第十章-圍手術期處理(五年制)幻燈片

圍手術期處理

中南大學湘雅醫(yī)院外科黃建華教授圍手術期處理

(perioperativemanagement)是指為病人手術做準備和促進術后康復。

時間長短，根據(jù)手術急緩、復雜程度而異。

術后康復因疾病和術式各異。

第一節(jié)術前準備術前準備與疾病的急緩、手術大小密切相關。

手術分類1、急癥手術：肝破裂等；

2、限期手術：惡性腫瘤等；

3、擇期手術：良性腫瘤、疝等。

全身情況足夠了解心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、免疫等功能。

包括病史：體檢、實驗室檢查和特殊檢查(如不了解術前用阿斯匹林開刀大出血)。

一般準備2、生理準備生理狀況調(diào)整，順利渡過手術和術后期。

1）適應性鍛煉

2）輸血補液，交叉輸血，水電解質糾正。

生理準備----3預防感染處理已有感染灶、防止污染切口區(qū)。

預防性應用抗生素指征：

A、涉及感染灶或接近感染區(qū)手術；

B、腸道手術；

C、時間長、創(chuàng)傷大；

D、開放性創(chuàng)傷、污染、創(chuàng)傷重、清創(chuàng)時間長；

E、癌腫手術；

F、涉及大血管手術；

G、植入人工材料；

H、移植手術。

生理準備-----4）熱量、蛋白質維生素。生理準備---

5）、胃腸道準備A、8-12h禁食，4h禁水；

B、腹部大手術、胃腸手術、置胃管；

C、胃腸道手術術前1-2天進流質；

D、結直腸手術，術前2-3天口服腸菌制劑，瀉藥。生理準備----6其他：術前鎮(zhèn)靜(夾層術前握手死人）；

月經(jīng)來潮推遲手術；

手術時間長放尿管。（二）特殊準備1、營養(yǎng)不良：貧血、低蛋白血癥應糾正，使白蛋白>30g/L；

2、腦血管病：腦卒中的高危因素老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙有腦?；颊?，擇期手術推遲2周以上。

特殊準備---3、心血管病：高血壓者降壓藥繼用。Bp<160/100mmHg可不必處理。Goldman指數(shù)用于量化心源性死亡的危險性，得分越高，風險越大。

特殊準備---4、肺功能障礙A、胸片B、PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，肺部并發(fā)癥會增加C、第一秒最大呼出量(FEV1)<2L，可能發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EV1<50%，示重度肺功能不全D、術前戒煙：1-2周，呼吸道感染者，擇期手術推遲。

特殊準備---5、腎疾病急性腎病的危險因素：NPN、Cr升高，心衰、低血壓、阻斷主動脈，毒血癥和腎毒性藥物使用。與外科有關的急性腎衰病因：低血壓、低血容量、膿毒癥應及時糾正(湘陰股靜脈損傷者)。

特殊準備---6、糖尿?。?/p>

影響傷口愈合，感染率增加。

A、飲食可控者無特殊準備。

B、口服降糖藥術前一晚繼用。

C、注射胰島素者，術晨停用。

D、酮癥酸中毒應糾正。

特殊準備---7、凝血障礙PT、APTT、Pt識別嚴重凝血異常僅0.2%，病史比檢查指標更重要。

A、出血史、血栓史。

B、藥物史、阿斯匹林停2周。

C、抗凝藥物史。如有凝血障礙，擇期手術要相應處理。

特殊準備---8、DVT的預防：高危因素：

A、>40歲；

B、肥胖；

C、有血栓史；

D、靜脈曲張；

E、吸煙；

F、大手術；

G、長時間全麻和血液學異常。預防方法：

A、使用低分子肝素；

B、間斷空氣加壓；

C、華法令。第二節(jié)術后處理

一、常規(guī)處理1、術后醫(yī)囑：

手術后監(jiān)測方法和治療措施：

如止痛、抗炎、輸液、吸氧、引流管等處理。

常規(guī)處理---2、監(jiān)測：

生命體征：T、R、BP、尿量、出入水量。

特殊監(jiān)測：CVP、肺動脈楔壓、氧飽和度。

常規(guī)處理---3、靜脈輸液

手術丟失、術后禁食原因需要補液。

用量、成份、速度、取決于手術大小和疾病種類。

常規(guī)處理---4、引流管：

防止阻塞、扭曲。

記錄觀察引流量和性質，是了解內(nèi)在情況的窗口。

二、臥位根據(jù)麻醉、術式，疾病性質而定。

全麻：平臥、頭側到清醒。

腰麻：平臥12h。

顱腦手術：15-30頭高腳低位。

頸胸手術：高半坐位。

脊柱手術：俯臥位或仰臥位。

腹膜炎：半坐或頭高足低位。

休克病人：下肢抬高15-20℃，頭軀干抬高20-30℃。

肥胖：側臥位。

三、各種不適的處理1、疼痛：

呼吸→肺不張

疼痛--→不動→血栓

兒茶酚胺升高→血管痙攣→中風

處理：嗎啡、杜冷丁、芬太尼

鎮(zhèn)痛泵適合下腹部或下肢手術

各種不適的處理---2、呃逆：

原因：神經(jīng)中樞或膈肌受刺激

處理：壓眶上緣、吸CO2、抽胃液、鎮(zhèn)痛；

頑固呃逆，要防止吻合口漏。

四、胃腸道管理右半結腸48h恢復腸蠕動；左半結腸72h恢復腸蠕動；食管、胃、小腸手術后，應插胃管2-3天?？漳c造口可在術后第二天滴營養(yǎng)。造口管拔除需3周。

五、活動原則上早期床上活動，早日下床活動。好處：減少肺并發(fā)癥，促進傷口愈合，防止靜脈血栓，活動循序漸進。

六、縫線拆除時間根據(jù)切口部位、血運、年齡等因素決定。拆線時間：頭面頸部4-5天，下腹、會陰部6-7天；胸、上腹、背、臀部7-9天；四肢手術：10-12天；減張逢合：14天。

切口分類與愈合分級切口分三類：

1、清潔切口(I類切口)；

2、可能污染切口(Ⅱ類切口)；

3、感染切口：(Ⅲ類切口)。切口愈合的記錄：Ⅰ/甲、Ⅱ/丙、Ⅲ/丙等方式。切口愈合分三級：

1、甲級愈合；

2、乙級愈合(有炎癥反應)；

3、丙級愈合(已化膿)。

第三節(jié)

術后并發(fā)癥處理可由原發(fā)病、手術或其他因素引起，此處介紹常見的各種手術通常發(fā)生的并發(fā)癥。一、術后出血原因：止血不完善、滲血、血管擴張、結扎線脫落，凝血機能障礙。處理：腹腔手術24h出現(xiàn)休克應考慮內(nèi)出血，胸腔手術后引流量>100ml/h，提示出血CVP<5cmH2O，尿量<25ml/h，補液后無好轉，都提示有出血→再手術止血。

二、術后發(fā)熱與低溫1、發(fā)熱：72%>37℃，41%>38℃，早期發(fā)熱多與非感染性，術后24h內(nèi)>39℃，→輸液反應，鏈球菌感染，吸入肺炎。

A、非感染發(fā)熱：

原因：手術時間長，廣泛組織損傷，術中輸血，藥物過敏，麻藥損傷。

處理：>38.5℃，物理降溫，對癥處理。

二、術后發(fā)熱與低溫B、感染性發(fā)熱：易感因素：高齡、體弱、營養(yǎng)不良、吸煙、糖尿病使用免疫制劑或已有感染灶手術止血不好，留有死腔，組織創(chuàng)傷。常見原因：傷口感染，肺不張，尿路感染，靜脈炎。

2、低溫麻醉因素→阻斷機體調(diào)節(jié)

原因開胸、開腹大量散熱

輸冷庫血

處理：輸液用加溫裝置，注意保暖。

三、呼吸系并發(fā)癥1、肺膨脹不全：上腹手術25%發(fā)生。

預防：拍背、咳嗽、深呼吸。

霧化吸入，支纖鏡吸引。

呼吸系并發(fā)癥---2、術后肺炎：

原因：肺不張，異物吸入，長期輔助呼吸，氣管插管。

呼吸系并發(fā)癥---3、肺脂肪栓塞：原因、長骨骨折和關節(jié)置換。

脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndrome)

術后12－72h

神經(jīng)功能異常，呼吸不全，，痰中脂滴，凝血改變。處理：呼氣未正壓通氣和利尿。

四、術后感染1、腹腔膿腫和腹膜炎：

彌漫者→剖腹探查

局限性者→穿刺引流+抗菌素

五、切口感染---1、血腫積血和血凝塊：

原因：止血技術不佳，抗凝藥誘發(fā)。

處理：擴創(chuàng)、止血

(頸部血管瘤術后為例)。

切口感染---2、血清腫(Seroma)原因：淋巴液積聚處理：抽吸包扎壓迫，必要時再手術結扎。如：黑色素瘤腹股溝淋巴結清掃術。

切口感染---3、切口裂開。

原因：1)營養(yǎng)差；

2)縫合差；

3)腹內(nèi)壓升高。

防治：1)分層縫合；

2)無張力縫合；

3)處理腹脹；

4)防止劇咳

5)腹帶加壓包扎。

處理：再次減張縫合。(16病室官司病人為例)切口感染---4、切口感染、紅腫熱痛、分泌物。

處理：拆線、換藥、抗生素。

切口感染---2、真菌感染：

長期用廣譜抗菌素，持續(xù)發(fā)熱應考慮本病。

處理：兩性霉素B或氟康唑。六、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥---