兒童肺炎的診斷與治療

兒童肺炎的診斷與治療

1兒童肺炎的診斷與治療概述臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷處理要點(diǎn)預(yù)防2全球每年有超過(guò)兩百萬(wàn)年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有15億5千萬(wàn)例兒童患肺炎兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高3嬰兒及年齡較小的患兒是

肺炎及重度肺炎的高危人群35-40%30-35%15%6-12%USBureauoftheCensus.StatisticalabstractoftheUnitedStates.127thed.Washington,DC:USGovernmentPrintingOffice,2008;159<12月2-5歲5-9歲>9歲嬰兒及年齡較小的患兒，存在患更嚴(yán)重肺炎、更需要住院的傾向，且存在更高的呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)4出生后肺泡直徑約為100μm成人為250~300μm出生后肺泡數(shù)目2500萬(wàn)成人為3～4億,總面積近100平方米兒童呼吸系統(tǒng)生理病理特點(diǎn)5管腔狹小軟骨發(fā)育未完善氣道阻力相對(duì)較大血管豐富粘膜柔嫩兒童呼吸系統(tǒng)生理病理特點(diǎn)6呼吸系統(tǒng)防御功能不完善小兒無(wú)鼻毛過(guò)濾作用粘液腺和杯狀細(xì)胞分泌不足纖毛運(yùn)動(dòng)差咳嗽反射發(fā)育不完善主動(dòng)排痰以清除已吸入的病毒、細(xì)菌能力差7呼吸系統(tǒng)防御功能不完善小兒無(wú)鼻毛過(guò)濾作用粘液腺和杯狀細(xì)胞分泌不足纖毛運(yùn)動(dòng)差咳嗽反射發(fā)育不完善主動(dòng)排痰以清除已吸入的病毒、細(xì)菌能力差8全身和呼吸道局部免疫功能不完善肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力不強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)抗氧化系統(tǒng)能力不足新生兒活化T細(xì)胞表達(dá)較低B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白能力有限T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，γ-干擾素、白介素-4，白介素-10的水平較低新生兒補(bǔ)體經(jīng)典途徑(CH50)活性僅為母體的50%-60%補(bǔ)體旁路途徑(AP50)更低，僅為成人35%9全身和呼吸道局部免疫功能不完善新生兒IgG主要來(lái)自于母體，至3歲時(shí)男孩達(dá)成人水平，女孩延遲至6歲IgG2在2歲內(nèi)上升很慢，使嬰幼兒易受肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染血清IgA是發(fā)育最遲的免疫球蛋白，1-3歲僅為成人22%，至青春后期才達(dá)到成人水平分泌性IgA在新生兒唾液中不能測(cè)出，2-4歲才達(dá)到成人水平10肺炎分類病理病因感染性，非感染性感染地點(diǎn)小葉型（支氣管肺炎），大葉性，間質(zhì)性病程急性（＜1月），遷延性，慢性（＞3月）臨床表現(xiàn)典型，非典型社區(qū)獲得性（CAP），醫(yī)院獲得性（HAP）病情輕癥，重癥11肺炎解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延，肺實(shí)變，支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)，無(wú)實(shí)變間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生，間質(zhì)水腫，網(wǎng)狀12大葉性肺炎的X線表現(xiàn)13小葉性肺炎的X線表現(xiàn)14間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)15社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等16醫(yī)院獲得性肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)，是指患兒入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期而在入院≥48h發(fā)生的感染性肺炎，這包括在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。廣義的HAP包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)。VAP是指氣管內(nèi)插管48h以上發(fā)生的肺炎。17肺炎鏈球菌（SP）流感嗜血桿菌（HI）金黃色葡萄球菌（SA）卡它莫拉菌（MC）CAP病原學(xué)分布

細(xì)菌病毒非典型病原真菌18兒童肺炎的診斷與治療概述臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷處理要點(diǎn)預(yù)防19肺炎一般臨床表現(xiàn)起病或急或緩，發(fā)病前數(shù)日可有上呼吸道感染

常伴有發(fā)熱，熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱，新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱常有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀20肺炎呼吸道癥狀與體征

咳嗽、氣促重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征部分患兒兩肺可聞及固定性細(xì)濕羅音叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征21重癥肺炎的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭：煩躁不安，呼吸困難和紫紺，鼻翼扇動(dòng)，有三凹征，呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯紫紺，甚者面色蒼白或青；兩肺可聞及密集的細(xì)濕羅音；呼吸早期加快，重時(shí)減慢，有呻吟呼吸和呼吸節(jié)律改變，重危時(shí)心率加快或減慢，并可出現(xiàn)昏迷和抽搐

胸部并發(fā)癥：胸腔積液或膿胸時(shí)高熱不退，呼吸困難加重，胸膜炎時(shí)可有胸痛；膿氣胸時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽、煩躁不安和面色發(fā)紺22重癥肺炎的臨床表現(xiàn)心力衰竭：面色蒼白、煩躁不安、呼吸、心率增快、心音低鈍、嚴(yán)重者奔馬律、肝臟增大、眼瞼、雙下肢水腫中毒性腦?。簾┰?、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄、昏睡，甚致昏迷、驚厥、前囟隆起、球結(jié)膜水腫、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸停止中毒性腸麻痹：腹脹，嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失休克、DIC：四肢涼、皮膚花紋，脈速而弱，血壓下降，皮膚、黏膜出血點(diǎn)、瘀斑代謝紊亂：代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒

23重癥：呼吸系統(tǒng)癥狀+全身中毒癥狀重癥肺炎通氣和換氣障礙加重呼吸困難導(dǎo)致呼吸衰竭中毒性心肌炎和缺氧肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心力衰竭嚴(yán)重缺氧和毒血癥引起中毒性腸麻痹、消化道出血缺氧和二氧化碳潴留引起中毒性腦病、腦水腫24重癥肺炎的病理生理25胸部X線檢查意義

對(duì)輕度無(wú)合并癥的肺炎患兒不必常規(guī)拍攝胸片，2月～5歲急性下呼吸道感染患兒拍攝胸片并不能影響轉(zhuǎn)歸當(dāng)存在呼吸困難征象時(shí)，對(duì)發(fā)熱嬰幼兒拍攝胸片的價(jià)值更大肺段實(shí)變的胸片，往往不易與肺段不張相區(qū)分當(dāng)急性毛細(xì)支氣管炎患兒病情惡化、考慮對(duì)其作氣管插管、有心肺基礎(chǔ)疾病者應(yīng)予以拍攝胸片；﹤6月RSV感染者引起大葉性或肺段實(shí)變較年長(zhǎng)兒多見根據(jù)胸部X線征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎

26肺炎胸部并發(fā)癥金葡菌肺炎肺膿腫、肺氣囊肺炎鏈球菌肺炎，左肺下葉壞死性肺炎，左側(cè)膿氣胸重癥支原體肺炎引起的支氣管擴(kuò)張27臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示細(xì)菌病毒支原體沙眼衣原體28細(xì)菌性肺炎特征（1）腋溫≥38.5℃（2）呼吸增快（3）存在吸氣性胸壁凹陷（4）可有兩肺干濕性羅音，幾乎沒(méi)有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應(yīng)考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾?。?）臨床體征和胸X線片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象29肺實(shí)變30葡萄球菌性肺炎其起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性則是其特征可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等31流感嗜血桿菌性肺炎年齡分布以嬰幼兒為主，我國(guó)未將HIb疫苗列入計(jì)劃免疫，故HI性肺炎仍是常見的細(xì)菌性肺炎之一起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影常繼發(fā)于流行性感冒32大腸桿菌性肺炎見于新生兒或小嬰兒多為雙側(cè)支氣管肺炎全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例常有膿胸但肺膿腫少見，這有別于金葡菌性肺炎33病毒性肺炎特征（1）多見于嬰幼兒（2）喘鳴癥狀常見（3）腋溫一般﹤38.5℃（4）明顯胸壁吸氣性凹陷（5）肺部多有過(guò)渡充氣體征（6）RR正常或加快（7）胸片示肺部過(guò)度充氣，25％患兒存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉性肺不張34支原體肺炎特征多見于學(xué)齡期兒童多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部羅音胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大

35兒童CAP患者嚴(yán)重度評(píng)估年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋溫≥38.5℃RR≥70次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟正常進(jìn)食拒食年長(zhǎng)兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋溫≥38.5℃RR≥50次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)鼻扇、紫紺、呼吸呻吟無(wú)脫水征像有脫水征像36

肺炎入院治療指征具備下列1項(xiàng)的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個(gè)月齡以下CAP患兒中華兒科雜志，2007；45（2）：83-90中華兒科雜志，2007；45（3）：223-3037兒童肺炎的診斷與治療概述臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷處理要點(diǎn)預(yù)防38外周血檢查白細(xì)胞：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高病毒性白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞C-反應(yīng)蛋白：細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP升高病原學(xué)檢查常見的呼吸道病毒檢測(cè)支原體、衣原體抗體檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)兒童肺炎的輔助檢查39兒童肺炎的診斷與治療概述臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷處理要點(diǎn)預(yù)防40鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核41兒童肺炎的診斷與治療概述臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷處理要點(diǎn)預(yù)防42一般治療(1)門診/住院治療(2)氧療(3)液體療法(4)胸部物理療法(5)糖皮質(zhì)激素治療43

氧療

海平面、呼吸空氣條件下SaO2≤0.92，PaO2≤60mmHg。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和RR≥70次/min等征象，并應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重貧血有無(wú)變性血紅蛋白血癥以及外周循環(huán)等情況。氧療鼻導(dǎo)管面罩頭罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣給氧44CAP抗生素的選擇輕度CAP可在門診治療，可以口服抗生素治療1～3個(gè)月4月～5歲5歲～18歲沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC主要病原除SP、MC外，非典型病原學(xué)地位突出首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等首選口服阿莫西林，劑量加大至80～90mg/（kg.d），也可選擇阿莫西林/克拉維酸、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可口服四環(huán)素不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過(guò)多考慮病原菌耐藥是不必要的45CAP抗生素的選擇重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥要考慮選擇的抗生素能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，要考慮MP和CP病原要考慮病原菌耐藥病原菌一旦明確，選擇抗生素就是針對(duì)該病原46重度CAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療方案阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟懷疑SA肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬(wàn)古霉素不作首選考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟47抗生素治療療程CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5天病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程一般SP肺炎療程7～10d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14～21d，銅綠假單胞肺炎約需21～28d，MP肺炎、CP肺炎療程平均14～21d，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d48重癥肺炎的治療心力衰竭的治療中毒性腦病的治療中毒性腸麻痹的治療49心力衰竭的治療利尿：速尿每次1mg/kg，靜注或口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利0.5～2mg/kg.d口服多巴胺3～5μg/kg.min

米力農(nóng)（血容量不足時(shí)不能用）50中毒性腦病的治療鎮(zhèn)靜止驚：5%水合氯醛1ml/kg灌腸，或地西泮（安定）0.3mg/kg肌注或靜注降顱壓：