專家課件-crrt劑量目標(biāo)

CRRT原理超濾(ultrafiltration)彌散(diffusion)對(duì)流(convection)吸附(adsorption)超濾作用的原理:跨膜壓跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶劑的移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)增加壓力差可以增加溶劑的超濾清除水分Pressure

Pressure

Pressure+-+-+-彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)–

從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停–

濃度差止清除小分子物質(zhì)5原理與機(jī)制:小分子物質(zhì)(彌散）氯化鈉Sodium

Chloride58.5尿素Urea60磷酸Phosphate

Acid96肌酐Creatinine113尿酸Uric

Acid168葡萄糖Glucose180對(duì)流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng)隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)清除中分子物質(zhì)原理與機(jī)制:中分子物質(zhì)（對(duì)流）7多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFacto240001Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子Tumor

Necrosis

Factor39000吸附作用的原理膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積清除中大分子物質(zhì)原理與機(jī)制:大分子物質(zhì)（吸附）9前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin

(dimer)45000010臨床常用的CRRT模式CAVH（continuous

arterio-venous

hemofiltration）-連續(xù)動(dòng)脈靜脈血液濾過CVVH（continuous

venous-venous

hemofiltration）-連續(xù)靜脈靜脈血液濾過

CVVHD（continuous

venous-venous

hematodialysis）-連續(xù)靜脈靜脈血液透析

CVVHDF（Continuous

venovenous

hemodiafiltration）-連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過

SCUF（Slow

Continuous

Ultrafiltration）-緩慢連續(xù)超濾HVHF

（high

volume

hemofiltration）-高容量血液濾過CVVH—危重常用的方式腎臟：腎小球?yàn)V過率Replacement(pre

orpostdilution)AccessReturnEffluentCVVH：超濾率濾過分?jǐn)?shù)CVVH溶質(zhì)清除率的影響因素濾器膜溶質(zhì)特性分子量、空間結(jié)構(gòu)、蛋白結(jié)合率、水溶性后稀釋Cf（溶質(zhì)清除率）=UFRXSBFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加FF<25%,TMP<300mmHg前稀釋Cf=UFRXSX[BFR/BFR+RFR]BFR增加，UFR增加；RFR增加，UFR增加溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”CVVH溶質(zhì)清除--對(duì)流作用液體清除--超濾作用跨膜壓(TMP)：TMP的作用下溶劑從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動(dòng)TMP越高，超濾越多—溶質(zhì)清除增加基本概念超濾率(UFR):通過超濾作用清除的溶劑量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積；TMP：跨膜壓BFRin超濾速率與TMPTMP,

mmHg各Qb條件下，TMP較低時(shí)，線性區(qū)域—曲線斜率為濾器超濾系數(shù)(Kuf)。TMP增加，達(dá)平臺(tái)Quf。應(yīng)避免出現(xiàn)平臺(tái)。Qb增加，低TMP區(qū)域內(nèi)曲線斜率增加。提示Quf固定時(shí)，需更低TMP。Qb對(duì)平臺(tái)Quf的影響：Qb越高，達(dá)平臺(tái)的Quf越高更高的Qb能保持濾器的膜性能Kim,

Contrib

Nephrol,

1994濾過超濾,ml/min血流(ml/min)400300200基本概念濾過分?jǐn)?shù)(FF)

=Quf/Qp：Quf(ml/h)=超濾速率(后稀釋+每小時(shí)液體清除量)Qp(ml/h)=血漿流量x60血液流量濾過分?jǐn)?shù)=濾過分?jǐn)?shù)=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)<30%濾過分?jǐn)?shù)Hct：30%BFR：150ml/minUFR：35ml/minFF：35/[150X(1-30%)]=33.3%理想保持在<25%，

過30%BFR：115ml/minHct：39%基本概念前稀前稀釋：置換液在濾器前與血液混合后進(jìn)入濾器后稀釋：置換液在濾器后進(jìn)入患者體內(nèi)后稀前稀釋Hct：24.3%BFR：150ml/minUFR：35ml/minBFR：150ml/minHct：30%前稀釋35ml/min稀釋比例=QB/(QB+QR)=150/(150+35)

=81%前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無稀釋濾過分?jǐn)?shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過效率低高置換液需求高低“前”和“后”稀釋的

起到更好的效果22HVHF

高容量血液濾過有人認(rèn)為超濾量大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHFHonore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h為極低容量血液濾過(VLVHF)超濾率35-50

ml/kg/h為低容量血液濾過(LVHF)超濾率大于50ml/kg/h為高容量血液濾過(HVHF)目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHFRonco等人單中心隨機(jī)對(duì)照研究The

Lancet

2000,3562314d的生存率分別為41％、57％和58％第2、3組的生存率明顯高于第1組(P<0．05)第2、3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)24Ronco，The

Lancet

2000,356Ronco等人單中心隨機(jī)對(duì)照研究CRRT治療劑量與預(yù)后Ronco等人單中心隨機(jī)對(duì)照研究35ml／(kg·h)劑量優(yōu)于20

m1／(kg·h)45ml／(kg·h)治療劑量可以改善膿毒癥患者的存活率Ronco，The

Lancet

2000,3562627因此Ronco提出CRRT劑量應(yīng)分為

“替代腎臟治療的劑量”：20～35

ml／(kg·h)用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡“治療膿毒癥的劑量”：>42.8

ml／(kg．h)清除膿毒癥和MODS中炎癥介質(zhì)ANT

研究（多中心）N

Engl

J

Med，2008．35928ATN研究是一項(xiàng)包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)（2003-2007）研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化治療組或非強(qiáng)化治療組根據(jù)SOFA評(píng)分將研究受試者分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ絅

Engl

J

Med，2008．35930ANT

研究（多中心）強(qiáng)化治療組：CVVHDF

35ml/kg/h或SLED

6/W;IHD

6/W非強(qiáng)化治療組：CVVHDF

20ml/kg/h或SLED3/W;IHD

3/W終點(diǎn)指標(biāo)：60天全因病死率結(jié)果顯示強(qiáng)化治療較非強(qiáng)化治療組在60d全因

率。腎功能恢復(fù)以及減少其他臟器功能衰竭上無顯著的優(yōu)勢(shì)。53.6%

VS

51.5%，P=0.47RENAL研究，2005-2008前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究（澳大利亞和新西蘭35個(gè)ICU）治療劑量為40ml/kg/h和25ml/kg/h主要終點(diǎn)90天病死率次要終點(diǎn)–

28天病死率、ICU病死率、住院病死率、終止腎臟替代治療、ICU住院日、總住院日、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、90天透析狀態(tài)、新出現(xiàn)

功能衰竭2009年大型多中心（35個(gè)）RENAL研究結(jié)果顯示：高劑量[40

ml／(kg．h)]與低劑量[25

ml／(kg．h)]比較并不能改善患者90

d存活率33N

Engl

J

Med，2009，361Crit

Care

Med

2010

Vol.

38Wert等人的薈萃分析35Crit

Care

Med

2010

Vol.

3836Wert等人的薈萃分析劑量，An

Official

ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF

Statement:對(duì)于目的為了清除小分子物質(zhì)的CRRT，為20

ml/kg/h高治療劑量(>30ml/kg/h)的CRRT不常規(guī)用于嚴(yán)重

和

性休克的Am

J

Respir

Crit

Care

Med

Vol

2010，18137PHVHF

脈沖式高容量血液濾過Ratanarat等提出脈沖式高容量血液濾過(Pulse

highvolume

hemofiltration，PHVHF)他認(rèn)為高容量治療幾小時(shí)后溶質(zhì)濃度已降至較低，再行高容量并無必要后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)劑量CVVH，使脈沖式高容量的效果得到保持，并不會(huì)出現(xiàn)治療后的反跳現(xiàn)象Seml,2006,193839研究具體方案：15例患者納入研究先按照超濾率85ml/kg/h治療6小時(shí),然后再按照超濾率35ml/kg/h治療18小時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變，記錄脈沖治療期間以及6小時(shí)、12小時(shí)之后維持平均動(dòng)脈壓70

mmHg以上所需去甲腎上腺素劑量類似于Honore等人的short-term,high-volume

hemofiltration(STHVH)Critical

Care

，2005，Vol

9Critical

Care

，2005，Vol

9

No

440Critical

Care

，2005，Vol

9

No

441Critical

Care

，2005，Vol

9

No

442國內(nèi)關(guān)于PHVHF的研究22個(gè)

性休克的

（四軍大西京醫(yī)院）隨機(jī)分成兩組，常規(guī)治療組及PHVHF組PHVHF具體方案：6小時(shí)85ml/kg/h后18小時(shí)35

ml/kg/h檢測(cè)

中炎癥因子的濃度Int

J

Artifans

，201043Int

J

Artifans

，201044Int