2022年醫(yī)學(xué)專題-病史采集及分析資料

病史采集(cǎijí)及病歷分析2014-5-28第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診患者(huànzhě)注意事項(xiàng)為病人(bìngrén)著想，提高服務(wù)態(tài)度（49.5%的醫(yī)療糾紛時(shí)因?yàn)榉?wù)態(tài)度不

好引發(fā)）醫(yī)師說話要有技巧（針對(duì)特殊病種患者：腫瘤、精神異常、聾啞人患者；說

話要留有余地）不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，避免出現(xiàn)診斷及操作失誤（出門

診要求主治醫(yī)師以上）做好消毒隔離，避免治療上的交叉感染帶好你的學(xué)生或進(jìn)修醫(yī)生記錄好診療手冊(cè)或病歷（法律憑證）

第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。問診第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。包括兩個(gè)部分一、現(xiàn)病史：

患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展(fāzhǎn)、演變和診治經(jīng)過二、相關(guān)病史：1、藥物過敏史2、與此疾病相關(guān)病史此第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。一、現(xiàn)病史（萬(wàn)能(wànnéng)公式）第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。

①起病情況與患病的時(shí)間。②主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)(xìngzhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。③病因與誘因：病因—如外傷、中毒等。誘因—如氣候變化、環(huán)境變化、情緒等。④病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。⑤伴隨病狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列其他癥狀。鑒別疾病的主要癥狀的排除⑥診治經(jīng)過。

⑦病程中的一般情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。二、相關(guān)病史(bìnɡshǐ)1、藥物過敏史2、與此疾病相關(guān)病史第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。

例1：COPD第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。COPD患者(huànzhě)的常見癥狀慢性(mànxìng)咳嗽咳痰氣短(qìduǎn)或呼吸困難COPD癥狀喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。無(wú)癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難爬樓梯或登山等活動(dòng)會(huì)加重呼吸困難加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心臟負(fù)荷加重心臟增大，關(guān)節(jié)和腿部水腫伴發(fā)心臟病血液中的氧氣減少，二氧化碳(èryǎnghuàtàn)增多心臟負(fù)荷繼續(xù)(jìxù)加重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)增加不受重視，病情加重病情進(jìn)一步加重及早發(fā)現(xiàn)

及時(shí)治療

樹立信心

積極應(yīng)對(duì)

COPD患者臨床癥狀是逐漸加重的第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。與CODP病史相關(guān)(xiāngguān)的因素長(zhǎng)期大量(dàliàng)吸煙長(zhǎng)期接觸(jiēchù)粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體遺傳傾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季節(jié)

有慢性肺原性心臟病史慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)中老年人第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。例2：

哮喘第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。哮喘反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽(késòu)，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。哮喘相關(guān)病史(bìnɡshǐ)過敏性鼻炎、

過敏藥物及食物，

家族過敏疾病史，

有無(wú)飼養(yǎng)寵物史，家庭裝修、工作環(huán)境等第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診發(fā)熱(fārè)病人—1發(fā)熱：程度、時(shí)間、發(fā)熱時(shí)特征(T>37.5度就診發(fā)熱門診：是否為呼吸道傳染??？)伴隨癥狀：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀確定----是否為呼吸道疾??？

是----進(jìn)行(jìnxíng)必要的相關(guān)檢查

不是----建議到相關(guān)科室（免疫科、內(nèi)分泌科、消化科、普外科等）第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診發(fā)熱(fārè)患者--2輔助檢查1、血常規(guī)2、尿常規(guī)3、胸片4、血培養(yǎng)(péiyǎng)？5、其它第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診咳嗽(késòu)患者---1咳嗽：慢性咳嗽-----按咳嗽指南診治流程進(jìn)行

急性咳嗽------考慮相關(guān)疾病，治療伴隨癥狀

咳痰—感染性疾病或哮喘咯血—炎癥(yánzhèng)、TB、腫瘤

胸痛—炎癥、TB、腫瘤、胸膜炎、肺栓塞等

反酸—排除哮喘，建議消化科治療第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診咳嗽(késòu)患者---2輔助檢查：1、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，并注意嗜酸細(xì)胞2、胸片3、CT4、氣道反應(yīng)性試驗(yàn)(shìyàn)5、必要時(shí)做支氣管鏡檢查

第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診胸悶患者(huànzhě)----1胸悶：年齡、程度、發(fā)作時(shí)間，病程長(zhǎng)短伴隨癥狀

胸痛----炎癥(yánzhèng)、胸膜病變、肺栓塞、心臟病

喘息----哮喘、心衰（慢性心衰）、COPD等

咳嗽、咳痰---炎癥（間質(zhì)性炎癥？大面積肺炎？過敏性？）

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診胸悶患者(huànzhě)----2輔助檢查：1、血常規(guī)：注意血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞(xìbāo)2、胸片或CT3、心電圖：18導(dǎo)聯(lián)4、血?dú)夥治?、D-二聚體或心肌酶第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診咯血(kǎxiě)患者—1咯血的確定：與嘔血區(qū)別咯血量的確定：

大咯血—緊急住院指證

非大咯血—評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性，以決定是否住院診治伴隨癥狀(zhèngzhuàng)

胸痛---肺栓塞、TB、炎癥、腫瘤

發(fā)熱---炎癥、TB、腫瘤第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。接診咯血(kǎxiě)患者----2輔助檢查：1、血常規(guī)：要求同時(shí)查血型(xuèxíng)2、凝血功能、D-二聚體3、胸片4、CT：一般要求均行此項(xiàng)檢查5、支氣管鏡：擇期原則第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。1、支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)問診要點(diǎn)2、肺膿腫問診要點(diǎn)3、肺間質(zhì)纖維化問診要點(diǎn)4、肺炎問診要點(diǎn)第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。

病例分析第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。例：1、主要診斷及依據(jù)：支氣管擴(kuò)張合并感染診斷依據(jù)：1）青年男性，慢性起病，幼時(shí)有百日咳病史。2）主要癥狀為反復(fù)咳嗽、咳多量黃白色粘液痰，痰中帶血，伴發(fā)熱。3）查體：雙肺可聞及濕羅音。4）胸部(xiōnɡbù)CT示：雙肺多發(fā)囊狀支氣管擴(kuò)張。

2、其他診斷：由病史提供第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。診療計(jì)劃第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。診療計(jì)劃

是臨床工作中最重要的內(nèi)容。臨床診療計(jì)劃應(yīng)包括診斷計(jì)劃和治療(zhìliáo)計(jì)劃具體應(yīng)包括1、適宜的臨床檢查、治療、護(hù)理，2、正確的臨床診斷，

3、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療藥物的使用。

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。一、制定(zhìdìng)診斷計(jì)劃

1.對(duì)于診斷不明的患者，應(yīng)有相應(yīng)的診斷計(jì)劃。

2.對(duì)于診斷明確的患者還應(yīng)完善有關(guān)臨床資料，進(jìn)一步證實(shí)診斷。3.應(yīng)包括相應(yīng)的輔助檢查，對(duì)病史的進(jìn)一步詢問，對(duì)病情發(fā)展變化的繼續(xù)記錄，以及采取必要的診斷性治療(zhìliáo)措施等。

4.輔助檢查應(yīng)根據(jù)診斷或初步診斷，有針對(duì)性地確定進(jìn)一步檢查項(xiàng)目及具體完成時(shí)間。

5.診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、完整。

6.各種疾病診斷主次排列應(yīng)符合邏輯。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。例1、哮喘確診(quèzhěn)檢查----選好檢查試驗(yàn)2、支氣管擴(kuò)張確診檢查3、肺間質(zhì)纖維化的確診4、肺癌的確診5、氣胸的確診6、胸腔積液的確診第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。

二、制定治療計(jì)劃-----1包括：一般治療、藥物(yàowù)治療、其他治療等。

1.一般治療應(yīng)包括護(hù)理、飲食、支持治療等內(nèi)容。

2.藥物治療應(yīng)包括對(duì)因治療及對(duì)癥治療等內(nèi)容。

3.其它治療應(yīng)包括手術(shù)治療、理療、放療。

4.針對(duì)主要疾病首先闡明治療原則，再依原則描述具體治療措施。

5.用藥時(shí)應(yīng)有具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。

第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。二、制定治療計(jì)劃-----26.外科住院患者，應(yīng)描述擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前準(zhǔn)備、注意有無(wú)手術(shù)禁忌證，必要時(shí)可建議用何麻醉。

7.上級(jí)(shàngjí)醫(yī)師必須親自審定治療計(jì)劃，并監(jiān)督指導(dǎo)實(shí)施第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。例：COPD治療(zhìliáo)計(jì)劃-1COPD戒煙(jièyān)手術(shù)(shǒushù)治療氣短肺臟康復(fù)飲食建議提供氧療預(yù)防病情加重治療焦慮和抑郁黏液溶解劑COPD雖然很難治愈，但是只要積極應(yīng)對(duì)，及時(shí)控制病情，我們就能減緩癥狀，改善生活質(zhì)量第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。例：COPD治療(zhìliáo)計(jì)劃-2急性期治療：

1）靜脈應(yīng)用抗生素

2）霧化應(yīng)用沙丁胺醇、愛全樂

3）應(yīng)用激素（靜脈、口服、霧化）緩解期治療：

1）愛全樂

2）β-2受體激動(dòng)劑

3）舒利迭50/5004）其它治療及肺康復(fù)(kāngfù)

5）長(zhǎng)期家庭氧療？第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。門診注意事項(xiàng)第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。警惕(jǐngtì)非醫(yī)療過失糾紛—1

治療效果不佳或醫(yī)療意外—首先是治療方案是否為最佳

—各種醫(yī)療告知(ɡàozhī)制度

—用藥安全

—操作安全

—各項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)操作的不良反應(yīng)第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。警惕(jǐngtì)非醫(yī)療過失糾紛—2患者的期望值過高及應(yīng)對(duì)

—初始治療時(shí)應(yīng)交待本病預(yù)后

—對(duì)不能治愈疾病應(yīng)有健康宣教

—可給出相關(guān)網(wǎng)站，讓患者或（及）了解本病

—有一定(yīdìng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)收入院

—初始治療時(shí)可請(qǐng)患者掛專家門診極個(gè)別患者不良企圖患者(請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診、謹(jǐn)慎處方藥物—短療程、少藥物等）第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。警惕非醫(yī)療(yīliáo)過失糾紛—3按規(guī)定要求書寫病例，既對(duì)病人負(fù)責(zé)，也是自我保護(hù)的要求根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，就診動(dòng)機(jī)和病情設(shè)計(jì)治療方案，就近醫(yī)療治療應(yīng)鼓勵(lì)患者說出自己的各種疑惑，醫(yī)生應(yīng)了解患者最關(guān)心的問題，對(duì)治療方法的選擇也有的放矢多科室合作，多位醫(yī)師合作，減少(jiǎnshǎo)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)首診負(fù)責(zé)制傳染病

第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。謝謝(x