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糖糖尿尿病病患患者者管管理理卡卡(首首頁頁)患者信息卡號: 建檔日期年月日建檔單位:長江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 建檔醫(yī)生:患者基本信息患者姓名出生日期性別婚姻狀況民族籍貫血型身份證號職業(yè)狀況文化程度家庭地址家庭電話工作單位單位電話付費方式定點醫(yī)療機構(gòu)個人史:現(xiàn)病史:糖尿病家族史:過敏史:糖尿病患者一般信息確診時間確診方式確診單位確診時并發(fā)癥情況高血壓視網(wǎng)膜病變糖尿病足糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變高血脂冠心?。ㄐ募」K溃┠X卒中糖化血紅蛋白 %既往空腹血糖 mmol/L 既往餐后2小時血糖 mmol/L 吸煙平均每日 支 飲酒平均每日 兩目前并發(fā)癥或合并癥情況冠心病診斷時間目前治療方式高血壓診斷時間目前治療方式高血脂診斷時間目前治療方式視網(wǎng)膜病變診斷時間目前治療方式周圍神經(jīng)病變診斷時間目前治療方式足部病變診斷時間目前治療方式腦卒中診斷時間目前治療方式冠心?。ㄐ募」K溃┰\斷時間目前治療方式最近一次檢查結(jié)果飲食控制戒煙限酒胰島素用量體力活動每周 次每次 分鐘口服降糖藥名稱及用量 mmol/L

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