094.4224泌尿外科0.750092.625兒科0.750046.3226眼科0.7400126.5127風(fēng)濕免疫科0.730019.628產(chǎn)科0.710060.3629康復(fù)醫(yī)學(xué)科0.680021.6530婦科0.680070.9131全科醫(yī)學(xué)科0.650032.7232皮膚性病科0.650094.5733血液腫瘤科0.610089.2934乳腺外科0.480014.5335中醫(yī)內(nèi)科0.37000.37CMI：與前3年各科室平均值相比，10月份上升前5名科室分別是整形美容科上升0.75、燒傷科上升0.63、重癥醫(yī)學(xué)科上升0.44、呼吸一科和消化內(nèi)科上升0.26、神經(jīng)內(nèi)科和疼痛科上升0.17?？偭孔罡叩目剖仪叭巧窠?jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科。（二）權(quán)重大于2的病例占比10月份全院權(quán)重大于2的病例共計(jì)147例，占總病例數(shù)的百分比為4.41%，比去年同期（3.25%）增長1.16個(gè)百分點(diǎn)，各科室具體數(shù)據(jù)如下：科室總病例權(quán)重>=2人次占比東院整形美容科2150.00%重癥醫(yī)學(xué)科19631.58%東燒傷科8225.00%神經(jīng)外科東24520.83%口腔醫(yī)院20420.00%心胸外科651116.92%西院神經(jīng)外科27311.11%肝膽外科161159.32%消化內(nèi)科289269.00%西院神經(jīng)內(nèi)科126107.94%呼吸內(nèi)科東128107.81%西院骨三科創(chuàng)傷7057.14%骨二科脊柱10476.73%西院疼痛科3425.88%普外科東14585.52%骨一科關(guān)節(jié)10055.00%西院普外科5423.70%東院婦科10432.88%西院皮膚性病科14542.76%耳鼻咽喉頭頸外科11432.63%神經(jīng)內(nèi)科東17042.35%西院呼吸內(nèi)科8922.25%兒科6211.61%心血管內(nèi)科（東）21031.43%西院血液腫瘤科14721.36%東院產(chǎn)科8511.18%東院急診科住院12310.81%泌尿外科12310.81%眼科17200.00%內(nèi)分泌科12000.00%西院心血管內(nèi)科5800.00%全科醫(yī)學(xué)科5000.00%西院風(fēng)濕免疫科2700.00%西院康復(fù)醫(yī)學(xué)科3200.00%中醫(yī)內(nèi)科100.00%西院腎內(nèi)科6400.00%肛腸科2800.00%西院乳腺外科3000.00%合計(jì)33301474.41%從上表可見，權(quán)重大于2的病例主要集中分布在消化內(nèi)科、肝膽外科、心胸外科等科室。注：統(tǒng)計(jì)病例權(quán)重的意義單份病歷的權(quán)重是整個(gè)DRGs核心指標(biāo)的基石?？偭?各病例權(quán)重之和，科室CMI=科室平均權(quán)重。全院9月份平均權(quán)重為0.8786，我們認(rèn)為單份病歷超過2以上代表單個(gè)病例更具有實(shí)際價(jià)值（RW越高，對CMI數(shù)據(jù)貢獻(xiàn)越大）。（三）診療范圍評價(jià)主要評價(jià)指標(biāo)是采用組數(shù)，組數(shù)越多，科室診療疾病的范圍越廣。除急診科外，目前10月出院病例組數(shù)前三名的科室分別是肝膽外科、心血管內(nèi)科（東）、普外科東?？剖颐Q病例數(shù)組數(shù)排序科室名稱病例數(shù)組數(shù)排序東院急診科住院123571眼科1722420肝膽外科161522東院產(chǎn)科852321心血管內(nèi)科（東）210503西院皮膚性病科1452122普外科東145464兒科622023骨二科脊柱104415西院康復(fù)醫(yī)學(xué)科321924消化內(nèi)科289406內(nèi)分泌科1201725骨一科關(guān)節(jié)100407重癥醫(yī)學(xué)科191626西院骨三科創(chuàng)傷70388西院心血管內(nèi)科581627泌尿外科123369西院風(fēng)濕免疫科271628西院血液腫瘤科1473310西院疼痛科341429神經(jīng)內(nèi)科東1703311神經(jīng)外科東241430呼吸內(nèi)科東1283312西院神經(jīng)外科271331心胸外科653213口腔醫(yī)院201332西院呼吸內(nèi)科893214西院腎內(nèi)科641033西院普外科543115西院乳腺外科30834全科醫(yī)學(xué)科502916東燒傷科8535西院神經(jīng)內(nèi)科1262717肛腸科28336耳鼻咽喉頭頸外科1142718東院整形美容科2237東院婦科1042619中醫(yī)內(nèi)科1138（四）外科手術(shù)情況（不含介入和治療性操作）10月份我院總出院人次3330人次，其中外科手術(shù)人次856人次，占比25.71%，較去年同期上升2.55個(gè)百分點(diǎn)，其中三四級手術(shù)占比較去年同期上升4.38個(gè)百分點(diǎn)，四級手術(shù)占比上升0.6個(gè)百分點(diǎn)。三四級例數(shù)在27家三級綜合醫(yī)院中排名第10位，與去年同期持平。月份一級手術(shù)二級手術(shù)三級手術(shù)四級手術(shù)四級占比三四級合計(jì)三四級占比2018年10月175447214202.34%23427.34%2017年10月199378159131.74%17222.96%各科室情況：目前三四級手術(shù)占比較多的科室有消化內(nèi)科、疼痛科、神經(jīng)外科東等，三四級手術(shù)例數(shù)較多的科室有耳鼻喉科、普外科東、消化內(nèi)科等。具體數(shù)據(jù)如下。科室名稱一級手術(shù)二級手術(shù)三級手術(shù)四級手術(shù)三四級合計(jì)三四級占比消化內(nèi)科122302388.46%西院疼痛科0554964.29%神經(jīng)外科東1241562.50%心胸外科161101161.11%西院神經(jīng)外科1230350.00%耳鼻咽喉頭頸外15%東院婦科8251701734.00%普外科53%骨一科關(guān)節(jié)22251241725.40%西院普外科5932526.32%泌尿外科8261101124.44%肝膽外科2591932026.51%西院骨三科創(chuàng)傷141372825.00%骨二科脊柱22281211320.63%口腔醫(yī)院6630320.00%眼科4931822017.09%東院產(chǎn)科19355058.47%西院乳腺外科1601015.88%肛腸科7180000.00%心血管內(nèi)科（東）0180000.00%西院皮膚性病科770000.00%呼吸內(nèi)科東050000.00%西院腎內(nèi)科040000.00%東燒傷科020000.00%東院整形美容科010000.00%II.單病種結(jié)算情況通報(bào)目前《九江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算告知書》和《單病種結(jié)算退出確認(rèn)單》已經(jīng)做入信息系統(tǒng)，從醫(yī)院HIS系統(tǒng)的知情同意書版塊直接選擇病種和打印。從開展至今共計(jì)40例單病種結(jié)算病人。目前有4例患者按單病種付費(fèi)管理出院結(jié)算：心胸外科2例：1例（住院號：3618034998）超814元肝膽外科1例：1例（住院號：3618033880）超1525元乳腺外科1例：未超費(fèi)科室完成退出總計(jì)耳鼻咽喉頭頸外科11消化內(nèi)科11骨一科關(guān)節(jié)112口腔醫(yī)院22泌尿外科213西院呼吸內(nèi)科44心血管內(nèi)科314乳腺外科325血液腫瘤科415普外科東336神經(jīng)內(nèi)科628肝膽外科88心胸外科22總計(jì)401151

二、病案首頁填寫情況通報(bào)10月份病歷首頁較上月存在問題有所減少，存在問題病歷43份（9月64份），存在問題的項(xiàng)目49條。具體分布及存在問題如下：各科室問題病歷數(shù)分布序號科室例數(shù)1消化內(nèi)科92婦科43骨二科44神經(jīng)外科45西腎內(nèi)科46神經(jīng)內(nèi)科37產(chǎn)科28風(fēng)濕免疫29康復(fù)醫(yī)學(xué)210心內(nèi)科211血腫瘤科212耳鼻喉113內(nèi)分泌科114普外科東115心胸外116眼科117合計(jì)43主要存在問題序號存在問題出現(xiàn)頻次1其他診斷錯(cuò)誤或漏填72藥物過敏未填寫73主診斷錯(cuò)誤或漏填64科主任或質(zhì)控醫(yī)生漏簽字65病理診斷或病理號等漏填46漏寫手術(shù)或操作37缺影像/胃腸鏡報(bào)告單38損傷外部原因未填寫39離院方式填寫不正確310首頁反面未打印311附頁填寫錯(cuò)誤或缺項(xiàng)212缺出院記錄213合計(jì)49建議解決方案：1.病歷完整性欠缺，少單子問題，大多數(shù)一線醫(yī)師已打印，在一線醫(yī)師到二線醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、主任及護(hù)理部整理過程中，病人臨時(shí)拿走，未通知一線醫(yī)師補(bǔ)打。建議由裝訂病歷人員負(fù)責(zé)病歷完整性。2.病歷漏簽字多數(shù)二線及主任漏簽，建議由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)病歷漏簽字及首頁反面未打印問題。3.簽字醫(yī)師請假或外出建議由其他看病歷及查房醫(yī)師代簽字。4.提高病歷質(zhì)量，需提高除一線醫(yī)師以外，二線醫(yī)師及科主任積極主動(dòng)性，單純靠一線醫(yī)師病歷提高空間有限。

三、臨床路徑管理情況通報(bào)2018年10月全院按臨床路徑管理的病人數(shù)為311人，占出院人數(shù)的9.8%，入徑率為70.68%，完成率為84.57%，變異退出率為15.43%。具體見下表：2018年10月全院臨床路徑運(yùn)行情況執(zhí)行科室未入徑人數(shù)實(shí)際入徑變異退出中途退出出院人數(shù)入徑率完成率占出院人數(shù)比例普外科東12213666.67%0.00%1.47%心胸外科15416383.33%0.00%7.94%血液腫瘤科13113375.00%66.67%2.26%婦科23110460.00%66.67%2.88%泌尿外科1312375.00%100.00%2.44%呼吸內(nèi)科西238960.00%100.00%3.37%神經(jīng)內(nèi)科0122293100.00%83.33%4.10%耳鼻喉科4410650.00%100.00%3.77%產(chǎn)科268575.00%100.00%7.06%肛腸科0228100.00%100.00%7.14%普外科西1625385.71%66.67%11.32%骨一科關(guān)節(jié)711110061.11%90.91%11.00%口腔醫(yī)院122066.67%100.00%10.00%骨二科脊柱51339772.22%76.92%13.40%骨三科創(chuàng)傷587061.54%100.00%11.43%眼科22291817056.86%68.97%17.06%肝膽外科820314071.43%85.00%14.29%呼吸內(nèi)科東1021512367.74%76.19%17.07%消化內(nèi)科137523697.37%86.49%15.68%康復(fù)醫(yī)學(xué)科3612966.67%83.33%20.69%腎內(nèi)科111216352.17%91.67%19.05%兒科10105750.00%100.00%17.54%內(nèi)分泌科1240212076.92%95.00%33.33%皮膚性病科1953514573.61%90.57%36.55%總計(jì)129311642318670.68%84.57%9.76%

四、多學(xué)科診療（MDT）執(zhí)行情況通報(bào)10月1日至10月31日期間，全院申請MDT討論共計(jì)30人次，涵蓋8個(gè)臨床科室。其中內(nèi)科系列合計(jì)17次（西呼吸內(nèi)科7次、消化內(nèi)科10次）；外科系列12次（肝膽外科1次、東普外科3次、西普外4次、心胸外科3次、乳腺外科1次），婦科1次。參與討論專家除放射、病理、血液腫瘤常規(guī)科室外，共17個(gè)科室23名醫(yī)師協(xié)助診療，討論內(nèi)容均為新發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤或意思惡性腫瘤案例。本月MDT討論案例追蹤情況，有20人選擇在我院接受下一步治療，10人拒絕治療，并要求出院（去外院或上級醫(yī)院治療）。在拒絕治療的患者中，有8人均具備手術(shù)條件（2人因身體原因暫時(shí)無法手術(shù)），2人拒絕進(jìn)行放化療。

五、藥占比、耗材比情況通報(bào)1.2018年10月全院藥占比為36.00%，較2017年10月增長了6.83%。具體情況如下：2018年10月全院科室藥占比前十名科室名稱2018年10月藥占比2017年10月藥占比同期對比增長率占比排名內(nèi)分泌科61.51%62.73%-1.95%1風(fēng)濕免疫科54.75%49.25%11.15%2血液腫瘤科51.91%44.72%16.08%3呼吸內(nèi)科西50.77%44.60%13.83%4皮膚性病科50.45%44.54%13.26%5呼吸內(nèi)科東47.83%45.22%5.77%6神經(jīng)內(nèi)科43.57%42.42%2.70%7心血管內(nèi)科42.32%45.26%-6.50%8急診科40.34%40.63%-0.72%9全科醫(yī)學(xué)科38.65%36.76%5.14%10全院36.00%33.69%6.83%2018年10月藥占比同期對比增長率前十名科室名稱2018年10月藥占比2017年10月藥占比同期對比增長率增長率排名兒科34.98%24.14%44.90%1肛腸科31.93%23.91%33.54%2骨三科創(chuàng)傷23.44%18.61%25.97%3康復(fù)科36.54%29.97%21.92%4產(chǎn)科21.42%17.82%20.20%5腎內(nèi)科23.51%20.24%16.19%6血液腫瘤科51.91%44.72%16.08%7普外科東35.32%30.94%14.16%8呼吸內(nèi)科西50.77%44.60%13.83%9皮膚性病科50.45%44.54%13.26%102.2018年10月百元醫(yī)療耗占比22.29，較去年同期下降了0.03%。具體情況如下：2018年10月全院科室百元醫(yī)療耗占比前十名科室名稱2018年10月百元醫(yī)療耗占比2017年10月百元醫(yī)療耗占比同期對比增長率排名東燒傷科55.9656.65-1.21%1骨一科關(guān)節(jié)45.7040.7212.24%2骨三科創(chuàng)傷43.8456.76-22.76%3心胸外科42.0242.39-0.86%4骨二科脊柱41.3350.71-18.50%5普外科東36.8329.9423.02%6泌尿外科32.8732.541.02%7肝膽外科32.2528.6512.59%8神經(jīng)外科31.8725.5624.68%9心血管內(nèi)科31.6325.6623.25%10全院22.29622.303-0.03%2018年10月百元醫(yī)療耗占比增長率前十名科室名稱2018年10月百元醫(yī)療耗占比2017年10月百元醫(yī)療耗占比同期對比增長率增長率排名康復(fù)科11.421.32768.52%1乳腺外科23.7114.4164.46%3全科醫(yī)學(xué)科5.793.7056.58%4耳鼻喉科13.6510.6528.10%5神經(jīng)外科31.8725.5624.68%6心血管內(nèi)科31.6325.6623.25%7普外科東36.8329.9423.02%8血液腫瘤科19.9316.6120.01%9普外科西30.0925.1119.86%10

六、醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范情況通報(bào)1.醫(yī)療投訴情況分析10月份有效投訴3例，呼吸二科1例，手術(shù)室1例，燒傷科1例。2例與費(fèi)用清單有關(guān)（未及時(shí)發(fā)放每日清單，清單中收費(fèi)項(xiàng)目中次數(shù)寫0.09次），共減免費(fèi)用943.91元；1例為醫(yī)患溝通不到位。2.院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診和三方見證談話（含醫(yī)務(wù)科行政談話）情況通報(bào)10月醫(yī)院三方見證談話和行政談話共11例，其中三方見證談話8例：東普外2例，骨一科2例，骨二科1例，產(chǎn)科1例，肝膽外科1例。醫(yī)務(wù)科行政談話3例，心內(nèi)、西普外和骨二科各1例。談話患者均沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診9例，呼吸一科3例，產(chǎn)科1例，東普外1例，西普外1例，肝膽外科，急診1例，重癥醫(yī)學(xué)科1例。各科室參與院內(nèi)擴(kuò)大會(huì)診次數(shù)序號科室總次數(shù)1心內(nèi)科72消化內(nèi)科63血液腫瘤科44風(fēng)濕免疫科45ICU46內(nèi)分泌科37普外科28麻醉科29呼吸內(nèi)科210放射科211骨科112影像113泌尿外科114五官科115胸外科116藥劑科117肝膽外科1合計(jì)43追蹤督查中較突出的問題：肝膽外科（病歷號：3618030794）11月6日查病歷，發(fā)現(xiàn)10月26日行全院擴(kuò)大會(huì)診，未在病歷中記錄，也沒有擴(kuò)大會(huì)診記錄，病程記錄只寫到10月7日。

七、門診情況分析報(bào)告1.10月份門診人次及病種分析報(bào)告2018年10月門診就診人次總數(shù)為55280人次，東院門診人次48147人次，占比87.0%。西院門診人次6542人次，占比11.8%。1.同期比增長11.1%（去年同期49728人次）；2.同期比增長6.8%（去年同期6120人次）；3.同期比增長10.6%（去年同期43529人次）。10月份就診人次前十位科室序號科室門診量占比1東院皮膚科門診1091419.7%2東院眼科門診36436.5%3東院耳鼻喉科門診35436.4%4東院消化內(nèi)科門診35376.3%5口腔醫(yī)院門診33246.0%6東院心內(nèi)科門診26624.8%7東院內(nèi)分泌科門診25834.6%8東院急診科20873.7%9東院神經(jīng)內(nèi)科門診20603.7%10東院婦科門診13782.4%①10月份東院排在前五位的門診科室是：項(xiàng)目科室門診人次占全門診比去年門診人次同期比皮膚科門診1091419.7%10559增長3.3%東院眼科門診36436.5%3479增長4.7%東院耳鼻喉科門診35436.4%3509增長0.9%東院消化內(nèi)科門診35376.3%2939增長20.3%口腔醫(yī)院門診33246.0%2862增長16.1%②10月份西院排在前五位的門診科室是：項(xiàng)目科室門診人次占全門診比去年門診人次同期比西院腎內(nèi)科（血透）9621.7%847增長13.5%西院心血管內(nèi)科9441.7%754增長25.1%西院神經(jīng)內(nèi)科5941.0%432增長37.5%西院皮膚科3130.5%178增長75.8%西院西呼吸科2970.5%285增長4.2%2.門診前十名種病種排名分析我院門診病種排名前十位的病種中在醫(yī)院18種重點(diǎn)疾病中占3種，分別是：高血壓病、2型糖尿病伴多并發(fā)癥、尿毒癥。目前門診前十種病種基本為內(nèi)科病種。外科病種缺乏。10月份門診前十位病種序號疾病種類例數(shù)1高血壓病27772濕疹18983冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病163042型糖尿病伴多并發(fā)癥16145慢性胃炎12736健康查體19507急性上呼吸道感染10298屈光不正9139尋常痤瘡74110尿毒癥6032018年10月份門診各科室前3位病種科室病種1病種2病種3東普外科健康查體皮下腫物手術(shù)后恢復(fù)期神經(jīng)外科短暫性腦缺血發(fā)作頭部外傷頭暈和眩暈神經(jīng)內(nèi)科腦梗死后遺證高血壓病睡眠障礙內(nèi)分泌科Ⅱ型糖尿病伴多并發(fā)癥健康查體高血壓病風(fēng)濕免疫科類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)痛血液腫瘤科健康查體乳腺惡性腫瘤缺鐵性貧血消化內(nèi)科慢性胃炎慢性結(jié)腸炎糜爛性胃炎心血管內(nèi)科冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓病2型糖尿病東呼吸內(nèi)科急性上呼吸道感染慢性阻塞性肺病一般性醫(yī)學(xué)檢查西呼吸內(nèi)科急性上呼吸道感染支氣管炎慢性阻塞性肺病腎內(nèi)科慢性腎臟病2期腎小管病變腎小管病變慢性腎臟病1期疼痛科神經(jīng)肌肉痛腰痛伴坐骨神