骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的分類及治療

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的分類及治療【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折骨折是骨質(zhì)疏松最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在美國大約每年有70000例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(steprtiverterbralpressiufratures，VFs)發(fā)生，而且20％的患者在一年之內(nèi)繼發(fā)其他部位骨折。其中2/3的VFs沒有明顯的臨床病癥，但仍有1/3的骨折會合并疼痛、后凸畸形、功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1，2］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床治療一般分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。保守治療如臥床休息、口服止痛藥物和佩帶矯形支具等，由于長時間臥床，易發(fā)生褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，更重要的是由于長期缺乏有效的鍛煉，骨質(zhì)疏松將進(jìn)一步加重，又易發(fā)生再骨折，形成惡性循環(huán)，使疼痛加劇。其他治療骨質(zhì)疏松方法如激素療法、服用鈣劑、降鈣素等長期有一定效果，但短期鎮(zhèn)痛效果卻不好。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，而且因?yàn)楣琴|(zhì)疏松本身的特點(diǎn)，內(nèi)固定物極易發(fā)生松動。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(perutaneusvertebrplasty，PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(perutaneuskyphplasty，PKP)為VFs的治療提供了新的方法。PVP是在影像設(shè)備的監(jiān)視下，利用微創(chuàng)技術(shù)將骨水泥等生物材料經(jīng)皮膚及椎弓注入椎體，增加病變椎體強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步塌陷和再骨折，解除疼痛并改善軀體功能，使患者能早期下床活動［3，4］。1998年美國Kyphn公司在PVP的根底上研制出一種可擴(kuò)張的球囊，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根將球囊置入椎體，加壓球囊膨脹使塌陷椎體復(fù)位，并在椎體內(nèi)形成空腔，再填充骨水泥，矯正后凸畸形，并逐漸完善至現(xiàn)今的PKP技術(shù)。其能明顯緩解疼痛，維持椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體的高度，并且防止了骨水泥滲漏等并發(fā)癥，臨床效果滿意，已有很多報(bào)道證明其有效性［5］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的分類方法很多，常用的有Genant半定量法。在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上，假如T4～L4椎體的形態(tài)及大小正常，那么為0級(正常)；椎體高度降低20％～25％和椎體投影面積降低10％～20％，為Ⅰ級(輕度變形或Ⅰ度骨折)；椎體高度降低25％～40％和椎體投影面積降低20％～40％，為2級(中度變形或Ⅱ度骨折)；椎體高度和椎體投影面積降低大于40％，為3級(嚴(yán)重變形或Ⅲ度骨折)。Genant半定量法比擬簡便、實(shí)用，但其單純的依靠標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片進(jìn)展分級，而同等程度的壓縮骨折合并的臨床病癥可能各不一樣。HEini結(jié)合骨質(zhì)疏松性患者的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)，將骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折分為四型，Ⅰ型：急性或亞急性單純椎體壓縮骨折；Ⅱ型：骨折后持續(xù)性椎體不穩(wěn)，骨折不愈合；Ⅲ型：多節(jié)段椎體壓縮骨折合并進(jìn)展性體位改變；Ⅳ型：伴有繼發(fā)性椎管狹窄，合并神經(jīng)病癥［6］。目前臨床對脊柱壓縮骨折的治療過程中，尚無為廣闊臨床骨科醫(yī)師所承受的分類方法，但在我們的臨床理論中，感受到HEIni的分類方法更符合臨床，故將其分類和一些文獻(xiàn)綜述如下。1急性或亞急性單純椎體壓縮骨折大多數(shù)單純椎體壓縮骨折經(jīng)保守治療后疼痛緩解，但仍有1/3以上的患者持續(xù)疼痛。假設(shè)任其開展，有相當(dāng)部分的椎體將進(jìn)一步塌陷，導(dǎo)致脊柱后凸畸形，開展成慢性疼痛。1.1臨床表現(xiàn)急性單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的病癥根本一樣，大多數(shù)為低能量骨折，表現(xiàn)為骨折節(jié)段的部分背痛，無脊髓和神經(jīng)根受損的病癥和體征。在休息后會有所緩解，但在負(fù)重或劇烈活動后會復(fù)發(fā)或加重。側(cè)位X線片可見椎體楔形變，椎體前緣壓縮，T提示椎體后壁完好。RI檢查T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像高信號，提示為急性期骨折。1.2治療經(jīng)保守治療4～6周無明顯改善的疼痛性VFs，行PVP或PKP治療是非常適宜的［7，8］。大部分患者在椎體強(qiáng)化術(shù)后72h內(nèi)疼痛能部分甚至完全緩解。迄今還沒有關(guān)于比擬保守治療和PVP/PKP治療效果的隨機(jī)對照性試驗(yàn)見諸于報(bào)道，但是有直接比擬保守治療和PKP療效非隨機(jī)對照試驗(yàn)。Kasperk等［9］對兩組患者的影像學(xué)檢查、VAS評分、日常活動才能進(jìn)展比擬發(fā)現(xiàn)，PKP組VAS評清楚顯改善，而保守治療組沒有改變。在隨訪6個月內(nèi)，PKP組患者因疼痛而復(fù)查的次數(shù)平均為每名患者3.3次，而對照組高達(dá)8.6次。在Nakan等［10］配對病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，同保守治療相比，利用椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折，不管是術(shù)后VAS評分，還是止痛藥物的使用情況，或是后期脊柱后凸畸形的發(fā)生率，均有顯著的優(yōu)勢。對于單純的急性或亞急性椎體壓縮骨折，已有大量的研究證實(shí)PVP和PKP在緩解疼痛方面都具有良好的臨床效果。國外的一薈萃分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)PVP治療患者的VAS評分由術(shù)前的8.36降至2.68，平均改善5.68，經(jīng)PKP治療患者的VAS評分由術(shù)前的8.06降至3.46，平均改善4.60。但是經(jīng)PVP治療后再骨折的發(fā)生率為17.9％，骨水泥滲漏率為19.7％。而經(jīng)PKP治療后再骨折的發(fā)生率為14.1％，骨水泥滲漏率為7.0％［11］。由此可見，不管是PKP還是PVP都能顯著緩解患者的疼痛，但是PVP的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。2持續(xù)性椎體不穩(wěn)，骨折不愈合少數(shù)VFs患者的疼痛可持續(xù)存在，轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，多由Ⅰ型演變而來，病程相對較長，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2.1臨床表現(xiàn)這類患者病癥都非常典型，當(dāng)平臥時疼痛較輕甚至沒有疼痛，而由平臥轉(zhuǎn)為站立位時，會感覺到部分劇烈疼痛，一旦完全站直，疼痛那么會立即緩解。這是因?yàn)楫?dāng)改變體位時，不穩(wěn)定的椎體因負(fù)重而塌陷直至到達(dá)一個新的穩(wěn)定狀態(tài)，這種體位改變時發(fā)生的椎體塌陷是產(chǎn)生劇烈疼痛的重要原因。任何骨折后存在與運(yùn)動相關(guān)疼痛的VFs都可歸為此類。此類患者通常由于椎體的反復(fù)塌陷而合并不同程度的脊柱后凸畸形。2.2治療這類患者保守治療往往無明顯作用，傳統(tǒng)的開放式治療因創(chuàng)傷過大、內(nèi)固定易松動、出血多，老年患者往往難以耐受，故不能滿足患者要求。這時候椎體強(qiáng)化不但可以顯著緩解疼痛，而且可以有效阻止后凸畸形的進(jìn)一步加重。為探究PKP對疼痛伴脊柱后凸畸形的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的治療效果，Phillips對29名經(jīng)保守治療無效的VFs患者行PKP術(shù)，術(shù)后疼痛及活動才能均得到顯著的改善，部分的后凸畸形平均糾正8.8°，最高達(dá)29°［12］。Garfin等［13］總結(jié)多家醫(yī)院對151例300處骨折的充填結(jié)果，有95％可減輕疼痛。后凸成形術(shù)可增高椎體，改善后突的50％，并改善臨床病癥的95％?？梢娮刁w骨水泥強(qiáng)化，特別是PKP，不但能有效緩解患者疼痛，且能較好的恢復(fù)并保持此型患者椎體的高度［14～16］。3多節(jié)段椎體壓縮骨折合并進(jìn)展性體位改變這類患者通常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，陳舊性和新穎椎體壓縮骨折并存，病程多較長，患者多為女性。由于脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致椎體反復(fù)塌陷，合并嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，且進(jìn)展性加重。3.1臨床表現(xiàn)患者不能站立過久，站立時由于不斷增加的疼痛，不得不向前彎腰。其疼痛為彌漫性背痛，累及整個背部，和前面所述Ⅰ型的部分性疼痛有明顯的差異。脊柱側(cè)位平片可見多節(jié)段椎體壓縮骨折，壓縮程度不一，導(dǎo)致脊柱明顯后凸畸形。利用雙能X線骨密度儀檢查其骨密度，大多數(shù)患者骨密度明顯降低。RI常提示陳舊和新穎骨折并存。3.2治療對于多節(jié)段椎體壓縮骨折，由于合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)科治療起效慢，無法及時阻止病程的進(jìn)一步開展。PVP是通過經(jīng)皮穿刺向病椎內(nèi)注入低粘度的骨水泥，將其在畸形位置上進(jìn)展固定，雖可緩解疼痛，但不能糾正脊柱畸形。在這一點(diǎn)上，PKP具有較大的優(yōu)勢，其利用球囊撐開被壓縮的椎體，恢復(fù)椎體的前、中柱的高度，從而使椎體的高度得到重建，改善后凸畸形，恢復(fù)脊柱的正常力線。隨著椎體成形技術(shù)的不斷成熟，其應(yīng)用范圍也日益廣泛。有學(xué)者提出將嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的脊柱作為一個整體來考慮，采取多節(jié)段注射骨水泥。Heini等［17］報(bào)導(dǎo)的362例患者中，有100例患者強(qiáng)化的椎體數(shù)目大于或等于5個節(jié)段(平均7.3個，最多14個)。在多節(jié)段強(qiáng)化術(shù)后84％的患者疼痛明顯緩解，平均VAS評分由7.6降至2.7。而且術(shù)后患者的畸形得到明顯糾正，可以重新站立，活動功能有很大的進(jìn)步。隨訪1年時的X線片提示脊柱得到較好的穩(wěn)定，強(qiáng)化后的椎體及強(qiáng)化節(jié)段之間的椎間隙沒有進(jìn)一步塌陷。因此多節(jié)段椎體強(qiáng)化可以有效預(yù)防后凸畸形的進(jìn)一步開展?？紤]到骨水泥注射過程中脂肪栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，建議每次手術(shù)的節(jié)段數(shù)不宜過大，6個節(jié)段為宜，可行二次或三次手術(shù)強(qiáng)化更多的節(jié)段。4伴有繼發(fā)性椎管狹窄，合并神經(jīng)病癥這一類型的脊柱骨質(zhì)疏松骨折在四型中最為嚴(yán)重。骨折后脊柱畸形繼發(fā)椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)；或椎體后壁的完好性遭到破壞，移位的骨折片向后壓迫脊髓或神經(jīng)根；椎體高度的降低導(dǎo)致神經(jīng)根孔狹窄，造成神經(jīng)根受壓，這些均可合并有神經(jīng)病癥。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4.1臨床表現(xiàn)除了骨折節(jié)段的局限性疼痛以外，還合并有放射痛，平躺時可緩解。部分患者可有運(yùn)動無力、感覺異?；蝰R尾神經(jīng)受壓病癥。在X線片上可觀察到骨折節(jié)段椎體后凸畸形、椎管及神經(jīng)根孔狹窄。T檢查椎管內(nèi)見游離骨折片。RI或脊髓造影可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位。4.2治療椎體成形術(shù)，特別是椎體后凸成形術(shù)，可有效的恢復(fù)椎體高度，同時較少發(fā)生骨水泥滲漏，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效術(shù)式。但對于合并有神經(jīng)病癥的脊柱骨質(zhì)疏松骨折，考慮到椎體強(qiáng)化時可能發(fā)生骨水泥滲漏，而導(dǎo)致神經(jīng)壓迫的進(jìn)一步加重，因此通常認(rèn)為單純的PKP或PVP是不可取的。這一類型的治療原那么是重建脊柱穩(wěn)定，解除神經(jīng)壓迫。傳統(tǒng)治療為椎管減壓、內(nèi)固定交融術(shù)。椎弓根螺釘內(nèi)固定可提供三柱的穩(wěn)定，為最常用的手術(shù)方式，但由于骨質(zhì)疏松性患者骨質(zhì)本身的特點(diǎn)，存在螺釘松動、釘棒脫出等潛在風(fēng)險(xiǎn)。此時將骨水泥強(qiáng)化與內(nèi)固定相結(jié)合可有效的在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)上錨住內(nèi)固定物，顯著進(jìn)步對螺釘?shù)陌殉至?，從而解決了這一難題［18］。hang等［19］對41名合并各種脊柱疾病的骨質(zhì)疏松患者，行椎管減壓及聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定。一共300枚螺釘中291枚經(jīng)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥強(qiáng)化，術(shù)后皆未出現(xiàn)神經(jīng)病癥加重，也未出現(xiàn)病癥性骨水泥滲漏。這些患者VAS評分由9.2降至1.5，sestry功能障礙指數(shù)從77.5％改善為44.2％。平均隨訪22.3個月，最長達(dá)49個月，沒有螺釘松動、移位等現(xiàn)象發(fā)生。除了骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定外，有些學(xué)者提出將椎體骨水泥強(qiáng)化(PVP及PKP)和開放性椎管減壓相結(jié)合?？上刃凶蛋迩谐g(shù)解除受壓的脊髓或神經(jīng)，再在直視下行椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)，在術(shù)中就能觀察到椎管內(nèi)是否有骨水泥滲漏，從而到達(dá)穩(wěn)定脊柱和解除神經(jīng)壓迫的目的。Singh等［20］對25例(共計(jì)39節(jié)椎體骨折)合并椎管狹窄的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者先行狹窄節(jié)段的椎板切除術(shù)，繼而再