HPV與宮頸癌篩查課件

HPV檢測與宮頸癌篩查

張峻霄西北婦女兒童醫(yī)院婦二科重點(diǎn)內(nèi)容一.HPV檢測與宮頸癌篩查二.HPV檢測的臨床應(yīng)用三.HPV疫苗他的發(fā)現(xiàn)使人們了解了HPV感染的自然過程，使人類首次了解HPV誘導(dǎo)癌變的病毒機(jī)制并為開發(fā)預(yù)防性抗人乳頭瘤病毒疫苗奠定基礎(chǔ)。宮頸癌是唯一病因明確的腫瘤——持續(xù)高危型HPV感染從HPV感染到宮頸癌，一般需要10－20年早發(fā)現(xiàn)、早治療，可以預(yù)防和根治HPV&宮頸癌08年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者——豪森教授HPV基因結(jié)構(gòu)示意圖LCRE6E7E1E2E4E5L2L1長控制區(qū)早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):E6、E7基因

E6、E7蛋白晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):病毒殼粒的蛋白質(zhì)子宮頸癌：一個(gè)全球性的問題女性惡性腫瘤中第二位生殖道惡性腫瘤第一位新發(fā)病例：全世界46～47萬/年亞洲占一半23.5萬/年

中國13萬/年我國宮頸癌：

3-4萬人死亡/年發(fā)病率上升、年輕化趨勢連續(xù)兩次（間隔9-12個(gè)月）檢測HPV為陽性，視為持續(xù)性感染30歲以上者在第一次檢測陽性時(shí)，可看做是持續(xù)性感染，給予高度重視（dr.singer）HPV的要點(diǎn)HPV感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染。而且大多數(shù)婦女會(huì)在感染HPV9-16個(gè)月后通過自身免疫把病毒清除掉。（男性數(shù)周）持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持高度病變的必要條件。民眾開始意識到宮頸癌的危害2002：李媛媛2003：梅艷芳2009.3.22：耶德·古迪(英國明星）2010.3香港艷星狄娜

子宮頸癌是WHO建議在世界范圍內(nèi)開展篩查的腫瘤宮頸癌是感染性疾病因此可預(yù)防目前唯一可以早期發(fā)現(xiàn)并治愈的癌癥！不進(jìn)行篩查未來十年患病率將上升25%防治的關(guān)鍵在診治早期病變預(yù)后和診斷時(shí)的期別及最初的治療措施直接相關(guān)篩查目的：發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變與早期癌

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）癌前病變：

HSIL–CIN2/CIN3CIN1CIN2CIN3浸潤癌HC2HPVDNA檢測：重要的早期篩查及輔助診斷手段（1）細(xì)胞學(xué)檢查:巴氏,液基細(xì)胞學(xué)（2）肉眼觀察:

（3）陰道鏡檢查:陰道鏡可將宮頸放大16～40倍，可更仔細(xì)地觀察宮頸上皮的改變，并可看到鱗柱上皮交界處。

（4）活檢:應(yīng)先作碘試驗(yàn)，在未染色區(qū)取材，可提高準(zhǔn)確性，以防漏診。

宮頸癌的臨床篩查方法：常用宮頸癌初篩方法的時(shí)效性HPV感染病毒基因整合入細(xì)胞機(jī)體識別免疫反應(yīng)感染細(xì)胞存活增生癌前病變宮頸癌HPV感染與宮頸癌發(fā)生的時(shí)序關(guān)系：

(10-20年)DNA(基因)診斷細(xì)胞學(xué)診斷巴氏涂片法(Papsmear)用于篩查:假陰性率可高達(dá)55%病毒培養(yǎng)、血清免疫學(xué)：操作復(fù)雜，很難判斷HPV的載量及分辨亞型當(dāng)前檢測HPV感染以基因診斷為主細(xì)胞學(xué)共識●細(xì)胞學(xué)曾經(jīng)是成功的，使宮頸癌下降了70%●細(xì)胞學(xué)有許多局限性：敏感性低（平均只有50%）需大量人力物力重復(fù)性差，無標(biāo)準(zhǔn)化●液基細(xì)胞學(xué)：無明顯數(shù)據(jù)證明對檢測CIN2+的病變有更高的敏感性（1991-2007已發(fā)表的60多個(gè)研究結(jié)果的總結(jié)）ArbynM:IARC,Lyon,FranceHPV檢測作為初篩手段

ChrisJ.L.M,Meijer

Dept.ofPathology,VrijeUniversityMedicalCenter●荷蘭的“POBASCAM”研究和瑞典“SWEDSCREEN”研究，總參與篩查人數(shù)超過3萬，追蹤3-5年?！窠Y(jié)論：高危型HPV檢測在首次篩查中找出CIN2+病變比細(xì)胞學(xué)高50-60%。以HPV檢測作為初篩方法，延長篩查間段，比細(xì)胞學(xué)更安全更有效。單獨(dú)HPV檢測與HPV+細(xì)胞學(xué)雙聯(lián)檢測的敏感性無明顯差異。5000名婦女參加宮頸癌篩查其中有50名婦女患CIN2，CIN3如果只用液基細(xì)胞學(xué)進(jìn)行篩查，13名CIN2，CIN3患者可被漏診，因此液基細(xì)胞學(xué)檢測敏感度僅為75％。如果單獨(dú)使用HPV檢測進(jìn)行篩查，只有3名CIN2，CIN3沒有被診斷出來，因此HPV檢測的敏感度為98％。HPV檢測共識●

HPV檢測應(yīng)作為初篩首選方法

HPV檢測比細(xì)胞學(xué)具有更高的敏感性（高30%-50%）

HPV檢測比細(xì)胞學(xué)更客觀，更標(biāo)準(zhǔn)化●

HPV檢測作為初篩方法，對HPV+/PAP-的人群的追蹤管理將成為重點(diǎn)。

目前宮頸病變篩查的臨床路徑細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查病理檢查高危型HPV確診法治療依據(jù)篩查EUROGIN推薦的采用HPV作為初篩的篩查流程Cuzicketal.;2008

EUROGIN6-12月后HPV檢測&細(xì)胞學(xué)25-64歲婦女

HPVDNA檢測正常5年后常規(guī)篩查細(xì)胞學(xué)陰性陽性正常≥輕微病變陰道鏡細(xì)胞學(xué)陰性-HPV陰性細(xì)胞學(xué)

輕微病變HPV陽性

&細(xì)胞學(xué)

<輕微病變HPV陰性

&細(xì)胞學(xué)邊界正常五年后常規(guī)篩查6-12月后HPV檢測&細(xì)胞學(xué)陰道鏡宮頸癌篩查方案---2008EUROGIN2006年ASCCP要點(diǎn)如果HPV檢測方法不可靠，要想得到本指南所期待的臨床結(jié)局，是難以想象的；因?yàn)楸局改鲜歉鶕?jù)可靠的HPV檢測結(jié)果所制訂的。在執(zhí)行過程中，采用不可靠的檢測手段，有可能增加對患者的傷害。要合理使用指南，需要實(shí)驗(yàn)室必須使用經(jīng)過實(shí)驗(yàn)和臨床已經(jīng)驗(yàn)證，其重復(fù)性、臨床敏感性、特異性和陽性與陰性預(yù)測值對宮頸癌和確診的癌前病變而言，都證實(shí)可以接受的檢測方法，并且是FDA正式文件批準(zhǔn)和/或經(jīng)同行評議的發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)所證實(shí)的測定手段。重點(diǎn)內(nèi)容二.HC2檢測的臨床應(yīng)用一.HPV檢測與宮頸癌篩查二.HPVDNA檢測的臨床應(yīng)用HC2:針對宮頸癌病因進(jìn)行檢測，從而達(dá)到宮頸癌早期篩查的目的基因雜交信號擴(kuò)大儀，德國QIAGEN最新最早期宮頸癌篩查技術(shù)二代基因雜交捕獲技術(shù)指引數(shù)據(jù)認(rèn)證美國FDA歐洲CE中國SFDA300多篇專業(yè)期刊的學(xué)術(shù)文章中超過30個(gè)國家，共100萬以上婦女參與的臨床試驗(yàn)研究超過4000萬個(gè)致癌HPV檢測是使用HC2HPV檢測HC2HPV檢測

—臨床HPV檢測領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)美國癌癥協(xié)會(huì)指南美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)指南美國婦科腫瘤學(xué)會(huì)指南美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究所推薦國際宮頸癌防治聯(lián)盟指南EUROGIN會(huì)議推薦中國宮頸癌篩查及早診早治指引1.HC2HPVDNA檢測

——用于宮頸癌早期篩查的意義良好的預(yù)測性：濃縮高危人群:陰性預(yù)測值99.9%可做為宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)性指標(biāo):HPV陽性強(qiáng)烈提示病變存在早期提示病變安全延長篩查間隔漏診最低:敏感度98%有效減少不必要的陰道鏡和病理檢查；HPV檢測臨床應(yīng)用需明確的要點(diǎn)：告訴HPV陽性的婦女，她只是感染了HPV，這不是疾病，CIN才是疾病。針對CIN治療，不針對HPV進(jìn)行治療。治療：“治病就是治毒”2.對細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確的病例的分診減少過度診斷和過度治療縮短診斷程序，提高診斷效率減少漏診，和失診，濃縮高危人群合理使用陰道鏡減少病人經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)發(fā)生率1.6-7.7%（USA）。約15-30%得高度病變來自ASCUS。約有78%ASCUS病人陰道檢查結(jié)果正常。ASCUS的婦女心理壓力并不低于結(jié)果為高度病變的婦女。對ASCUS病人的追蹤檢查費(fèi)用耗資巨大。為什么對ASCUS的婦女要進(jìn)行追蹤、管理？3.作為治療愈后的追蹤手段（建議術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查HPV）提示病變是否完全切除預(yù)測癌變是否可能復(fù)發(fā)術(shù)后HPV載量應(yīng)表現(xiàn)為下降或消失

&疾病先于病毒出現(xiàn)，

病毒又先于病變消失而消失。

病灶清除的最佳預(yù)測巴氏涂片術(shù)后常仍為陽性，但只有5%仍為CIN

陰道鏡檢查術(shù)后通常比較困難去判斷HPV-DNA檢測

HPV在治療后可能轉(zhuǎn)陰，只有持續(xù)陽性才有復(fù)發(fā)的可能CIN干預(yù)原則CIN2/3：常有高危型HPV持續(xù)感染史為癌前病變，進(jìn)展率高，宜積極治療年輕患者可局部切除治療治療前提：足夠手術(shù)視野足夠切除范圍保證術(shù)后標(biāo)本診斷準(zhǔn)確度患者的知情同意5、可做為形態(tài)學(xué)檢測的質(zhì)控手段在細(xì)胞病理學(xué)方面，長島猶太醫(yī)學(xué)中心每月監(jiān)測ASCUS中高危型HPV的陽性比例，以此作為質(zhì)量保證程序的一部分。ASCUS和高危HPV陽性的相互關(guān)系，可用于評估整個(gè)實(shí)驗(yàn)室以及單個(gè)的細(xì)胞學(xué)質(zhì)量和細(xì)胞病理學(xué)家。ASCUS和高危型HPV陽性關(guān)系與真實(shí)情況的差異，可反映可能存在的趨勢并可以加深對細(xì)胞形態(tài)學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識。HPVTODAY2006第9期《美國細(xì)胞病理實(shí)驗(yàn)室HPV輔助檢測》案例1964年出生2007-1-29：細(xì)胞學(xué)正常，HC2HPV+2007-5-11：細(xì)胞學(xué)正常2007-7-25：細(xì)胞學(xué)正常2008-3-3：細(xì)胞學(xué)正常，HC2HPV+2008-4-21：陰道鏡：原位腺癌2008-4-30：激光錐切案例案例宮頸癌的預(yù)防加強(qiáng)健康教育，提高防范宮頸癌的意識早期/定期婦科檢查。有性生活的婦女，均應(yīng)定期做HPV檢測（一生中至少應(yīng)做一次）。尤其是30歲以上的婦女，根據(jù)檢測結(jié)果，決定篩查間隔及時(shí)治療宮頸病變和生殖道病毒感染，提高局部免疫力。什么人應(yīng)該做HC2HPV檢測？準(zhǔn)備懷孕的婦女從未做過宮頸癌篩查：有數(shù)據(jù)城市70%的人沒有做過篩查18歲以前有性行為有三年或以上性生活或21歲以上有性生活您或您的性伙伴有多個(gè)性伴侶口服避孕藥白帶增多、白帶異味生殖道反復(fù)感染性生活出血、不規(guī)則陰道流血有尖銳濕疣、淋病等性病史暴露在HPV高危環(huán)境下的人群：包括醫(yī)務(wù)人員無錢治療的HPV（+）細(xì)胞學(xué)（-）的人要重點(diǎn)追蹤可能發(fā)展的應(yīng)用婦女體檢----體檢科/孕前篩查最有效的遠(yuǎn)離宮頸癌的措施院內(nèi)關(guān)懷----住院患者(各位婦科疾病—產(chǎn)后婦女)研究數(shù)據(jù)----專家共識：宮頸癌的“元兇”是高危型HPV感染高危型HPV感染是宮頸癌的必要條件沒有HPV感染，就沒有宮頸癌預(yù)防HPV感染，就是預(yù)防宮頸癌治病就是治毒普及宮頸癌篩查從提問開始：你做過宮頸癌篩查嗎？你用的液基、HC2、還是聯(lián)合方法篩查呢？HPV疫苗的誕生hrHPV是導(dǎo)致宮頸癌的必要因素，人們對此研發(fā)了預(yù)防性HPV疫苗。已證實(shí)HPV疫苗高度有效，且符合花費(fèi)-效益比、符合宮頸癌與HPV感染間的關(guān)系，還可對極少HPV暴露的青少年進(jìn)行預(yù)防。HPV病毒外殼直徑50~55nm，為20面對稱體，每個(gè)病毒顆粒包括360個(gè)主要衣殼蛋白L1拷貝和72個(gè)次要衣殼蛋白L2拷貝；重組L1基因表達(dá)的蛋白，無論有無L2蛋白，合適條件下都會(huì)自我組裝成病毒樣顆粒（VLP），因而HPVL1VLP構(gòu)成了現(xiàn)有預(yù)防性HPV疫苗。乳頭瘤病毒VLP的結(jié)構(gòu)模型*VLP(~20,000kD)

72CapsomeresL1殼粒(~280kD)5xL1L1蛋白(55–57kD)VLP=Virus-likeparticleHPV病毒樣顆粒（VLPs）的組裝

隨機(jī)對照試驗(yàn)-HPV疫苗1Villaetal.LancetOncol.2005;6:271-278.2Harperetal.Lancet.2004;364:1757-1765.1Villaetal.LancetOncol.2005;6:271-278.2Harperetal.Lancet.2004;364:1757-1765.表1.3種美國FDA批準(zhǔn)的HPV疫苗的基本信息

Cervarix（2vHPV） Gardasil（4vHPV） GARDASIL9（9vHPV）生產(chǎn)商GSKMerckMerck靶向HPV類型HPV16,18HPV6,11,16,18HPV6,11,16,18,31,33,45,52,58疫苗構(gòu)成20mgHPV1620mgHPV18VLPs20mgHPV640mgHPV1140mgHPV1620mgHPV18VLPs30μgHPV640μgHPV1160μgHPV1640μgHPV1820μgHPV3120μgHPV3320μgHPV4520μgHPV5220μgHPV58VLPs接種程序0,1,6月0,2,6月 0,2,6月蛋白表達(dá)系統(tǒng)桿狀病毒釀酒酵母釀酒酵母輔劑500mg氫氧化鋁50mg單磷酯酰脂質(zhì)A明尼蘇達(dá)沙門氏菌R595脂多糖的無毒衍生物225mg硫化羥基磷酸非晶體鋁225mg硫化羥基磷酸非晶體鋁FDA批準(zhǔn)時(shí)間2009/10/16：9~25歲女性 2006/6/28：9~26歲女性2009/10/16：9~26歲男性（尖銳濕疣）2010/10/22：9~26歲男性（肛門癌）2014/12/10：9~26歲女性、9~15歲男性ACIP推薦女性3劑疫苗11或12歲接種，可至26歲女性11或12歲接種，可至26歲男性11或12歲接種，可至21歲MSM或免疫缺陷男性可至26歲女性11或12歲接種，可至26歲男性11或12歲接種，可至21歲MSM或免疫缺陷男性可至26歲為什么主要針對16/18二個(gè)型別?目前的研究結(jié)論HPVVLP疫苗有很好的耐受性疫苗具有高度免疫原性疫苗誘導(dǎo)高的抗體滴度疫苗可以有效降低：－持續(xù)性HPV感染－HPV相關(guān)臨床疾病疫苗對那些從未感染過疫苗包含的HPV型別的婦女，或者先前感染過隨后清除病毒的婦女有作用（需要更多數(shù)據(jù)），但是對那些目前正感染疫苗包含的HPV型別的婦女似乎無效。

值得注意的問題HPV16/18疫苗接種將會(huì)成為使婦女遠(yuǎn)離子宮頸癌危險(xiǎn)的有效方式。篩查會(huì)和疫苗接種同時(shí)存在很長的時(shí)間

------HPV有很多不同的致癌型別，而疫苗接種并沒有覆蓋所有的致癌型別。1.SankaranarayananR

etal.IntJGynaecolObstet2005;89Suppl2:S4–12;2.Mu?oz

Netal.IntJCancer

2004;111:278–85;3.Goldie